整理术后预防静脉血栓ppt.docx
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课题第19章病情观察和危重患者的护理授课时数3
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【课题】第19章病情观察和危重患者的护理【授课时数】3学时
第1节病情观察与护理
第2节危重患者的抢救技术
（一）
【授课类型】理论+实验【教学方法】多媒体（PPT、视频）
【教学目标】1.阐述危重病人病情观察的内容，会观察瞳孔大小和对光反应
2.正确实施鼻导管及鼻塞吸氧法阐述给氧的注意事项
3.工作认真负责，动作敏捷、熟练、有条不紊、具有爱伤观念
【教学重点】1.正确实施吸氧法的装表和卸表
【教学难点】1.危重病人病情观察与护理
2.正确实施吸氧法的装表和卸表
【教学过程】
.组织教学（2分钟）师生问好、班长报告出勤
.复习提问（5分钟）1.比较干热和湿热的作用
2.在热疗的过程中如何防止烫伤？
.讲授新课（105分钟）
第19章病情观察和危重患者的护理
第1节病情观察与护理
一、危重患者的观察
（一）一般情况
1.面容与表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。
2.体位如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石症、肠绞痛、腹痛发作时，常双蜷曲、辗转反侧。
3.姿势与步态如高血压患者突然出现跋行，则提示有可能发生脑血管意外、偏瘫等。
4.发育与体型发育正常与否通常与年龄、身高、体重、智力及第二性征之间有关系。
5.饮食与营养应注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊喜好或偏食等情况。
6.睡眠注意观察患者睡眠的深度、时间、有无失眠、多梦和睡眠中易醒等情况。
7.皮肤与黏膜主要应观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、黄疸和发绀等情况。
8.呕吐物呕吐是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，是胃内容物不自主地经口喷涌而出的一种现象。
呕吐前常伴有恶心。
呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。
但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且还会造成大量胃液丢失，引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。
剧烈呕吐还会引起贲门撕裂而损伤消化道，引起出血，如呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。
应注意观察呕吐的次数、发生的时间、方式及呕吐物的量、性状、色、味及伴随症状。
（1）时间：
妊娠呕吐多发生在清晨；幽门梗阻的患者常在夜间或清晨发生呕吐。
（2）方式：
中枢性呕吐的特点为不伴随恶心，呕吐为喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。
消化道疾病所致的呕吐，多与进食时间有关，呕吐发生的时间有规律，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后症状会减轻。
（3）性状：
一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者。
幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者，呕吐物常伴胆汁；霍乱、副霍乱患者的呕吐物为米泔水样。
（4）量：
成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。
（5）颜色：
急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，因而呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。
（6）气味：
普通呕吐物呈酸味；胃内出血时呈碱味；含有大量胆汁呈苦味；幽门梗阻的患者，由于食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常有大蒜味。
（7）伴随症状：
呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常提示前庭功能障碍。
9.排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。
（二）生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。
正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。
（三）意识状态的观察
意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。
是判断病情的一项重要指标。
正常人意识清晰，反应敏捷精确，语言流畅、准确，思维合理，情感正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
意识障碍有下列不同程度的表现：
1.嗜睡是最轻度的意识障碍。
嗜睡是一种病理性的倦睡，患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确、简单地回答问题。
但反应迟钝、刺激去除后又很快入睡。
2.意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。
此外还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，
称为谵妄。
临床上表现为定向力丧失、感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、言语杂乱。
3.昏睡是一种病理性的熟睡，患者处于熟睡状态，不易唤醒。
经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。
4.昏迷最严重的意识障碍，按其程度可分为3个阶段：
（1）轻度昏迷：
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。
瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。
呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。
（2）中度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。
角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
（3）深度昏迷：
全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，对各种刺激无反应，深、浅反射均消失。
（四）瞳孔的观察
瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的一个重要体征。
观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应等情况。
1.瞳孔的大小与对称性正常的瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2~5mm，调节反射两侧相等。
病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。
双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。
瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。
双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔散大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。
2.形状瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起。
瞳孔呈椭圆形伴有散大。
常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。
3.对光反应正常瞳孔对光反应灵敏，于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔散大。
当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷患者。
（五）心理状态
心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否正常。
有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况。
如危重患者常有焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。
1.治疗后反应的观察
危重患者常要进行一些特殊检查和治疗，所以护士应严密观察特殊检查和治疗后患者的反应。
如各种造影（冠状动脉造影、胆囊造影等）、各种内镜检查（胃镜、腹腔镜等）、各种穿刺术。
这些检查均会对患者产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症的发生。
如乙状结肠镜检查后应注意观察患者有无脉搏细速或便血。
患者带有引流管时，应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象，引流袋（瓶）的位置等；锁骨下静脉穿刺后的患者，应注意有无胸闷或呼吸困难。
特殊药疗护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。
如应用利尿剂的患者，应观察其尿量及有无电解质紊乱的现象；应用退热药物后，应注意体温的变化，有无虚脱或休克的发生；使用胰岛素治疗时，观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应。
二、危重患者的支持性护理
（一）严密观察病情变化，做好抢救准备
护士须密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔及其他情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗后反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。
（二）保持呼吸道通畅
清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、引起坠积性肺炎及肺不张等并发症。
（三）加强临床护理
1.眼睛护理对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
2.口腔护理保持口腔卫生，增进食欲，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。
3.皮肤护理危重患者由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。
故应认真做好皮肤清洁护理，做到“六勤一注意”，即：
勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班，防止压疮发生。
（四）肢体被动锻炼，维护肢体功能
病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2~3次轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。
（五）补充营养和水分
危重患者机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而患者多胃纳不佳，消化功能减退，为保证患者有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进患者饮食，并协助自理缺陷的患者进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。
对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分。
（六）维持排泄功能
协助患者大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。
留置尿管者按留置导尿管护理常规护理。
（七）保持各类导管通畅
危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。
同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。
（八）确保患者安全
对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。
（九）加强心理护理
危重患者常出现焦虑、恐惧、绝望等多种心理反应，因此必须采取有效的心理护理措施进行疏导和安慰，使患者处于最佳的心理状态。
第2节危重患者的抢救技术
一、抢救室的管理与抢救设备
（一）抢教工作的组织管理
1.成立抢救小组立即指定抢救负责人，组成抢救小组。
一般可分为全院性和科室（病区）性抢救两种。
全院性抢救一般用于大型灾难等突发情况，由院长组织实施，各科室均参与抢救工作。
科室内的抢救一般由科主任、护士长负责组织实施，各级医务人员必须听从指挥，在抢救过程中态度要严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。
护士可在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理。
2.制定抢救计划护士应参与抢救方案的制定，使危重患者能及时、迅速得到抢救。
3.制定抢救护理计划明确护理诊断与预期目标，确定护理措施，解决患者现存的或潜在的健康问题。
4.做好查对工作和抢救记录各种急救药物必须经两人核对，正确方可使用。
正确执口头医嘱。
一切抢救工作均应做好记录，要求字迹清晰、及时准确、详细全面,且注明执行时间与执行者。
5.配合医生诊断治疗护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论，熟悉危重患者的病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数，配合恰当。
6.抢救设备与药品的管理抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行“五定”制度，室内物品一律不得外借，值班护士要班班交接，并作记录。
护士还应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，使急救物品完好率达100%。
7.整理用物抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。
如系传染患者，应按传染病要求进行消毒、处理，严格控制交叉感染。
8.做好交接班保证抢救和护理措施的落实。
（二）抢救室的管理
1.抢救室急诊室和病区均应设抢救室。
病区抢救室宜设在靠近护士办公室的单独房间内。
要求宽敞、整洁、安静、光线充足。
2.抢救床以能升降的活动床为佳，必要时另备木板一块，作胸外心脏按压时使用。
3.抢救车
（1）急救药品
（2）各种无菌急救包：
气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等。
（3）其他用物：
①无菌用物：
各种注射器及针头、输液器及输液针头、输血器及输血针头、开口器、压舌板、舌钳、牙垫、各种型号的医用橡胶手套、各种型号及用途的橡胶或硅胶导管、无菌治疗巾、无菌敷料、皮肤消毒用物等；②非无菌用物：
治疗盘、血压计、听诊器、手电筒、止血带、玻璃接头、夹板、宽胶布、火柴、酒精灯、多头电源插座等。
4.急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。
二、常用抢救技术
（一）吸氧法
吸氧法是指通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。
1.缺氧程度的判断除临床表现外，主要根据动脉血氧分压和动脉血氧饱和度作判断。
缺氧程度的判断。
2.吸氧的适应证
（1）各种中毒引起的呼吸困难：
如药物中毒、一氧化碳中毒等。
（2）神经系统疾病引起的呼吸困难：
如昏迷、颅脑损伤、脑血管意外、癫痫发作时等。
（3）肺活量减少：
如肺炎、肺气肿、肺水肿、支气管哮喘、气胸等因呼吸系统疾病而影响肺活量的患者。
（4）心肺功能不全：
是肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭、心包积液等。
（5）其他：
某些手术前后、休克患者及分娩时产程过长或胎心音不良等。
3.供氧装置有氧气筒及氧气压力表和氧气管道装置。
（1）氧气筒及氧气表装置：
氧气筒是一圆柱形无缝钢筒，筒内为耐高压14.7MPa（150kg/cm²）的氧，容纳氧气6000L。
筒的顶部有一总开关，控制氧气的进出。
颈部的侧面有一气门与氧气表相连。
氧气表由压力表、减压器、流量表、湿化瓶、安全阀组成。
（2）氧气管道装置：
病房里每位患者床头墙壁上有氧气管道接口，用氧时将氧
气流量表接在氧气管道接口上，接上湿化瓶，打开流量表开关即可使用。
（3）氧气枕代替供氧装置：
通常在氧气筒准备不及或转运危重患者的途中，可
用氧气枕代替供氧使用。
4.常用吸氧的方法
（1）双腔鼻管法：
是将双侧小管插入鼻孔内进行吸氧的一种简单舒适的方法
（2）单侧鼻导管法：
将鼻导管经一侧鼻腔插入至鼻咽部吸氧的方法。
（3）鼻塞法：
是将鼻塞放在鼻前庭，供给患者氧气的方法，较鼻导管舒适，适用于长期吸氧的患者。
（4）面罩法：
将氧气面罩用系带固定于患者的口鼻部供给氧气的方法。
一般氧气流量头6~8L/min。
适用于张口呼吸的患者。
（5）漏斗法：
以漏斗代替鼻塞，连接橡胶管，将漏斗置于距患者口鼻1~3cm处，用绷带适当固定，以防移动。
用于婴幼儿或气管切开术后的患者。
（6）氧气枕法：
氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节器以调节流量，可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中。
（7）氧气帐法：
将患者的头胸部置于塑料帐幕内吸入氧气的方法。
因设备复杂，造价高，故仅用于烧伤和新生儿的抢救。
5.鼻导管吸氧法：
临床上常用的方法之一，是将氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。
【目的】
纠正各种原因引起的缺氧状态。
【评估】
1.患者的年龄、病情、缺氧程度。
2.患者的鼻腔状况。
3.患者的心理状态，合作程度。
【计划】
1.用物准备供氧装置、治疗碗（内盛冷开水）、弯盘（内备纱布、鼻导管1~2根）、血管钳、湿化瓶、胶布、棉签、橡皮圈、安全别针、记录单、小污物盒。
2.护士准备着装整洁、洗手、戴口罩、明确目的、解释恰当。
3.环境准备温湿度适宜，严禁烟火。
【实施】
1.操作步骤。
1）准备用物洗手，戴口罩，备好供氧装置和吸氧用物
2）检查装表打开氧气总开关，吹去气门处灰尘随即关好总开关将氧气表接于氧气简上，用手旋紧，表稍后倾，再用扳手旋紧
3）接瓶连管连接湿化瓶和橡胶管，检查各衔接处有无漏气
4）打开开关打开总开关，流量表开关，检查有无漏气，氧气流出是否通畅，随即关紧流量表开关
5）核对解释携用物至床旁，核对患者、解释吸氧目的
6）清洁鼻腔用湿棉签清洁鼻腔，避免分泌物堵塞
7）调节流量连接单侧鼻导管，打开流量表开关，调节流量。
小儿1~2L/min；成人2~4L/min；严重缺氧4~6L/min确认氧气流出通畅：
①感觉有无气体流出；②湿化瓶内有气泡
8）量管插管将鼻导管用盐水棉签湿润，检查鼻导管是否通畅，测量插管长度并标记。
长度为鼻尖到耳垂的2/3插入导管，若无呛咳，固定鼻导管，安置患
者舒适体位
9）记录交代记录用氧开始时间、氧流量。
交代注意事项
10）巡视观察观察氧疗效果，缺氧症状是否改善，氧气是否通畅
11）停止用氧取下鼻导管，关闭流量表，关闭氧气筒总开关，打开流量表放余
气，最后关闭流量表开关
12）记录整理记录氧疗效果，停止用氧时间。
整理用物
2.氧疗的注意事项
（1）安全用氧：
做好“四防”，即：
防火、防热、防震、防油。
用氧区域要严禁烟火；氧气筒要放于阴凉处，至少距明火5m以上，距暖气1m以上；氧气筒搬运时避免倾倒、撞击；氧气开关、氧气表及螺旋口等处禁止涂油，以防燃烧、爆炸。
（2）带氧插管，带氧拔管：
患者吸氧时，先调节流量后插鼻导管应用；中途改
变氧气流量时，应先将氧气导管和鼻导管分离，调节好流量后再连接上。
停止吸氧时先拔出鼻导管，再关流量表开关；防止关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。
（3）湿化瓶内始终保持有1/2~1/3的蒸馏水。
橡胶氧气导管、湿化瓶应定期消毒，防止感染。
（4）观察病情：
用氧过程中应注意观察患者的脉搏、血压、皮肤的颜色及湿度、精神状态、呼吸方式等，以判断氧疗效果，及时调整吸氧浓度和用氧时间。
（5）保持氧气管道通畅：
持续吸氧的患者，应当保持氧气管道通畅。
吸氧过程中保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
持续单侧鼻导管吸氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管，并及时清除鼻腔分泌物。
（6）氧气筒内氧气不可用尽；当压力表上指针降至0.5MPa时应停止使用，防止再次充气时灰尘、杂质进入筒内，引起爆炸。
（7）做好标志：
对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志，以便及时更换，避免急救时搬错，延误抢救时机。
【评价】
（1）患者缺氧症状改善，生命体征平稳。
（2）操作规范，未发生呼吸道黏膜损伤及其他意外。
（3）患者及家属了解安全用氧知识。
6.吸氧浓度与流量关系
（1）氧浓度与氧流量关系公式：
吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）
（2）不同浓度、流量给氧的用途：
①低浓度氧疗：
给氧浓度低于41%，即氧流量低于5L/min。
用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者。
如慢性阻塞性肺部疾病，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。
因此应低流量、低浓度持续吸氧。
但低于25%吸氧浓度与空气中的氧含量相似，无治疗价值；②中等浓度吸氧：
给氧浓度为41%~61%，即氧流量为5~10L/min；用于血红蛋白低或心排血量不足者，如心肌梗死、肺水肿、休克等；③高浓度吸氧：
给氧浓度在60%以上，即氧流量大于10L/min。
用于单纯性缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段，但持续时间超过24小时，可出现氧疗副作用，须引起注意。
7.氧气筒内氧气供应时间的计算
[压力表压力（kg/cm²）-5（kg/cm²））x氧气简容积（L）
可供氧时间=____________________________________________________
1kg/cm²×氧流量（L/min）×60min
.巩固新课（5分钟）
小结回顾
.布置作业（3分钟）
1.氧气筒使用时应注意哪“四防”？
2.什么情况下容易发生氧中毒？
【教学反思】
【参考书】《基础护理技术》主编：
李晓松人民卫生出版社第2版2015年5月
《2017护士职业资格考试轻松过》人民卫生出版社
整理丨尼克
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