检验科工作制度职责.docx

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检验科工作制度职责

检验科工作制度

一、检验科工作人员守则………………………………………………G003

二、检验科工作制度……………………………………………………G004

三、生化室工作制度……………………………………………………G005

四、细菌室工作制度……………………………………………………G006

五、门诊工作制度………………………………………………………G007

六、免疫室工作制度……………………………………………………G008

七、临检室工作制度……………………………………………………G009

八、实验室内务管理制度………………………………………………G011

九、检验科生物安全管理制度…………………………………………G013

十、业务学习制度………………………………………………………G017

十一、仪器管理制度……………………………………………………G018

十二、急诊制度…………………………………………………………G019

十三、实习生管理制度…………………………………………………G020

十四、室件间质评制度…………………………………………………G021

十五、室件间质控制度…………………………………………………G022

十六、失控分析处理制度………………………………………………G024

十七、检验科主任工作职责……………………………………………G026

十八、主管检验技师工作职责…………………………………………G027

十九、检验科技师工作职责……………………………………………G029

二十、检验科工作职责…………………………………………………G029

二十一、输血工作制度…………………………………………………G030

二十二、临床用血审核制度……………………………………………G031

二十三、输血前检验和核对制度………………………………………G033

二十四、输血不良反应处理、调查及报告制度………………………G034

二十五、临床用血管理制度……………………………………………G036

二十六、输血技士职责…………………………………………………G038

二十七、检验科值班制度………………………………………………G042

新疆伽师县人民医院

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001

版次：

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检验科规章制度

生效日期：

2010/02/20

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检验科工作人员守则

1、穿专用的工作衣、帽入室，必要时应戴口罩。

2、尽量减少在室内活动以免引起风动，不容许无关人员进入实验室。

3、室内禁止饮食、吸烟、闲谈等非专业活动。

4、养成在室内手不触口腔、头发及躯体的习惯。

5、操作中不可说话，以免口中飞沫污染标本。

6、每次完成工作和离开实验室前，应用洗手液洗手流水冲洗，接触了污染性菌类必须使用消毒剂泡手。

7、个人物品不允许带入室内。

8、发生操作事故，工作环境被细菌培养污染必须用5-10％来苏或新洁尔灭过氧乙酸覆盖污染物，并报告主管人员采取必要的措施。

9、工作人员被细菌培养物污染，应用5％碘酊或75％酒精等消毒剂清洗，需要时给予药物治疗，并向主管负责人报告，进一步采取必要的措施。

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检验科工作制度

1、检验单由医生逐项填写，要求字迹清晰，目的明确，急诊化验单注明“急”字。

2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求重新采集。

对不能立即检验标本要妥善保管，普通检验一般应当于当天下午下班前发出报告，常规检验单应在30分钟内发出,急诊检验单应在2个小时内发出。

3、要认真和核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名然后发出报告。

检验结果与临床不符合或可疑应主动与临床科室联系，重新检查。

发现检验结果以外的阳性结果应主动报告，院外检验报告应由科主任审签。

4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。

被污染的器皿应高压灭菌方可洗涤。

对可以病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5、保证检验技师，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。

6、建立实验室室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检查质量。

7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

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生化室工作制度

1.接受标本要进行编号、核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、床号和住院号，并逐项核对检验项目，确保无误后签上核对者的姓名方可发出报告。

2.开全自动生化仪前要打开纯水开关和水源，关机后要关闭纯水器开关和水源。

测试标本前要准备好试剂和定标，做好室内质控，质控要符合规则才可发出检验报告单，如发现失控应分析原因予以纠正后才可发出检验报告单。

失控分析应有书面记录。

每月按时上交或传输数据。

月CV值与偏倚值符合要求。

3.急诊检验单要及时检验，及时告之临床，发出报告单。

4..电解质仪器每天工作完毕后进行一次去蛋白液的冲洗。

5.工作中遇到疑难困难和不符的情况，应急时汇报本室负责人和上级领导，并及时与临床医生取得联系，以了解病人的病情与检验报告结果的符合性。

6.实验前后对工作台面进行整理和用消毒液擦洗一次、并对仪器进行清洁保养。

工作结束后要检查各种仪器的电源是否关闭，以及室内其他各种安全检查。

每天二次记录仪器室环境温度和冰箱温度。

7.所有的标本要保存7天，遇到仪器故障不能进行正常工作要及时告之科主任和设备科，并对送检标本进行外送检验，不得拒绝临床和病人

标本，要尽最大努力解决。

8.当天工作结束后必须做统计、保留存根记录二年。

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细菌室工作制度

1.遵守劳动纪律，不迟到不早退。

2.进无菌室应穿工作衣，戴口罩离室时脱去，挂在指定的位置。

3.在无菌室内禁止吸烟，饮食。

4.无菌室内一切用具不得拿出室外。

5.送检标本容器，应用本室特备容器。

6.标本收到后，按照要求立即接种。

7.培养无菌标本，不得加任何防腐剂。

8.工作之前和完毕，室内应打扫卫生，紫外线消毒30分钟。

9.各项培养基浑浊，长菌应弃取重配。

10.各种使用过的容器，应消毒后再进行清洗。

11.每天处理细菌两次，星期天照常进行。

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门诊工作制度

1．接受标本要进行编号、核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、门诊号或床号、住院号，并逐项核对检验项目、确保无误后，化验单核对签字，方可发出报告。

2．采血时做到一人一针、一管、一垫、一带，严格做好消毒隔离。

3.每天必须做尿液分析仪的室内质量控制，如发现失控，应查找原因予以纠正，失控极其分析应书面记录。

4.尿液常规检查必须用显微镜进行尿沉渣检查。

5.白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白测定等超出检验科规定的范围（自定）2.5>WBC>15×109/L，2.5>RBC>6.0×1012/L，60>Hb>180g/L，60>BPC>400×109/L必须进行复核。

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免疫室工作制度

1.工作人员进实验室必须要穿工作衣和隔离衣，并戴手套。

2.每日工作前先做好室内的卫生清洁和准备工作。

3.认真核对病人住院号、床号，仔细排列，编号，登记当标本；对不符合要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。

对不能当天做的标本，按操作说明书的要求保存样本。

4.试剂按规定配置使用，试剂瓶应有标签使用完毕要放回原处。

5.操作时，应严格按照操作使用说明书规定进行。

6.仪器使用时，应严格按照操作规程使用、保养并记录，签名。

7.当日的检验结果要进行登记、检查、核对后才能发出报告，对可疑的标本要及时汇报本室的负责人或上级领导，及时和临床医生取得联系，以了解病人的病情与检验结果的符合性，并重新采集标本，进行复查。

8.使用完毕的器皿要及时清洁消毒，污染物与非污染物应区分开，污染物要消毒，灭菌后再冲洗和倒弃。

9.工作完毕后进行紫外线消毒30分钟。

10.离开实验室前进行洗手，洗手是最重保护措施。

11.本室工作人员应做好保密工作。

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临检室工作制度

1.工作人员上岗前必须衣帽整洁，配戴胸牌，打扫室内卫生，作好各项试验前的准备工作及仪器的清洗和校正等。

2.收集标本严格执行查对制度，认真仔细排列，编号，登记，标本不符和要求，应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管，急诊检验标本，随时做完，随时发报告，其它检验应在当日下班前发出报告。

3.实验室内要保持肃静，集中精力，认真负责，力争搞好操作。

4.要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记后，签名发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床科室联系，重新检查，发现检验目的以外的阳性结果，应主动报告，不清楚的瓶签应及时更换。

5.保证检验质量，定期检查试剂和校正仪器检验质量。

6.执行室内质控措施，定期进行室间质控以保证检验质量。

7.积极开展医疗科研，开展新的检验项目和技术革新。

8.做好原始记录及仪器校正记录，统计上报工作情况。

9.各项检验完毕，清洗好各种仪器器皿并放回原处。

10.各项仪器严格执行操作规程及日，周，月保养制度。

11.仪器废液应除毒后在弃去。

12做血常规时,超出或低于正常范围时,必须进行复核涂片分类后才能发出报告。

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检验科查对制度

1、建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2、每天每组有一名检验师负责对其他的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。

遇疑难问题，大家共同分析处理。

3、采集标本时，应认真查对科别、住院号、床号、姓名、标本、数量及检测项目。

4、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。

5、检验后，应认真查对检验项目、结果、是否缺项等。

（1）当检验单结果异常时，应重新测定，并在报告单注明。

（2）血常规：

WBC>1.5<3.0提示警告、及峰型异常者应进行手工计数和分类。

PLT<8万或>40万者应进行手工复查。

（3）尿常规应100%镜检。

6、发报告单时，应认真查对科别、住院号、姓名及检验项目。

7、血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、RH血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。

试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。

复核者应认真核对一次标签、血型、RH血型及血交叉试验结果后，签上核对者姓名。

8、为了必要时复查，需保留的标本应按照规定予以保留。

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实验室内务管理制度

1、实验室岗位分工与职责管理规定

1、1概述

鉴于实验室工作琐碎烦杂且千头万绪，为了使实验室的工作能够保质保量的顺利完成，特将实验室定为血液室、体液室、生化室、细菌室、免疫室、标本处理室、血库、门诊、HIV实验室岗位，以明确工作范围、增强责任心、便于日常工作的完成。

1、2岗位职责

实验室实行主管院长领导下科主任负责制，各室岗位工作人员在室组长的指导下，严格按照作业指导书要求进行操作，高质量的完成本岗位工作，如遇到问题须逐级提出，经讨论解决。

1、3职责分工

（1）实验室内设质量管理层：

由科主任、各级质量监督员（专业组长）组成。

质量管理层严格按照《质量管理层职责》履行其责。

（2）实验室内设技术管理层：

由科主任和各实验室专业技术骨干、教学科研秘书组成。

技术管理层严格按照《质量管理层职责》履行其责。

（3）依据需求，实验室设立质量监督员、试剂和消耗品管理员、文档管理员、生物安全管理员等。

（4）各室每台仪器设专职操作技术人员，严格按照操作规程进行操作。

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2、实验室安全管理：

（1）生物安全

必须符合艾滋病检测实验室的通用生物安全要求。

（2）严格执行分区制度。

（3）仪器和材料的专用制度

（4）单向流向制度

3、设立废弃物处理制度

4、建立健全质控制度和评价制度

（1）制定质量保证计划，包括内部质量控制和参加室间质量评价的程序。

（2）建立失控处理记录制度

5、实行登记和记录制度：

这些记录和登记用于为可追溯性提供和提供验证、预防措施、纠正措施的证据。

6、建立各种文件，并存档。

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检验科生物安全管理制度

本实验室的安全管理工作严格按照《中华人民共和国卫生行业标准》中的《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》，并参照《中华人民共和国国家标准实验室生物安全通用要求》（GB19489-2004）执行。

制定以下科室的管理条例。

一、实验室实验室生物安全培训制度

（一）实验室工作人员熟记实验室生物安全知识。

1、《病原微生物室生物安全管理条例》（中华人民共和国国务院20XX年11月第424号令）、中华人民共和国国家标准GB15981-1995及世界卫生组织20XX年颁布的《实验室生物安全手册》。

2、根据《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》执行，熟记生物安全分级、实验室设施的设备、个人防护和实验室安全行为的要求。

3、生物安全防护实验室级别标准。

我科属于二级生物安全防护实验室：

实验室结构和设施结构和设施、安全操作规程、安全设施规程、安全设备适用于人或环境具有中等潜在危害的微生物。

4、二级生物安全实验室安全设备和个人防护。

（二）检验科人员的轮流培训：

检验科每半年做一次上述内容的讲座实验室，相关人员进行周期性培训，员工书面确认其已接受适当的培训，阅读并理解安全手册。

二、实验室安全个人防护制度：

1、实验室中应穿着特制的实验室内工作防护服。

离开实验室时，防

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护服必须脱下并留在实验室内。

不得穿着外出，更不能携带回家。

用过的工作服应先在实验室中消毒，然后统一洗涤或丢弃。

2、在实验室工作时应戴手套，工作完全结束后方可除去手套。

不得戴手套离开实验室。

一次性手套不得清洗和在使用。

3、微生物制定专项安全制度

三、实验室生物安全操作制度

（一）非实验室的进入仅限于经授权的人员工作人，其他工作人员不得进入实验室工作区。

（二）进入实验室人员严格遵守个人防护制度。

（三）实验室建立工作人员健康和医疗检测制度，记录实验室工作人员健康和医疗检测，并报告职业性疾病、伤害、不利事件以及所采取的相应行动，同时应尊重个人机密。

（四）建立医用废弃物管理制度

（五）建立检验科消毒隔离制度

四、实验室生物安全操作制度定期检查制度

指定实验室安全防护小组成员每月对以下情况进行检查：

（一）从事有害微生物检测的实验室门上是否有危险标志。

（二）实验室是否保持干净、整洁。

（三）实验室工作人员是否配备必要的个人防护用品。

（四）有吸入危险（气溶胶的产生）的实验是在生物安全柜中进行。

（五）进入实验室工作区的人是否经过授权。

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（六）工作人员在实验室工作时是否穿着实验服或工作服，实验室外是否禁止穿防护服。

（七）与工作无关的物品是否禁止放入实验室。

（八）所有污染的标本、物品和培养基其丢弃或清洗前是否先净化。

（九）实验室人员是否熟知事故方面的急救。

（一十）实验室人员是否有正确的疾病和事故记录。

（十一）是否和实验室工作相关的实验室人员的血清学监测记录。

（十二）所有感染性物品是否都在实验室内净化。

五、微生物实验室的生物安全补充制度

（一）微生物实验室内所保存菌（毒）种是有专人负责管理，并建立严格的报送及使用登记制度。

（二）微生物实验室的门窗是采用防盗防抢防护、双锁双人管理。

（三）微生物实验室进入实验的要求双人，相互监督操作规程的要求执行，并每次认真填写操作记录。

（四）传染病菌（毒）种进出微生物实验室时的包装、携带、运输要按照有关规定进行。

（五）不宜保留的菌（毒）种，要经请示有关部门领导同意后，在有关人员的监督下将其销毁。

六、传染病职业后的处理

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（一）检验科工作人员出现与本实验室从事的高致病性病源微生物相

关的感染临床症状体征时，实验室负责人应当向科主任报告，科主任及时向医院感染办公室报告，同时派专人陪同及时就诊。

（二）实验室发生高致病性病源微生物泄漏时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止高致病性微生物扩散，并同时向医院感染办公室报告。

（三）检验科派专人对事故进行及时处理和报告。

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业务学习制度

1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次，具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。

2、各科室的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。

因特殊情况需要改变学习计划的需预先报医务科。

3、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。

4、业务学习要签到制度。

5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，做为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。

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仪器管理制度

1、非本室人员未经允许不得入内，外来参观必须经院办或科领导同意方能参观。

2、本室工作人员必须熟悉仪器性能方能操作，严格遵守操作规程。

3、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室领导，不能私自乱动乱修。

4、仪器使用前必须检查仪器关闭复原，清洗溶液，清理操作台及登记使用情况。

5、注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，非仪器操作人应尽量少入。

6、注意仪器安全，防火防盗防水，随手关门。

7、保管人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，水。

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急诊制度

1、各科临床医生根据病情实际需要，填写急诊检验单，可用电话通知检验科值班人员，血、尿、脑脊液由护理人员或临床医生送到检验科。

2、检验科值班人员，接到急诊危重病人检验通知后，末梢血采集应立即到病人床边进行，急诊室在10分钟，病房应当在15分钟内到达。

3、各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。

4、急诊检验项目：

常规：

血细胞分析、大便常规，隐血，尿常规，各类穿刺液常规，涂片检查、血培养。

生化：

钾、钠、氯、血尿淀粉酶、尿素氮、糖。

●临床病情确实需要，临床医师可根据情况向检验科值班人员联系：

钙、磷、凝血时间、3P试验、纤维蛋白原。

●仅限于儿科当日门诊病人的项目：

总胆红素，直接胆红素。

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实习生管理制度

1、科室按实习大纲安排实习时间表，如遇特殊情况科室统一安排。

2、实习生必须服从实习单位和科室的直接管理，遵守实习单位的规章制度，参加实习单位的政治、业务学习和有关活动、会议。

3、实习生必须加强医德医风修养，文明行医，礼貌待人，主动热情为病人服务。

4、实习生应在指导老师指导下进行实习和工作，一切实验结果均须指导老师签名后方能发出报告。

不得擅自签名发出报告，指导老师应严格把关逐步培养学生独立工作能力。

5、严格请假制度，学生一般情况下不得请事假，节假日按国家法定给与准假，请假一律写报告，一天内经指导老师同意，科主任批准，报告交钱茂华老师登记，三天内经医教科批准，三天以上经学校批准。

6、实习生必须准时上班，不迟到早退，要有严格的实习作风，不得离岗，为了培养学生的应急处理能力，实习生必须每天晚上和星期天帮班。

7、实习生必须严格保护实验仪器和公物，科室贵重仪器必须在指导老试具体指导下进行操作。

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室间质评制度

1、室间质评的目的是：

对于评价的各实验室相互校正测试结果的准确性，要求保持在临床所能接受的误差范围内，从而使参加活动的实验室之间结果有可比性，因此，室间质量评价是借助外部力量进行回顾性检查，但不能控制实验室每天所发出的报告质量，故绝不能代替室内质量控制，相反，只有首先搞好室内质量控制，保证检验结果达到一定的精密度，才能得到较好的室间质量评价成绩，才谈的上室间结果的可比性。

当室间质量评价某一项目出现明显差异时，又要从室内质量控制中寻找原因，重新制定改进计划。

2、在科主任和质量控制小组负责人的领导下，完成室间质评。

3、收到室间质评物后应妥善保存，确保其品质不变。

工作人员应在规定时间内完成分析。

4、在做室间质评检测前，应对整个分析系统（包括设备、试剂、校准物、质控物）进行必要的维护，以使其保持最佳的工作状态。

5、在检测过程中应与病人标本一起随机检测，独立完成分析报告，不得修改