医用局部解剖学-腹前外侧壁.ppt
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医用局部解剖学,第五章腹部第一节腹前外侧壁,皮肤较薄,皮纹横向,富弹性和延展性,可适应腹部膨隆。
皮肤除腹股沟附近以外,移动性大,有可供吻接的浅血管,可作皮瓣移植用。
浅筋膜1结构较厚,脂肪和疏松结缔组织构成,含浅血管、浅淋巴管和皮神经。
在下腹部明显分为两层:
1)Camper筋膜:
浅层,向下与股部的浅筋膜相连,富含脂肪组织,又称脂肪层。
2)Scarpa筋膜:
深层,富有弹性纤维的膜样层,又称膜性层。
此层在前正中线附着于白线,两侧则向下于腹股沟韧带下方约1.5cm处附着于股部阔筋膜;在耻骨联合及耻骨结节之间向下连接阴囊肉膜,并与浅会阴筋膜(Colles筋膜)相延续。
Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙与会阴浅隙相交通。
尿道球部断裂时,尿液渗到会阴浅隙,亦可蔓延到同侧的腹前外侧壁Scarpa筋膜的深面,但不能越过中线至对侧和进入股部。
2浅动脉上半部有细小的肋间后动脉的分支,脐以下有较大的两条浅动脉。
腹壁浅动脉:
起自股动脉,穿筛筋膜浅出,越过腹股沟韧带的中、内1/3交界处,垂直上行于浅筋膜浅、深两层之间。
腹壁浅动脉多数可分为内、外侧两主支,经股动脉起点下方2.5cm处向上作一垂线,线的内侧为内侧支,外侧为外侧支。
旋髂浅动脉:
腹股沟韧带中点下方约1.5cm起自股动脉的侧壁(可与腹壁浅动脉共干),在浅筋膜的浅、深两层之间,走向髂前上棘,分布于腹前外侧壁下外侧份。
3浅静脉行于浅筋膜浅层内,行程方向与动脉相似,丰富,吻合成网,在脐区更多形成脐周静脉网。
回流:
脐以上静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉;或腹壁上静脉胸廓内静脉头臂静脉;,脐以下静脉腹壁浅静脉大隐静脉;或腹壁下静脉髂外静脉;附脐静脉肝门静脉:
肝门静脉高压时,可形成脐周静脉曲张(海蛇头)。
4浅淋巴管:
脐平面以上的注入腋淋巴结;脐平面以下的注入腹股沟浅淋巴结;通过肝圆韧带内的淋巴管,可使腹壁淋巴管与肝门处的淋巴管相交通。
5皮神经节段性分布:
剑突平面T6;肋弓平面T8;脐平面T10;脐耻中点T12;腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面L1,肌层腹直肌、锥状肌:
正中线两侧;腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌:
纤维方向各异,互相交叉排列。
1腹直肌及腹直肌鞘腹直肌:
包在腹直肌鞘内,上宽下窄的带形多腹肌,有34条腱划,腱划紧密地与腹直肌鞘前层愈着,在剑突至脐之间有3条,脐下1条。
腹直肌与腹直肌鞘后层之间无愈着,易于分离。
腱划处有血管,手术时切开腱划应注意止血。
腹直肌鞘:
由3块扁肌的腱膜构成。
前、后两层,在腹直肌外侧缘外侧相结合后呈半月形,称半月线。
前层:
腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层;后层:
腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜。
在脐下45cm附近呈凸向上的弓形游离下缘,称弓状线(半环线)。
此线以下,三块扁肌的腱膜均移行为腹直肌鞘的前层,腹直肌鞘的后层缺如,腹直肌后面直接与腹横筋膜接触。
半环线,(腹)白线:
两侧腹前外侧壁的三层扁肌腱膜在前正中线上相互交织而成,附着于剑突和耻骨联合之间。
上宽下窄,脐以上宽约1cm,坚韧少血管。
上腹部正中切口:
出血少,可因供血不足而影响切口愈合。
下腹部正中切口:
腹直肌靠近,有肌肉加强,血供较充分,较少发生切口疝或创口哆开。
(腹)白线,2腹外斜肌肌纤维自外上斜向内下方。
第9肋软骨至髂前上棘之间的弧形线上移行为腱膜,在髂前上棘与脐的连线以下则完全为腱膜。
腹外斜肌腱膜参与构成腹直肌鞘前层后,止于(腹)白线,下缘的腱纤维附于髂前上棘与耻骨结节之间,并向内返折增厚形成腹股沟韧带。
腹外斜肌,3腹内斜肌上部纤维:
外下向内上方斜行;下部纤维:
向下内方斜行。
至腹直肌外侧移行为腱膜,分成两层参与构成腹直肌鞘的前、后层,然后止于(腹)白线。
腹内斜肌,4腹横肌肌纤维自后外向前内横行,至腹直肌外侧移行为腱膜,参与构成腹直肌鞘后层。
腹横肌与腹内斜肌之间有第711肋间神经和肋下神经及伴行的血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经过。
男性腹内斜肌与腹横肌的下部肌束共同形成提睾肌。
提睾肌,腹横肌,腹横筋膜位于腹横肌和腹直肌鞘的深面,是腹内筋膜的一部分,向上连接膈下筋膜,向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。
上腹部:
较薄弱,向下逐渐增厚,近腹股沟韧带、腹直肌外侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。
腹横筋膜与腹横肌结合疏松,但与腹直肌鞘后层紧密愈着,手术时常作为一层切开。
腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为精索内筋膜。
腹膜外组织又称腹膜外筋膜或腹膜外脂肪,是腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织,上腹部比较薄弱,向下脂肪组织较多,将腹横筋膜与壁腹膜分隔,形成一潜在性的腹膜外间隙,与后方的腹膜后间隙,盆部的腹膜外间隙(盆筋膜间隙)相延续。
当这些间隙发生炎症时,脓液可互相蔓延,常向下方形成髂窝脓肿。
临床上通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节等腹膜外手术。
壁腹膜腹前外侧壁的最内层,上腹部腹横筋膜和腹膜外组织均较薄弱,膈下腹膜与膈紧密愈着,由于受膈运动的影响,张力较大,上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂,宜将其与腹直肌鞘的后层一起缝合。
四、临床要点1下腹部皮瓣髂腹股沟皮瓣:
营养动脉为旋髂浅动脉;下腹部皮瓣:
营养动脉为腹壁浅动脉。
2常用的腹壁切口,切口选择,遵循的原则:
位置适当;长度适宜;便于延长;减小损伤;切口方向与皮纹一致。
纵切口1)正中切口:
上腹部正中切口:
皮肤、浅筋膜、(腹)白线、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。
下腹部正中切口:
2)旁正中切口:
为在前正中线旁开2cm处与正中线平行的切口。
皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、牵拉腹直肌至外侧、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。
3)经腹直肌切口:
是与旁正中切口相同的位置上或者稍外侧所作的切口。
皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌(内1/3处钝性分离)、腹直肌鞘后层、腹膜外组织、壁腹膜。
斜切口,1)肋缘下斜切口(Kocher切口):
剑突下向外,肋弓下缘下方约2.5cm处与肋弓平行。
皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌(切口内侧)、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌(切口外侧)、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。
2)右下腹部斜切口(McBurney切口):
右髂前上棘至脐连线的外、中1/3交点处作与该线垂直的切口,上1/3在连线的上方,下2/3在连线的下方。
皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌(钝性分离)、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。
3)腹股沟部斜切口:
起自腹股沟韧带中点上方2cm处,与腹股沟韧带平行斜向内下,止于耻骨结节上方。
横切口:
位于肋弓与髂嵴之间的区域内,顺皮纹切开两侧腹前外侧壁的全部肌肉。
胸腹联合切口:
自第7或第8肋间隙,由腋后线沿肋间向前,经肋弓至上腹部。
除切断腹壁肌(背阔肌、前锯肌、腹外斜肌)外,尚需切断肋间肌、膈肌,打开胸膜腔。
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