临床护理实践指南 第六章.docx
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临床护理实践指南第六章
临床护理实践指南
〔2011版〕
第六章气道护理
一、吸氧
二、有效排痰
三、口咽通气道〔管〕放置
四、气管插管
五、人工气道固定
六、气管导管气囊压力监测
七、人工气道湿化
八、气道内吸引
九、气管导管气囊上滞留物清除
十、经口气管插管患者口腔护理
十一、拔除气管插管
十二、气管切开伤口换药
十三、气管切开套管内套管更换及清洗
十四、无创正压通气
十五、有创机械通气
第六章气道护理
肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力,对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。
保持通畅的气道,是呼吸的基本前提,丧失对气道的控制,数分钟内可对机体造成严重后果。
建立人工气道,及时、准确地应用机械通气,能迅速改善患者的缺氧状况,防止重要脏器的组织损害和功能障碍,是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。
气道护理的目的是维持气道的通畅,保证肺通气和换气过程的顺利进行,改善缺氧状况,预防并发症的发生。
一、吸氧
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。
2.评估鼻腔状况:
有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。
3.动态评估氧疗效果。
〔二〕操作要点。
1.严格掌握吸氧指征,选择适合的吸氧方式。
2.正确安装氧气装置,管道或面罩连接紧密。
3.根据病情调节合适的氧流量。
4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。
〔三〕指导要点。
1.向患者解释用氧目的,以取得合作。
2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量,注意用氧安全。
3.根据用氧方式,指导有效呼吸。
〔四〕注意事项。
1.保持呼吸道通畅,注意气道湿化。
2.保持吸氧管路通畅,无打折、分泌物堵塞或扭曲。
3.面罩吸氧时,检查面部、耳廓皮肤受压情况。
4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接,停氧时先取下鼻导管或面罩,再关闭氧流量表。
5.注意用氧安全,尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。
6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。
二、有效排痰
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力。
2.观察痰液的颜色、性质、量、气味,与体位卧位的关系。
3.评估肺部呼吸音情况。
〔二〕操作要点。
1.有效咳嗽。
〔1〕协助患者取正确体位,上身微向前倾。
〔2〕缓慢深呼吸数次后,深吸气至膈肌完全下降,屏气数秒、然后进行2~3声短促有力的咳嗽,缩唇将余气尽量呼出,循环做2~3次,休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。
2.叩击或振颤法。
〔1〕在餐前30min或餐后2h进行。
〔2〕根据患者病变部位采取相应体位。
〔3〕避开乳房、心脏和骨突〔脊椎、胸骨、肩胛骨〕部位。
〔4〕叩击法:
叩击时五指并拢成空杯状,利用腕力从肺底由下向上、由外向内,快速有节奏地叩击胸背部。
〔5〕振颤法:
双手交叉重叠,按在胸壁部,配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。
〔6〕振动排痰仪:
根据患者病情、年龄选择适当的振动的频率和时间,振动时由慢到快,由下向上、由外向内。
3.体位引流。
〔1〕餐前1~2h或餐后2h进行。
〔2〕根据患者病灶部位和患者的耐受程度选择合适的体位。
〔3〕引流顺序:
先上叶,后下叶;假设有二个以上炎性部位,应引流痰液较多的部位。
〔4〕引流过程中密切观察病情变化,出现心律失常、血压异常等并发症时,立即停止引流,及时处理。
〔5〕辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤,及时有效清除痰液。
〔三〕指导要点。
1.告知患者操作的目的、方法及注意事项。
2.告知患者操作过程中配合的方法。
(四)注意事项。
1.注意保护胸、腹部伤口,合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。
2.根据患者体型、营养状况、耐受能力,合理选择叩击方式、时间和频率。
3.操作过程中密切观察患者意识及生命体征变化。
三、口咽通气道〔管〕放置
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。
2.评估患者的口腔、咽部及气道分泌物情况,有无活动的义齿。
〔二〕操作要点。
1.选择合适的体位。
2.吸净口腔及咽部分泌物。
3.选择恰当的放置方法
〔1〕顺插法:
在舌拉钩或压舌板的协助下,将口咽通气道放入口腔。
〔2〕反转法:
口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔,当其前端接近口咽部后壁时,将其旋转180°成正位,并用双手拇指向下推送至合适的位置。
4.测试人工气道是否通畅,防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。
〔三〕指导要点。
告知患者及家属放置口咽通气道的目的、方法,以取得配合。
〔四〕注意事项。
1.根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气道型号。
2.禁用于意识清楚、有牙齿折断或脱落危险和浅麻醉患者(短时间应用的除外)。
3.牙齿松动者,插入及更换口咽通气道前后应观察有无牙齿脱落。
4.口腔内及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病变、咽部异物梗阻患者禁忌使用口咽通气道。
5.定时检查口咽通气道是否保持通畅。
四、气管插管
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、有无活动义齿、呼吸道通畅程度及既往病史。
2.评估负压吸引装置是否处于备用状态,备齐插管用物及急救药物等。
3.观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。
4.评估口鼻腔状况,选择合适型号的导管。
〔二〕操作要点。
1.取下活动义齿,观察牙齿是否松动并做妥善固定,清除口、鼻腔分泌物,经鼻插管还需检查鼻腔有无堵塞、感染、出血,鼻中隔是否偏曲。
2.检查气管导管气囊是否漏气,润滑导管前半部。
3.将患者置于正确体位,充分开放气道。
4.插管成功后,迅速拔除管芯,向气囊内充气。
5.放入牙垫或通气道,固定导管,听诊呼吸音,检查气道是否通畅,清理气道,连接呼吸机或简易呼吸气囊。
6.观察导管外露长度,做标记,并记录。
7.摆好患者体位,必要时约束患者双手。
8.做胸部X线检查,确定插管位置,观察有无口腔、牙齿损伤。
〔三〕指导要点。
告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在并发症,取得其合作。
〔四〕注意事项。
1.选择合适型号的气管导管,管芯内端短于导管口1~1.5cm。
儿童气管插管型号选择标准参见附录7。
2.选择合适的喉镜叶片,确保喉镜光源明亮。
3.防止反复插管。
4.严密观察患者生命体征及血氧饱和度、两侧胸廓起伏等变化。
五、人工气道固定
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、生命体征及合作程度。
2.评估管路位置、深度,气囊压力,固定部位的皮肤情况。
〔二〕操作要点。
1.测量气管导管外露长度,经口插管者应测量距门齿处的长度,经鼻插管者应测量距外鼻孔的长度,记录并做标记。
2.监测气管导管气囊的压力,吸净气管及口腔内分泌物。
3.固定气管导管,将牙垫放置在导管的一侧嘱患者咬住;防止气管导管左右偏移,可在导管的两侧都放置牙垫。
4.采用蝶形交叉固定法,先固定气管导管和牙垫,再交叉固定气管导管,胶布末端固定于面颊部;或选择其它适宜的固定方法,如固定器。
5.气管切开导管固定时,在颈部一侧打死结或手术结,松紧度以能放入一指为宜,用棉垫保护颈部皮肤。
6.操作后,测量气管导管的气囊压力,观察两侧胸部起伏是否对称,听诊双肺呼吸音是否一致。
〔三〕指导要点。
1.告知患者插管的意义及固定的重要性,取得患者的配合。
2.嘱患者不要随意变换体位。
〔四〕注意事项。
1.操作前,测量气囊压力,使其在正常范围。
2.操作前后,检查气管导管深度和外露长度,防止气管导管的移位。
3.躁动者给予适当约束或应用镇静药。
4.更换胶布固定部位,防止皮肤损伤,采取皮肤保护措施;气管切开患者,注意系绳的松紧度,防止颈部皮肤受压或气切套管脱出。
5.调整呼吸机管路的长度和位置,保持头颈部与气管导管活动的一致性。
六、气管导管气囊压力监测
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识及合作程度。
2.评估气管导管或气切套管的型号、插管深度及气囊充盈情况。
3.观察患者的生命体征、血氧饱和度及呼吸机参数。
〔二〕操作要点。
1.将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处,调整气囊压力在适当范围内。
2.应用最小闭合容量技术,将听诊器放于气管处,向气囊内少量缓慢充气,直到吸气时听不到漏气声为止。
〔三〕指导要点。
1.向清醒患者说明气囊压力测定的目的及意义。
2.在监测过程中嘱患者平静呼吸,勿咳嗽。
〔四〕注意事项。
1.定时监测气囊压力,禁忌在患者咳嗽时测量。
2.防止过多、过快地抽出和充入气囊气体。
3.患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时,应重新检查气囊压力。
4.呼吸机持续低压报警,在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时,可能为气囊破裂,立即通知值班医师进行处理。
5.放气前,先吸净气道内及气囊上滞留物。
七、人工气道湿化
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者意识、生命体征、血氧饱和度、双肺呼吸音及合作程度。
2.评估患者痰液的黏稠度、颜色、性质、量及气道通畅情况。
〔二〕操作要点。
1.使用恒温湿化器,及时添加灭菌注射用水,调节适宜温度;湿化罐水位适宜,定期更换。
2.使用温湿交换器〔人工鼻〕时,应与气管导管连接紧密。
3.使用雾化加湿时,保持管路装置密闭。
4.湿化后配合胸部物理治疗,及时清理呼吸道分泌物。
〔三〕指导要点。
1.向患者解释人工气道湿化的目的、意义,以取得配合。
2.指导患者有效咳嗽。
〔四〕注意事项。
1.保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内。
2.及时倾倒管道内积水。
3.定期更换人工鼻,假设被痰液污染随时更换;气道分泌物多且黏稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻。
4.不建议常规使用气道内滴注湿化液。
5.恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。
八、气道内吸引
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。
2.评估痰液的性质、量及颜色。
3.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。
〔二〕操作要点。
1.吸痰前后,听患者双肺呼吸音,给予纯氧吸入,观察血氧饱和度变化。
2.调节负压吸引压力0.02~0.04MPa。
3.经口鼻腔吸痰:
吸痰管经口或鼻进入气道,边旋转边向上提拉。
4.人工气道内吸痰:
正确开放气道,迅速将吸痰管插入至适宜深度,边旋转边向上提拉,每次吸痰时间不超过15s。
5.吸痰管到达适宜深度前防止负压,逐渐退出的过程中提供负压。
6.观察患者生命体征和血氧饱和度变化,听诊呼吸音,记录痰液的性状、量及颜色。
〔三〕指导要点。
1.告知患者气道内吸引的目的,取得配合。
2.吸痰过程中,鼓励并指导患者深呼吸,进行有效咳嗽和咳痰。
〔四〕注意事项。
1.观察患者生命体征及呼吸机参数变化。
2.遵循无菌原则,每次吸痰时均须更换吸痰管,应先吸气管内,再吸口鼻处。
3.吸痰前整理呼吸机管路,倾倒冷凝水。
4.掌握适宜的吸痰时间。
5.注意吸痰管插入是否顺利,遇有阻力时,应分析原因,不得粗暴操作。
6.选择型号适宜的吸痰管,吸痰管外径应≤气管插管内径的1/2。
九、气管导管气囊上滞留物清除
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。
2.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境、用物准备情况;了解患者所用气管导管的型号、插管深度及气囊充盈情况。
3.评估患者痰液的性状、量及颜色。
〔二〕操作要点。
1.协助患者取合适体位。
2.吸尽口、鼻腔及气管内分泌物。
3.在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气。
4.使用较大的潮气量,在塌陷的气囊周围形成正压,将滞留的分泌物“冲”到口咽部,于呼气末将气囊充气。
5.立即清除口鼻腔内分泌物。
6.连接呼吸机,吸纯氧2min。
7.使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时,应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除,或使用Evac泵。
〔三〕指导要点。
1.告知患者操作的目的、步骤和配合方法。
2.操作过程中,鼓励并指导患者深呼吸。
〔四〕注意事项。
1.挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确。
2.反复操作时,可让患者休息2~5min,酌情予以吸氧。
十、经口气管插管患者口腔护理
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、生命体征、意识和合作程度。
2.评估操作环境和用物准备情况。
3.观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。
〔二〕操作要点。
1.根据患者的病情,协助患者摆好体位。
2.保证气囊压力在适宜范围,吸净气管及口腔内的分泌物。
3.记录气管导管与门齿咬合处的刻度,测量气管导管外露部分距门齿的长度。
4.2人配合,1人固定导管,另1人进行口腔护理〔口腔护理具体要点见第一章〕。
5.操作过程观察患者病情变化,必要时停止操作。
6.将牙垫置于导管的一侧并固定,定期更换牙垫位置。
7.操作完毕后,再次测量气管导管外露长度和气囊压力,观察两侧胸部起伏是否对称,听诊双肺呼吸音是否一致。
〔三〕指导要点。
1.告知患者及家属口腔护理的目的、方法及可能造成的不适,以取得配合。
2.指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。
〔四〕注意事项。
1.操作前测量气囊压力。
2.操作前后认真清点棉球数量,禁止漱口,可采取口鼻腔冲洗。
3.检查气管导管深度和外露长度,防止移位和脱出。
4.躁动者适当约束或应用镇静药。
十一、拔除气管插管
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、血氧饱和度和合作程度。
2.评估拔管指征:
撤离呼吸机成功,患者咳嗽和吞咽反射恢复,可自行有效排痰,上呼吸道通畅,无喉头水肿、喉痉挛等气道狭窄表现。
3.评估呼吸功能、操作环境、用物准备情况。
〔二〕操作要点。
1.拔管前给予充分吸氧,观察生命体征和血氧饱和度。
2.吸净气道、口鼻内及气囊上的分泌物。
3.2人配合,1人解除固定,1人将吸痰管置入气管插管腔内,另1人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出,然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液。
4.拔管后立即给予吸氧,观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。
5.协助患者排痰,必要时继续吸引口鼻内分泌物。
〔三〕指导要点。
1.告知患者拔除气管导管的目的、方法,以取得配合。
2.指导患者进行有效咳嗽和咳痰。
〔四〕注意事项。
1.拔管前吸净口鼻内分泌物。
2.拔管后假设发生喉痉挛或呼吸不畅,可用简易呼吸器加压给氧,必要时再行气管插管。
十二、气管切开伤口换药
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识及合作程度。
2.评估操作环境,用物准备情况。
3.评估气管切开伤口情况,套管有无脱出迹象,敷料污染情况,颈部皮肤情况。
〔二〕操作要点。
1.协助患者取合适体位,暴露颈部。
2.换药前充分吸痰,观察气道是否通畅,防止换药时痰液外溢污染。
3.操作前后检查气管切开套管位置,气囊压力及固定带松紧度,防止操作过程中因牵拉使导管脱出。
4.擦拭伤口顺序正确;无菌纱布敷料完全覆盖气管切开伤口。
〔三〕指导要点。
1.告知患者气管切开伤口换药的目的及配合要点,取得配合。
2.指导患者及家属气管切开伤口的护理方法和注意事项,预防并发症。
〔四〕注意事项。
1.根据患者气管切开伤口情况选择敷料。
2.每天换药至少一次,保持伤口敷料及固定带清洁、干燥。
3.操作中防止牵拉。
十三、气管切开套管内套管更换及清洗
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、呼吸型态、痰液、血氧饱和度和合作程度。
2.评估患者的气管切开伤口,气管套管的种类、型号和气囊压力。
3.评估气管切开套管内套管有无破损及异物。
〔二〕操作要点。
1.协助患者取合适体位。
2.取出气管切开内套管,防止牵拉。
3.冲洗消毒内套管。
4.戴无菌手套,将干净内套管放回气管切开套管内。
〔三〕指导要点。
告知患者操作目的及配合要点。
〔四〕注意事项。
操作中保持呼吸道通畅,取出和放回套管时动作轻柔。
十四、无创正压通气
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、排痰情况及血氧饱和度。
2.评估操作环境、设备仪器准备及运行情况。
3.评估呼吸机参数、人机同步性及患者合作程度等。
〔二〕操作要点。
1.正确连接呼吸机管路,湿化器中加无菌蒸馏水,接电源、氧源。
2.患者取坐位或半卧位。
3.选择合适的鼻罩或面罩,使患者佩戴舒适,漏气量最小。
4.根据病情选择最正确通气模式及适宜参数。
5.指导患者呼吸频率与呼吸机同步,从较低压力开始,逐渐增加到患者能够耐受的适宜压力,保证有效潮气量。
6.观察有无并发症:
恐惧或精神紧张、口咽部干燥、腹胀气、鼻面部压迫性损伤、气胸等。
〔三〕指导要点。
1.告知患者及家属无创通气的目的、方法,可能出现的不适及如何防止,取得患者和家属的配合。
2.教会患者正确使用头带,固定松紧适宜。
3.指导患者有规律地放松呼吸,不要张口呼吸。
4.指导患者有效排痰。
〔四〕注意事项。
1.每次使用前检查呼吸机管路连接情况,防止破损漏气,保持呼气口通畅,使用过程中检查呼吸机管道及接头是否漏气。
2.固定松紧适宜,防止张力过高引起不适。
3.保护受压部位皮肤,必要时使用减压贴。
4.在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背,鼓励患者有效咳嗽、咳痰,适当间隙饮水。
5.注意气道湿化。
6.注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁,鼻罩或面罩专人专用。
7.防止在饱餐后使用呼吸机,一般在餐后1h左右为宜。
8.假设使用后出现不适,如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时,应停止使用呼吸机,并通知医生。
十五、有创机械通气
〔一〕评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识状态、合作程度。
2.评估人工气道类型、气道通畅程度、肺部情况、痰液性质及量。
3.评估呼吸机参数设定,报警设定;观察自主呼吸与呼吸机是否同步,呼吸机运转情况。
4.观察患者的氧合状况,包括血氧饱和度水平,血气分析的指标变化等。
〔二〕操作要点。
1.连接好呼吸机,接模拟肺试机,试机正常方可与患者连接。
2.调节呼吸机参数,设置报警限。
3.加湿装置工作正常,温度适宜。
4.监测患者生命体征、血氧饱和度及呼吸机实际监测值的变化。
5.听诊双肺呼吸音,检查通气效果。
〔三〕指导要点。
1.告知患者及家属机械通气的目的、方法、可能出现的不适,取得患者和家属的配合。
2.指导患者正确使用肢体语言进行交流。
3.指导患者进行呼吸功能锻炼及有效排痰。
〔四〕注意事项。
1.执行标准预防,预防医院感染。
2.无禁忌症患者保持床头抬高30°~45°。
3.间断进行脱机训练,防止患者产生呼吸机依赖。
4.及时处理报警,如呼吸机发生故障或报警未能排除,应断开呼吸机给予简易呼吸器手动通气,待故障解除试机正常后再连接呼吸机。