项痹病诊疗方案.docx

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项痹病诊疗方案

项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案

一、中西医病名

（一）中医病名及定义

项痹病（TCD编码：

BNV261），是由于正虚劳损，筋脉失养，或风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，以颈项部疼痛麻木，痛及头、肩、背、上肢，并可伴有眩晕等为主要症状的病症。

（二）西医病名及定义

神经根型颈椎病（ICD-10编码:

M47.221+G55.2*），是由于颈椎间盘变性、颈钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主要临床表现的疾病。

二、诊断

（一）疾病诊断

参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。

3.影像学所见与临床表现基本相符合。

（二）疾病分期

1.急性期：

临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2.缓解期：

临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

3.康复期：

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断

1.风寒湿阻证：

颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.血瘀气滞证：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3.痰湿阻络证：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4.肝肾不足证：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

5.气血亏虚证：

头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

三、治疗方案

（一）推拿治疗

1.放松及整复治疗手法：

（1）特色颈椎旋转手法：

此法为我科李义凯教授治疗神经根型颈椎病的经验手法，其技术操作规范为：

1）以右侧为例，患者端坐位，颈部自然放松，医者立于患者身后采用按法、揉法、滚法等手法放松患者颈肩部软组织３～５ｍｉｎ。

2）患者头部主动水平旋转至极限角度，最大屈曲至病变节段，达到有固定感，医者以右肘部托下颌，左手托住枕部，轻轻向上牵引颈部３～５ｓ。

3）嘱其放松肌肉，右肘部用短促力快速向上提拉，可听到一声或多声的弹响声。

同样手法向左侧提拉１次。

4）最后，应用提、拿、劈、散、归、合等手法再放松颈肩部肌群２.０～３.０ｍｉｎ。

每周治疗2次，４周为１个疗程。

（2）其他整复类手法，包括定位旋转扳法、旋转法可根据患者具体情况及耐受性配合我科的特色颈椎旋转手法使用。

或者在完成放松患者颈肩部软组织后单独使用。

1）定位旋转扳法：

以向右旋转为例。

患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。

嘱其颈项部放松，低头屈颈15～30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

2）旋转法：

上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30～45度。

在此位置向上牵引30秒。

嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度（约80度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。

注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。

2.整理手法，在完成所有治疗整复手法后，施以通调督脉法：

患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴，每穴0.5～1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

（二）针灸治疗

1.体针

治法：

疏经活络。

以颈项局部取穴为主。

行平补平泻或泻法。

主穴：

颈椎夹脊天柱大椎后溪阿是穴

配穴：

风寒湿阻者加风门、风府祛风通络；血瘀气滞者加膈腧、合谷、太冲行气活血、化瘀通络；肝肾不足加肝俞、肾俞、足三里补益肝肾、生血养筋；根据压痛点所在取肩井、天宗疏通经气、活络止痛；上肢及手指麻木痛甚者加曲池、合谷、外关疏通经络、调理气血；头晕、头痛、目眩者加百会、风池、太阳祛风醒脑、明目止痛；恶心、呕吐加天突、内关调理肠胃。

操作：

大椎穴直刺1～1.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向肩背、上肢传导；其他穴位按常规针刺。

2.电针：

以连续或疏密波刺激20～30分钟。

3.温针灸：

适用于风寒湿阻型者。

4.灸法：

直接灸、艾条灸、热敏灸等。

（三）康复治疗

1.急性期卧床休息

2.物理治疗：

红外线照射、低频脉冲治疗、中频脉冲治疗、磁热疗法及微波治疗。

3.牵引疗法：

患者坐于牵引椅上，套上牵引带，并分别固定患者枕部各下颌部，头部前倾15—25度，首次牵引重量通常是患者体重的7%，适应后逐渐增加。

常用的牵引力量为6—15kg。

每次牵引20分钟，每日1—2次。

如患者感觉在牵引时疼痛加重，或牵引后出现症状反应加重的情况，应及时停止。

（四）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.风寒湿阻证

治法：

祛风散寒，祛湿通络。

推荐方药：

羌活胜湿汤加减。

羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

2.血瘀气滞证

治法：

行气活血，通络止痛。

推荐方药：

桃红四物汤加减。

熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

3.痰湿阻络证

治法：

祛湿化痰，通络止痛。

推荐方药：

半夏白术天麻汤加减。

天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。

4.肝肾亏虚证

治法：

补益肝肾，通络止痛。

推荐方药：

左归丸加减。

熟地黄、怀山药、山茱萸、川牛膝、菟丝子、枸杞、鹿胶、龟胶等。

5.气血亏虚证

治法：

益气温经，和血通痹。

推荐方药：

黄芪桂枝五物汤或蠲痹汤加减。

黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

（五）其他疗法

根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

1.中药注射治疗：

常用的有血栓通注射液、天麻素注射液等。

2.西药对症治疗：

1）解热镇痛剂：

疼痛严重者可口服美诺昔康、阿斯匹林、布洛芬等。

2）解痉类药物：

如安坦片、乙哌立松、巴氯芬等药，可解除肌肉痉挛，适用于肌张力增高，并有严重阵挛者。

3）营养神经系统的药物：

维生素B1、维生素B12、甲钴胺等有助于神经变性的恢复。

4）减轻神经水肿：

对于颈椎病引起的急性疼痛症状，采取脱水疗法即20%甘露醇250ml和/或激素（地塞米松10～15mg/日）静脉滴注，持续3～5天。

3.其他外治法

中药熏蒸、拔罐等。

四、颈椎病中医治疗难点分析及解决措施

临床上治疗神经根型颈椎病的推拿手法多种多样，不用的手法取得的疗效亦不一样，但是，如果不正规、不熟练运用手法往往会引起病人病情的加重，甚至出现不必要的医疗事故。

针对这一情况，我科认为目前神经根型颈椎病中医治疗难点是其手法治疗的多样性和手法的熟练程度，提出如下的解决措施：

（1）查阅近几年相关文献，总结分析出对治疗神经根型颈椎病的有效而且安全性高的推拿手法，并结合临床加以改进应用，不断学习总结，最终建立适用我科的推拿手法系统。

（2）每个新入职的医师必须经过严格培训，熟练掌握我科的推拿手法后才能为患者做手法治疗。

五、疗效评价

（一）评价标准

临床控制：

治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分,疗效指数>90%。

显效:

治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作,疗效指数>70%，≤90%。

有效:

治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30％，≤70%。

无效：

治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

*疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％

（二）评价方法

颈椎病疗效评分表总分46分

临床表现

临床症状、体征分级

治疗前

治疗后

颈部疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

肩背疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢疼痛

0分：

无疼痛2分：

轻度疼痛

4分：

中度疼痛6分：

重度疼痛

上肢麻木

0分：

无麻木2分：

偶有麻木，很快缓解

4分：

麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解

6分：

感觉麻木，持续不减，不缓解

颈肩压痛

0分：

无压痛2分：

压痛轻，用力按压才感疼痛

4分：

压痛明显，稍有按压即感痛甚

颈部活动

0分：

正常

2分：

偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

4分：

颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者

椎间孔挤压试验

0分：

正常

2分：

神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者

4分：

有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者

感觉障碍

0分：

无肢体感觉异常者

2分：

有肢体感觉异常者

上肢肌力

0分：

肌力5级2分：

肌力3～4级

4分：

肌力0～2级

肌腱反射

0分：

正常2分：

腱反射减弱

4分：

腱反射消失

总分

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