中医内科学-13血证.ppt

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血证,目的要求,1了解概念及临床特征2熟悉外感、内伤等多种原因。

3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。

4掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。

5掌握各种常见证型的辨证论治。

6了解预防调护。

【概述】一、概念,血证：

凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

证候特征：

血证具有明确的证候特征出血。

包括不同病症：

鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

二、文献摘要,内经血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。

诸病源候论-血病诸候称为血病医学正传-血证以“血证”名之,1、名称,2、病因病机内经生理、病理济生方-失血论治多种原因热出血素问玄机原病式.热类主由热盛所致诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证病因病机景岳全书.血证-“火盛”、“气虚”,3、治疗金贵要略最早记载泻心汤吐血柏叶汤治黄土汤便血备急千金药方犀角地黄汤,先醒斋医学广笔记治吐血三要法,1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火,血证论,止血四法,止血消瘀宁血补血,病因病机,1、感受外邪,风热燥邪损伤上部脉络,湿热、热损伤下部脉络,2、情志过极肝郁化火,横逆犯胃上逆犯肺,3、饮食不节,热积胃肠湿热损脾伤气,蕴结肠道下注肾膀胱,灼伤脉络，迫血妄行,4、劳欲体虚5、久病之后,心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内,气虚不摄，血溢脉外出血,灼伤脉络，迫血妄行,瘀血阻络，血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,

（一）主要病机外感湿热燥火,实火湿热内蕴实症火热肝郁化火虚火：

阴虚火旺气虚气虚阳气两虚,火热熏蒸，迫血妄行气虚不摄，血溢脉外瘀血阻络，血不循经（日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,

（二）影响预后的因素,景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。

”,二、诊查要点,

（一）、诊断依据1鼻衄:

（1）血自鼻道外溢。

（2）非因外伤、倒经所致。

2齿衄：

（1）自齿龈或齿缝外溢。

（2）且排除外伤所致者。

咳血：

（1）病位：

血由肺、气道而来。

（2）出处：

经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状：

血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。

（4）病史：

多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。

（5）理化检查：

胸片、CT、气管镜,吐血：

（1）病位：

胃（食道、十二指肠、胆道）；

（2）出处：

随呕吐而出；（3）性状：

颜色咖啡色（紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：

胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：

胃镜确定OB（+）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。

便血：

（1）病位：

胃肠；

（2）出处：

肛门；（3）颜色：

鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：

胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：

OB（+）。

尿血：

（1）病位：

泌尿系；

（2）出处：

尿道口；（3）颜色：

轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：

有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：

尿Rt-红细胞等。

紫斑：

（1）病位：

血液、胶原系统；

（2）出处：

肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：

青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：

鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：

血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。

二、病证鉴别

（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄,外伤鼻衄：

碰伤、挖鼻血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血,经行鼻衄：

倒经、逆经，月经周期，经前或经期,

（二）齿衄齿衄出自齿龈、齿缝舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点,（三）咳血1、辩明咳血吐血,2、咳血与口腔出血,（四）吐血咳血鼻腔咽喉,（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛与否,疼痛血淋不痛尿血,石淋,尿血伴有,尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止,（七）紫斑与出疹鉴别,（八）紫斑与温病发斑鉴别,紫斑与丹毒的鉴别,丹毒：

皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛紫斑：

内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内局部皮肤无灼热疼痛,（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）,三、相关检查,鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑,血Rt：

红细胞白细胞血小板血红蛋白,血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT,胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影,OB、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜,尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿,辨证论治一、辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实,原因口中出部位尿道口肛门,吐血咳血,尿血血淋,便血痔疮,鼻衄在肺、胃、肝,吐血在胃、肝,齿衄在胃、肾,尿血在膀胱、肾、脾,实初病火热迫血虚久病阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰,二、治疗原则,原则有三：

治火、治气、治血1治火实火当清热泻火虚火当滋阴降火2治气实证当清气降气虚证当补气益气3治血根据病因病机凉血止血收敛止血活血止血,三、分型论治,鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑,

（一）鼻衄辨证论治简表,

（二）齿衄辨证论治简表,（三）咳血辨证论治简表GHI,（四）吐血辨证论治简表JKL,（五）便血辨证论治简表MNO,（六）尿血辨证论治简表PQRS,（七）紫斑辨证论治简表TUV,预防调护,1、节饮食、慎起居、适劳逸。

2、调情志。

3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。

4、必要时手术。

结语,1、血证特点：

血液不循常道，溢于体外。

2、病证：

鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。

3、基本病机：

火热薰灼，气虚不摄。

火热实火、虚火气虚气虚、气损及阳,4、基本治则：

治气治火治血,实证清气将气虚症补气益气,实火清热泻火虚火滋阴降火,凉血止血收敛止血活血止血,5、调摄护理、严密观察病情。

临证备要1、中医学特色理论：

缪希雍“治吐血三法”行血、补肝、降气唐容川“治血四法”止血、削瘀、宁血、补虚。

2、辩病与辨证有机结合：

血证见于西医百余中疾病，既要准确诊断，不贻误时机，又要辨证论治，提高疗效。

3、临床观察：

祛瘀凉血治鼻出血（白茅根、仙鹤草、牛膝）。

4、药理研究：

大黄多重止血机制，用于上消化道出血。

5、尿血的治疗：

止血利尿药：

白茅根、小蓟、石苇、琥珀。

谢谢大家,