伤寒整体观表证本证.docx

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伤寒整体观表证本证

伤寒整体观表证本证

一部《伤寒论》包罗万象，但若按其发病过程来分，则可以分为“未经误治”和“曾经误治”两部分。

因此，为了能观察出伤寒病的自然演变过程，我们应该首先将《伤寒论》中“曾经误治”的条文摘出，单独分析其“未经误治”的部分，这样才能做到知常达变。

"

《伤寒论》研究的是外感热病，既然是一个病，就应该有一个完整的发病过程，包括发病、发展及转归等。

《素问•皮部论》云：

“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。

”可见，一个外感病的完整过程应包括邪在皮表、邪在经络、邪在脏腑三个阶段，故伤寒亦可以分为表证、经络证、脏腑证三个阶段。

《素问•热论》云：

“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。

二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。

三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋…四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。

五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺系舌本，故口燥舌干而渴。

六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。

”显而易见，《素问•热论》论述外感热病仅停留于“邪在经络”的六经热证阶段，而未再深入研究。

张仲景不仅继承了《素问•热论》的六经热证理论，还远见地看到了六经热证的发展与转归，并对之进行研究，深入到“邪在脏腑”的阶段，补充了《素问•热论》的不足。

一、邪客于表

《伤寒论》以风、寒之邪统领自然界中的阴、阳邪气，风邪属阳，其性善变，着人后迅速化热，（故《伤寒论》中“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”将发热列为首症）；寒邪伤人后，因寒邪属阴，静而不动，故郁而化热，（故《伤寒论》中“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”中云“或已发热，或未发热”），寒郁化热后方可内传。

所以说在伤寒病中传递的是邪热，而非风、寒之邪。

待邪气全部化热后，即形成表热证，《伤寒论》13条：

“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风者”，就是表邪全部化热后的表热证。

这里有必要提及的是表证与太阳病之间的关系。

《素问•热论》云：

“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也”。

一般情况下，三阴三阳是六个由皮部、经络、脏腑组成的相对独立的系统,其地位是平等的，因而在表热未传入经络之前,表证是三阴三阳共有的，只不过因为“巨阳…为诸阳主气”，因而习惯上将表证归于太阳，并非其他五者就没有表证。

而且中风（发热、汗出、恶风、脉缓）与伤寒（或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧）诸症中均无太阳经、腑病特有的症状（“头项强痛”或“小便不利”），也可见表证并非太阳所特有。

二、邪入经络

表邪化热后须往里传，而欲入脏腑，则必先经过经络。

但人体有六经（太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经），邪气先传入何经？

“邪之所凑，其气必虚”，哪条经脉经气不足，则邪气就传入哪条经脉，如此而已。

邪热传入六经即发为六经热证。

太阳经热证：

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

太阳经热上炎，伤及太阳津液，故头项强痛。

 阳明经热证：

阳明外证云何？

身热汗自出，不恶寒，反恶热是也。

阳明经热逼津外泄，故身热汗出。

   少阳经热证：

少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

少阳经热上炎，耗伤津液，扰动清阳，故口苦、咽干、目眩。

   太阴经热证：

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

太阴邪热内壅，故腹满；邪热犯胃，故吐而食不下；邪热扰脾，脾不升清，故发为下利；邪热伤阴，故时腹痛。

   少阴经热证：

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧。

少阴经热伤及少阴阴液，少阴肾水不能上济心火，故心中烦，不得卧。

少阴咽痛诸证也属少阴经热证。

   厥阴经热证：

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。

消渴、气上撞心、心中疼热，都是热证；至于“饥不欲食、食则吐蛔”，《灵枢•大惑论》云“胃热则消谷，谷消故善饥。

胃气逆上，则胃脘塞，故不嗜食也”。

《灵枢•口问》云“饮食者皆入于胃，胃中有热则虫动”，可见，“饥不欲食、食则吐蛔”亦为热证。

   可见，三阴三阳皆有经热证，既然如此，那么为什么历代医家却很少提及并进行论述呢？

其实不难解释。

《伤寒论》384条云：

今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。

可见，邪热传入阴经后必发下利，“腐秽当去故也”，三阴皆有下利；下利本可排除腐秽邪热，但若利下不止，则易转为虚证，即由经热证转化为脏虚证。

故伤寒最忌下利。

三阴经热随下利而去，因而，三阴经热证存在时间不会太长，因此，也不容易引起重视了。

三、邪在脏腑

   六经邪热，内传脏腑。

其中，三阳属腑，主泻而不藏，邪热客之，则反藏而不泻，故发为腑实证，三阳皆有腑实证；三阴属脏，主藏而不泻，邪热扰之，反泻而不藏，故发为下利，久而成为脏虚寒证，三阴皆有脏虚证。

   以上三阴三阳伤寒病的全过程（即整体观）可用下图表示：

       表证---太阳经热证---太阳腑实证

       表证---阳明经热证---阳明腑实证

       表证---少阳经热证---少阳腑实证

       表证---太阴经热证---太阴脏虚证

       表证---少阴经热证---少阴脏虚证

       表证---厥阴经热证---厥阴脏虚证

   伤寒传变，由表及里。

这个表里并不存在于三阴三阳之间，而是存在于三阴三阳之中，即三阴三阳各有一个表里。

历代医家并非不知道伤寒病由表及里的传变规律，但他们强行将三阴三阳按表里分组，以至于有太阳主表、阳明主里、少阳主半表半里等说，因而多未能从整体上把握《伤寒论》。

    三阴三阳六个系统相对独立，地位并列，并无表里主次之分，三阴三阳之间在病理上并无绝对的必然联系，三阴三阳可各自为病，并不一定按照“太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴”的顺序传变，验之临床，亦未见有得伤寒病而依次传遍三阴三阳者。

三阴三阳病只是六种不同体质的人伤寒后的六种不同的发病过程及转归而已。

表证本证

表证是伤寒初起的阶段，张仲景将之归属于太阳病篇，确切的说，表证并不等于太阳病，表证是三阴三阳所共有的，既可见于太阳病，亦可见于阳明病、少阳病等，那么表证何属呢？

要形成表证，须具备两个基本的条件：

一、发为表证；二、但发为表证（即不能入里形成脏腑证，亦即无对应的脏腑）。

所以要成表证，至少须满足以下三个要求：

一、位于体表，所以能发为表证；

二、为诸阳主气，所以能先于三阴三阳发病；

三、无相应的脏腑，所以能保证为三阴三阳所共有。

张仲景《伤寒论》虽然以三阴三阳为纲，但三阴三阳并不能统括整个人体，有些部位如奇恒之腑、奇经八脉等就不包含于三阴三阳之中。

显而易见，整个人体中能满足此三个要求的只有督脉而已。

督脉总督诸阳，主一身之表，卫外而为固，所以感邪即“发为表证”；督脉无相应的脏腑，不能像三阴或三阳那样发展成腑实证或脏虚证，只能“但发为表证”。

且《素问?

热论》云：

“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。

”可见，太阳亦因与督脉连于风府，才能为诸阳主气。

太阳病，其脉浮。

宋本此条作“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，而《唐本伤寒论》及《金匮玉函经》都一分为二为“太阳病，其脉浮”与“太阳之为病，头项强痛而恶寒”，应该以《唐本伤寒论》及《金匮玉函经》为是。

邪气在表，所以其脉当浮。

51条“脉浮者，病在表，可发汗”，就是针对这条而提出治则的。

至于“头项强痛”，则是太阳病所特有，表证只是头痛而已，因为没有津伤，所以也没有头项强痛。

  太阳病与表证是两个不同的概念，仲景之时，因为沿用《素问•热论》的三阴三阳辨证纲领，所以未在三阴三阳提出表证这么一说，但是显然张仲景也注意到了表证与太阳病的不同，所以虽然将表证列在太阳病篇，却又时时提出“无表证”、“表证尚在”等提法。

本节所提到的太阳病实际上都是指的表证。

太阳病，发热、汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

表证因感受邪气的不同而有不同的分法，其感受风邪的就叫中风，感受寒邪的就叫伤寒。

中风之侯，因为风为阳邪，其性善变，所以伤人后即迅速化热，所以中风首症即为“发热”；风邪化热，邪热伤卫，卫气不能温表，所以恶风；卫气除了温表之外还有固表的功能，若邪热伤卫，则卫气不能固表，所以营阴外泄而汗出；热则脉缓，所以中风之脉当为浮缓。

将感受风邪的表证叫做中风，总觉得有些不妥。

中者，即直接入里的意思，而太阳中风显然只是邪热在表，并无直接入里之意，又怎么能够叫中风呢？

而且《金匮》里面也有一个病名叫中风，那个才是名副其实的直接入里，所以那个病名叫中风是正确的。

为了不将两个病名混淆，我们不妨将太阳中风仿照太阳伤寒之义也叫伤风，这样不就两全其美了吗？

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

  太阳伤寒是表证中感受寒邪而引起的，因为寒邪属阴，其性主静，所以伤人后并不似风邪迅速化热，而是郁束在表，慢慢化热，所以说“或已发热，或未发热”；寒邪在表，所以恶寒；寒主收引，所以体痛；寒邪束表，表气不利导致里气亦不利，所以呕逆；寒则脉紧，所以太阳伤寒之脉当浮紧。

传统观点认为伤寒之所以发热，是因为寒邪“入里化热”，其实，正确的说法应该是“化热入里”，寒邪只有化热了才能传变入里，为什么呢？

因为人体有卫气的防御作用，外邪要传变入里，须待化热后邪热伤卫才可能实现（壮火食气）。

或许有人会说，不是还有伤寒直中吗？

它怎么就不化热呢？

这里有必要澄清的一个观点是：

《伤寒论》研究的是外感热病，那些感受外邪而不发热的张仲景将之归于杂病，如寒疝之类。

研究《伤寒论》必须紧紧把握“外感热病”这个前提。

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

 伤寒虽然初起在表，最终必然内传入里。

如果脉象平和者，说明邪气尚未开始内传；如果其人烦躁，而且脉象数急不安的，则说明邪气已经开始内传。

伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。

伤寒一日，太阳（表证）受之。

按照《素问•热论》的提法，得病两天后，邪气应该传入阳明；三天后应该传入少阳，如果在到期的日子仍没有见到相应的病证，则说明邪气并未内传，仍在太阳（表证）。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

若发汗已，身灼热者，名风温。

风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。

若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，如火熏之，剧则如惊痫，时瘈疭。

一逆尚引日，再逆促命期。

“太阳病，发热而渴”，将温病冠以“太阳病”，可见温病只是伤寒病表邪已全部化热，正待内传的一个特殊阶段而已，所以治疗仍当发汗退热；只不过因为温病有口渴，所以在治疗时应当兼顾其津液亏虚的程度，可以在解表剂中加用生津止渴之药，如瓜蒌根等。

 现在的温病学派治温病一概用辛凉解表之剂，是未能体会仲圣的良苦用心。

温病也属于表证，如果表热尚未入里，而其人又内本无热，却一概施用辛凉解表剂，反而会伤人阳气。

要知道人虽然有阴阳二气，总是以阳气为本，阳气一虚，卫外不能，则表邪容易内陷，导致变证纷生，这应该算谁的过错呢？

阳气内足，则御邪有力，所以治病就容易痊愈，所以仲景时时示人以顾卫阳气。

至于辛凉解表剂，只有素有内热的人感受外邪时才适用，只要辛温解表剂中加用寒凉之药如石膏以制约温药的温性即可。

温病也应当用汗法，但应该注意顾护其阴津，如果汗法使用不当，或发汗太过，或未用寒凉之品制约温剂的热性，则有助热的可能，导致在服药发汗后身热更甚，张仲景把这类变证叫风温。

风温因服用温剂发汗所致，所以表里俱热，表热则汗出、身重，里热则多眠睡、鼻鼾、语言难出。

温病在表，宜用汗法而不宜用下法，若误用下法，导致伤及阳气，阳气不足则不能温化水饮，所以小便不利；阳气者，精则养神，若阳气不足则可能导致精神不足，所以直视；阳气不能化水则小便不利，若阳气不能固涩水液，则也能导致关门不禁而失溲。

若温病治用火劫之法，则可能导致热上加热，导致身体发黄，就像烟熏过似的，甚至可能见到因惊恐伤及心阳而惊痫或邪热伤阴而手足瘈疭等。

总之，温病的治法较之于中风与伤寒自有其特点，治疗不当，一误再误，则有可能导致不治。

太阳中风，阳浮而阴弱。

阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。

啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

  太阳中风，因邪气在表，所以说“阳浮”；风邪化热，邪热伤卫，卫气失固，则营阴外泄，所以说“阴弱”，这就是桂枝汤证的病机：

阳浮而阴弱。

邪热伤卫，卫气失司，不温分肉，所以啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热；外邪在表，肺气失宣所以鼻鸣，胃气失宣所以干呕。

阳浮而阴弱，实际上就是营卫不和，治疗当调和营卫，方用桂枝汤。

桂枝汤方桂枝三两（去皮）芍药三两　甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。

服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。

温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。

若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。

若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。

若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。

若不汗出，乃服至二、三剂。

禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

桂枝汤中桂枝解肌发汗以散热，芍药养营益阴以补亡失之汗，生姜宣发胃气以止呕，大栆补脾益中以防邪热内传，甘草调和诸药。

诸药合用，共奏调和营卫之效。

桂枝汤主治桂枝汤证，而不是主治太阳中风，桂枝汤证的范畴要比太阳中风来的广。

太阳中风：

“太阳病，发热、汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，较之于桂枝汤证并无干呕，所以可以不用生姜。

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

寒邪束表，郁而化热，尚有恶风，可见寒邪并未全部化热，尚有寒邪在表，所以仍然可见头痛、身疼腰痛、骨节疼痛、无汗等，更因其表郁之甚，所以发为喘症，而不像太阳中风，只是鼻鸣而已！

治当解表平喘，方用麻黄汤。

麻黄汤方麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药；煮取二升半，去滓，温服八合。

覆取微似汗，不须啜粥。

余如桂枝法将息。

麻黄汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗退热，杏仁肃肺平喘，甘草调和诸药。

诸药合用，共奏解表平喘之效。

麻黄与桂枝，二者都是辛温之剂，只不过麻黄入肺，善宣发肺气，能达肺卫于表，故能温表散寒；而桂枝入心，善温补心阳，故能解肌发汗，所以能解肌散热。

总之，麻黄与桂枝在解表方面最主要的区别在于：

麻黄散寒，桂枝散热。

麻黄虽然也有微汗之能，但并不能发汗散热，所以在治寒邪化热之时，麻黄必伍用桂枝。

麻黄汤其实就是由甘草麻黄汤加味而得。

甘草麻黄汤主治风水，风水也属表邪为病，观其诸症，都无发热，所以不用桂枝。

而麻黄汤证，寒邪已经化热，所以加桂枝；又因为有喘症，所以加杏仁。

这就是麻黄汤的组方原理。

可见，经方的组方并不是什么深不可测、玄奥难懂的事，只要深谙药理，自然也能触类旁通,举一例三。

正如桂枝汤并非主治太阳中风一样，麻黄汤证也不是主治太阳伤寒。

太阳伤寒：

“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

”只有寒邪化热才用桂枝，如果寒邪尚未化热，则可不用桂枝；因为没有喘症，所以也无需杏仁；有呕，则应该加生姜。

所以治太阳伤寒应该用麻黄、桂枝（无热可不用）、生姜、甘草。

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。

脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。

面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

太阳病，发热恶寒，说明属太阳伤寒，因为太阳中风只是发热恶风而不恶寒；得之八九日，热多寒少，说明寒邪已经大部分化热；如疟状，一日二三度发，即说明部分残存的寒邪尚在化热之中；其人不呕，说明邪热尚未入于少阳；圊便欲自可，说明邪热也未入阳明。

因此，邪热仍在太阳（表证）。

太阳伤寒脉当阴阳俱紧，若外邪全部化热后形成表热证亦当脉缓，若反见脉微缓，则说明外邪已微，所以说“为欲愈也。

”如果脉不浮反微的，则提示阴阳俱虚，在这种情况下应当先补虚，然后再攻邪，而不能用发汗、泻下或催吐等攻法了，以防虚虚之弊。

 如果面有热色，这是因为外邪拂郁在表，表热不得外越的缘故，所以说“未欲解也”；表邪拂郁，汗不得出，所以身痒，治当小发其汗，方用桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤方桂枝一两十六铢（去皮）芍药　生姜（切）甘草（炙）麻黄（去节）各一两　大枣四枚（擘）杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。

桂枝麻黄各半汤即桂枝汤麻黄汤各以等量混合而成。

因为麻黄偏于散热，桂枝偏于散寒，所以麻黄汤也就偏于散寒，而桂枝汤就偏于散热。

今者“热多寒少”，所以取桂枝汤、麻黄汤各一半混合而成。

在这个复方中桂枝、麻黄二者的比例为5：

3，这也体现了“热多寒少”这个病机。

服桂枝汤，大汗出，脉不洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

伤寒宜发汗，与桂枝汤，若服用不当或服药过量则可能导致汗出过多、伤人正气或汗不得法、外证不除，如果在服用桂枝汤后表证仍在，脉不洪大，则说明尚未发生变证，仍可与桂枝汤解肌发汗。

如果服汤后更见寒热如疟，一日再发，则说明外邪进一步化热，较之于桂枝麻黄各半汤证之“一日二三度发”的发作次数减少，说明外邪化热的程度较之于桂枝麻黄各半汤证又更进一步了，治疗仍当小发其汗，方用桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方桂枝一两十七铢（去皮）芍药一两六铢　麻黄十六铢（去节）生姜一两六铢（切）杏仁十六个（去皮尖）甘草一两二铢（炙）大枣五枚（擘）上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。

桂枝二麻黄一汤是桂枝汤与麻黄汤按2：

1的剂量混合而成的。

因为寒邪已进一步化热，所以表热又进一步加重，所以散寒之麻黄汤的用量减少，而散热之桂枝汤的用量加重。

此方中桂枝与麻黄的比例则为5：

2，这也说明了寒热对比的变化。

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

不论风寒之邪，终将全部化热，然后才能内传。

“头痛、发热、汗出、恶风”与太阳中风迅速化热形成的“发热、汗出、恶风、脉缓”大致相同，这一条其实就是外邪全部化热后形成的表热证。

自此之后，邪热将以此为基点，分别向三阴三阳的经络内传。

“邪之所凑，其气必虚”，那条经络的经气不足，则邪热就传入那条经络，从而发为经热证。

病常自汗出者，此为荣气和。

荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。

宜桂枝汤。

不论外感还是内伤，得病后经常自汗出，能够自汗出，说明营气是正常的；之所以汗自出，是因为卫气不能固表的缘故，因为营气行于脉中而卫气行于脉外，卫气对营气有固护作用，所以营气才不至于外泄而汗出。

治疗时宜调和营卫，方用桂枝汤。

病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

病人脏无他病，说明病变部位不在里而是在外，时发热而自汗出则说明邪热在表致卫气不能顾护营气而导致营阴外泄，所以说“此卫气不和也”，治疗宜“先其时发汗”，在汗出之前发汗，可以避免重伤营阴的可能。

治疗仍当调和营卫，方用桂枝汤。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

太阳表热证“发热汗出”的病机就是“荣弱卫强”，也就是前面所说的“阳浮而阴弱”，些热在表，所以“卫强”；营阴外泄，所以“荣弱”。

治疗仍当调和营卫，方用桂枝汤。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。

常须识此，勿令误也。

（16）

桂枝汤本来是作解肌发汗散热用的，它的适应症应该是“头痛、发热、汗出、恶风”等。

如果患者“脉浮紧，发热汗不出”，则说明表郁未解，属太阳伤寒，治疗宜用麻黄汤，而不可用桂枝汤。

若误服桂枝汤，则会导致肌腠大开，在表之邪乘虚而入，内传脏腑。

同样的道理，如果是太阳中风而误用麻黄汤，则会导致发汗太过，伤及正气，导致变证纷生。

所以说“常须识此，勿令误也”。

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

酒客指的是喜好喝酒的人，酒属甘液，容易助湿生热，所以“酒客”之人一般都有湿热在里。

如果这样的人感受外邪而发热，不能单纯的用桂枝汤，因为桂枝汤也能助热，所以服后会发生呕吐。

当然，也不是说酒客外感就不能用解表之剂了，也可以在汤中加用一些佐制之药，使解表之剂不至于太过助热，比如喘家加用杏子、厚朴，湿家加用白术等。

 喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

喘家是指素有喘疾之人，这样的人外感后在服用解表剂时最好在汤中加用厚朴杏子，以免辛温解表之剂引动肺气，诱发喘症。

治喘加用杏仁即可，何必用厚朴呢？

这是因为肺与大肠相表里，肺气与大肠之气相通，肺气不降则多见大肠腑气不通，所以在治疗时常加用厚朴等通腑之药。

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

 太阳病，与服桂枝汤，若服汤后反见更加烦躁的，说明外邪太甚所产生的拒药的现象，治疗时可先刺风池、风府等，使一部分外邪外泄，然后再用桂枝汤就能达到解肌发汗的效果了。

伤寒发汗，已解。

半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

伤寒表证，本当发汗，发汗后表证当解。

如果在发汗后又出现烦燥，脉浮数的，说明表邪未尽，仍当发汗解表，可再用桂枝汤。

表证变证

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。

宜桂枝二越婢一汤。

（27）桂枝二越婢一汤方桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙）各十八铢　大枣四枚（擘）　生姜一两二铢（切）石膏二十四铢（碎，绵裹）上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

“太阳病，发热恶寒，热多寒少”自有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，何需桂枝二越婢一汤？

且《伤寒论》23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发…脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；此条又提到“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，前后两条都提到不可发汗，何以却又用桂枝二越婢一汤？

恐怕此方不是张仲景的原方。

太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

（38）“脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出”这些都是太阳伤寒特有的症状，为何仲景开头却用“太阳中风”呢？

恐怕应该是“太阳伤寒”才对。

太阳伤寒，寒邪郁表化热，郁表则汗不得出而热不得外越，热不得外越则反而内传，所以症见烦躁。

《伤寒论》4条：

“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。

现在症见烦躁，所以可知邪热已经内传。

治当解表清里，方用大青龙汤。

“脉微弱，汗出恶风”则提示阴阳俱虚，阴阳俱虚之人不可发汗，这在前面已经反复交代过了，如果误用发汗，就有可能导致过汗伤阳而见四肢厥逆，筋惕肉瞤，重者不可挽回。

大青龙汤方　麻黄六两（去节）　桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。

大青龙汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗散热，石膏清热除烦，生姜、大枣调和脾胃，甘草调和诸药。

诸药合用，共奏解表清里之效。

本证并无喘症，似乎可以不用杏仁。

大青龙汤中石膏用鸡子大，那是多大的剂量呢？

考张仲景用石膏的方子中有用半斤的，如越婢汤、麻杏石甘汤等，也有用至一斤的如白虎汤、竹叶石膏汤等，那么“鸡子大”应该是多少呢？

其实，石膏清热，只需半斤就已足够了，白虎汤、竹叶石膏汤中石膏之所以用至一斤，这是因为方中还有粳米的缘故。

粳米不能久煎，久煎则易成糊而粘锅，所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟汤成”，也正因为不能久煎的缘故，所以张仲景才倍用石膏为一斤。

大青龙汤中并无粳米