第二节 产科诊疗常规.docx

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第二节产科诊疗常规

第二节产科诊疗常规

胎盘早期剥离

1诊断要点

1.1症状和体征

1.1.1妊娠晚期出现腹痛或同时伴有阴道流血常伴有妊高征及外伤史。

病情严重者可出现休克。

1.1.2宫壁有压痛，隐性出血严重者，宫壁呈板样，宫缩与间歇不明显，胎位不清，胎心常消失，宫底可上升。

1.2辅助检查：

B超检查，可明确胎盘位置，胎盘后有无血肿。

血常规，凝血系列。

产后检查胎盘时可见胎盘面上有压迹及血块。

2入院指征

确诊即入院

3治疗原则

3.1及时终止妊娠。

3.1.1症状不严重且无休克者。

3.1.1.1轻型立即破水，放出羊水，紧扎腹带，缩小子宫容积，促进分娩。

3.1.1.2胎儿存活，估计短时间不能分娩者应剖宫产。

术中发现子宫胎盘卒中，应按摩子宫，注射催产素，热敷，若处理后仍不收缩，应做子宫切除。

3.1.2症状严重者应先控制休克，再结束妊娠。

3.2防止产后出血，凝血功能障碍及肾功能衰。

4出院指征

4.1治愈标准：

已产或子宫切除术后。

4.2好转标准：

出血停止，妊娠继续。

过期妊娠

1诊断要点

1.1病史症状

1.1.1妊娠超过预产期2周，尚未正式临产者，为过期妊娠。

1.1.2根据末次月经、早孕反应出现日期及胎动出现日期推断，均证实妊娠过期。

1.1.3胎动减少，12小时胎动少于10次。

1.2体征。

1.2.1子宫如足月妊娠大小，或超过足月妊娠，或小于足月妊娠（过期大胎儿，过期低体重儿）。

1.2.2如子宫为足月大小，胎头已人盆，宫颈已成熟，羊水逐渐减少，孕妇体重不再增加且有减少趋势者，提示妊娠已过期。

1.3辅助检查：

1.3.1B超检查：

胎盘功能Ⅲ级或已钙化。

1.3.2有条件者连续测定血及尿中雌三醇含量，有下降趋势。

血胎盘生乳素测定。

1.3.3阴道细胞涂片显示舟状细胞消失，表层细胞为主，角化细胞占20％，细胞分散很少堆积，有大量中层细胞，如有内、外、底层细胞出现，显示胎盘功能不全，已较严重。

1.4新生儿检查，胎儿出生后皮肤皱褶、干燥，如染有胎粪则呈黄绿色，胎脂减少。

指甲过长，颅骨较硬，囟门缩小，颅缝变窄，胎头不易适应产道而变形。

分娩时羊水量少，粘稠，混有胎粪。

2入院指征

确诊即入院

3治疗原则

3.1产前必须详细核对月经及此次妊娠情况，结合临床检查，综合分析判断是否确实过期。

3.2确诊过期妊娠后应积极引产。

3.3分娩过程中如有胎心变化，应及时处理，如宫口开全，先露S+2可由阴道助产，如宫口未开大，为抢救胎儿，应剖宫产。

4出院指征

4.1治愈标准：

已产，母子健康。

4.2好转标准：

经治疗监测胎儿胎盘功能改进

胎膜早破

1诊断要点

1.1病史和体征

1.1.1临产前胎膜自然破裂。

1.1.2孕妇自诉有阴道流液，或见到孕妇阴道流液。

1.2检查

1.2.1阴道窥器检查时，可见到宫口排液。

1.2.2肛查或阴道检查时，扪不到羊水囊，而直接触到先露部。

1.3辅助诊断

1.3.1阴道排液用石蕊试纸进行酸碱检测呈碱性反应。

1.3.2羊水涂片干燥后，发现有羊齿状或金鱼草样透明羊水结晶。

有水自阴道流出。

1.3.3取阴道后穹窿液体沉渣涂片染色，可见羊膜及胎儿皮肤上皮细胞及胎脂、毳毛等。

1.3.4B超检查，羊水量较前减少。

2入院指征

确诊即入院

3治疗原则

3.1胎膜早破后人院，卧床休息。

3.2避免感染。

3.3破膜超过12小时给予抗生素，预防感染。

3.4根据孕周、胎儿成熟度，破水时间长短以及有无感染症状决定引产时机。

3.4.1妊娠≥36周，无头盆不称及异常胎位，破膜24小时仍无规律宫缩，可用各种方法引产促其分娩。

3.4.2妊娠<35周，估计胎儿体重低于2500克，羊水量中等，无感染，在严密监护下，采取期待疗法。

3.4.3妊娠<34周，各方面检查均无异常，在严密监护期间，给肾上腺皮质激素及氨茶硷促使肺成熟。

一旦肺成熟，即引产，促其分娩。

3.4.4妊娠<30周，除非特殊病例，有期待治疗条件的医院外，一律终止妊娠，结束分娩。

3.4.5若发现以下情况，应及时终止妊娠：

a.有产前感染史。

b在期待疗法中出现感染征象。

c有其它危及母儿的危险，经处理无效。

d早产无法控制。

3.4.6首选阴道分娩，有剖宫产指征，或引产失败者可行腹膜外剖宫产术。

4出院指征

治愈：

母子平安，无异常。

前置胎盘

1诊断要点

1.1病史症状和体征：

1.1.1妊娠晚期不明原因的，无痛的，反复的阴道出血。

1.2.2腹壁软，子宫无压痛，胎位清楚，可能胎头高浮或臀位，胎心音可听到，胎盘附着在于宫前壁下段或两则者，在耻骨联合上方或两则听到与母体脉搏一致吹风样杂音，结合临床症状可考虑胎盘位于子宫下段前面，胎盘附着在于宫后壁者听不到。

1.2辅助检查：

1.2.1B型超声波探查胎盘部位可协助诊断。

1.2.2）阴道穹窿部可触及软组织，宫口已开可能触及海绵样胎盘组织堵塞宫口。

1.2.3产后检查胎膜破裂口距胎盘边缘在7厘米以内，胎盘边缘呈紫色，有凝血块。

2入院指征

2.1中央性前置胎盘孕晚期入院

2.2边缘性或部分性前置胎盘有症状或临产前入院。

3治疗原则

3.1即刻验血型，配血备用。

严禁肛查和灌肠，作好剖宫产准备。

3.2确诊后分娩方式之选择：

3.2.1期待疗法：

孕37周前，阴道出血不多，胎儿体重小于2500克者，可严密观察中西医结合治疗，以增加胎儿存活机会。

3.2.2终止妊娠。

3.2.2.1阴道分娩：

部分或边缘性前置胎盘，宫颈消失可人工破水，静点催产素引产。

仍出血，顶先露可考虑头皮钳牵引臀先露可抽出胎足牵引。

3.2.2.2剖宫产：

中央性前置胎盘，未临产、颈管未消失者，边缘性或部分性前置胎盘出血多者。

3.2.2.3第三产程之处理：

胎盘附着于子宫下段收缩力差，分娩过程中易致产道撕伤，容易出血。

应防止产后出血及感染。

4出院指征

4.1治愈标准：

已产，症状消失。

4.2好转标准：

妊娠继续，流血减少或停止

盆腔子宫内膜异位

妊娠合并心脏病

1诊断要点

经内科临床或辅助检查确诊为心脏病。

心功能分级标准，按纽约心脏病协会标准（CardiacFunctionalcapacityclassificationofNewYorkHeartDiseaseAssociationl964）。

Ⅰ级：

一般体力活动不引起不适。

Ⅱ级：

一般体力活动引起不适并稍感不能胜任。

Ⅲ级：

一般体力活动受限制，轻微活动既感不适或不能胜任，休息后好转，尚有代偿功能，以往有过心衰史，不管目前有无症状，均按Ⅲ级处理。

Ⅳ级：

不能胜任何体力活动，代偿功能失调。

2入院指征

2.1孕早期需终止妊娠者。

2.2心功能工一Ⅲ级患者如妊娠过程中心功能无恶化无其它并发症则可在预产期前1-2周入院。

2.3心功能Ⅲ级以上者应根据病情提前入院。

2.4心衰时不论孕周大小立即人院。

3治疗原则

3.1对患心脏病的孕妇应由内科、产科协同检查处理，确定是否继续妊娠；

3.2心功能Ⅲ级以上、有心衰史、近期风湿活动期，宜早期终止妊娠；

3.3.继续妊娠者，妊娠晚期住院待产，视心脏情况决定分娩方式；加强产前检查；3.4.防止心力衰竭；

3.5.正确处理好各产程，缩短二程必要时助产；.产前、产后积极抗感染。

4出院标准

4.1妊娠已终止或继续，心功能恢复至入院前水平或心衰已控制，无并发症。

4.2妊娠已结束或继续，心功能改善。

产后出血

1诊断要点

产后24小时出血量超过500毫升者。

2入院指征

2.1院内分娩者，产后出血量达上述标准者。

2.2院外分娩者，就诊时尚有活动性出血，或病人已出现休克

3治疗原则

针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

3.1子宫收缩乏力：

按摩子宫，应用宫缩素，宫腔纱条填塞，结扎盆腔血管，髂内动脉或子宫动脉栓塞，切除子宫。

3.2胎盘因素：

剥离胎盘。

3.3软产道损伤：

彻底止血，按解剖层次逐层缝合。

3.4凝血功能障碍：

输血。

3.5出血性休克：

3.5.1估计出血量，判断休克程度。

3.5.2针对出血原因，行止血治疗，同时积极抢救。

3.5.3建立静脉通道，监测中心静脉压，补充警惕平衡液和血液、新鲜冻血浆等。

3.2.4給氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能。

3.2.5应用光谱抗生素预防感染。

4出院标准

产后出血停止，出血原因已消除。

新生儿窒息

1诊断要点

胎儿娩出后一分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态称新生儿窒息。

（1）轻度（青紫）窒息：

Apgar评分4—7分。

（2）重度（苍白）窒息：

Apgar评分0—3分。

2入院指征

符合上述诊断标准者。

3治疗原则

3.1复苏准备由于窒息常是胎儿窘迫的延续，及早诊治取胎儿头皮血测pH，适时终止妊娠和了解母体高危因素等都是需要的。

备足所需的复苏器械和药品，定点安置以便随时取用。

2．复苏步骤ABCDE  

Airway（简称A）：

尽量吸净呼吸道黏液，建立通畅的呼吸道。

Breath（简称B）：

建立呼吸，增加通气，保证供氧。

Circulation（简称C）：

建立正常循环，保证足够的心搏出量。

Drugs（简称D）：

药物治疗，纠正酸中毒。

Evaluation（简称E）：

评价、监护、注意保暖、减少氧耗。

前三项最为重要，其中A是根本。

4出院标准

治愈后无合并症。

主要产褥期感染

1诊断要点

产后24小时至10天内，两次体温相隔24小时达38度或38度以上确系生殖器官感染，或由此所致感染扩散者。

2入院指征

确诊为本病者。

3治疗原则

3.1支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。

3.2清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原组织。

3.3抗生素的应用，应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。

感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。

必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。

3.4对血栓性静脉炎者，在应用大量抗生素的同时，加用肝素48～72小时，即肝素50mg加5%葡萄糖溶液静脉滴注，6～8小时1次，体温下降后改为每日2次，维持4～7日，并口服双香豆素、潘生丁等。

也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。

若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉，髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。

3.5严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒，否则可致死。

4出院标准

达到治愈标准即可出院。

妊娠高血压综合症

1诊断要点

1.1妊娠期高血压：

妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后12周恢复，尿蛋白（-）

1.2轻度子痫前期：

妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（-）

1.3重度子痫前期：

BP≥160/100mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）可伴有上腹不适，头痛等症状。

1.4.子痫：

在妊高征基础上，有抽搐或昏迷。

1.5慢性高血压并发子痫前期：

高血压孕妇20周前无尿蛋白，如出现尿蛋白或高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高.

1.6妊娠合并慢性高血压：

妊娠前或人妊娠20周前舒张压≥90mmHg。

2入院指征

2.1轻度子痫前期门诊治疗二周无效者。

2.2重度子痫前期.子痫：

3治疗原则

3.1门诊处理：

轻度妊高症患者，应休息，左侧卧位，给适量镇静剂，3—5天复查一次，观察水肿、体重、血压及尿蛋白变化。

病情加重者住院治疗。

3.2住院：

子痫前期：

休息，镇静，解痉，降压，合理扩容，必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠

3.2.1轻度：

可适当减轻工作，或在家休息，不愈者或血压轻度增高，有条件者应住院治疗。

3.2.3.重度先兆子痫：

积极防止发生子痫，预防遗留慢性高血压，适当时机终止妊娠。

一般处理：

绝对卧床休息，避免声、光刺激。

记液体出入量，每4小时测血压一次，听胎心每日3—4次，测体重每周二次，做血液化学检查。

3.2.药物治疗：

采用解痉、镇静药物。

解痉剂：

25%硫酸镁20mg（5g），深部肌肉注射，每日两次，（早8点，晚8点），25%硫酸镁40ml加于5—10%葡萄糖液中，静脉滴注（6—8小时滴完），一般24小时总量20克，病情严重可达30克。

镇静剂：

上述镇静剂加大外，可用冬眠I号1／3量，肌注。

扩容治疗：

有血液浓缩者，采用低分子右旋糖酐500——1000ml，或5%葡萄糖1000～1500ml，在此基础上进行脱水治疗，可快速静脉滴注20％甘露醇250ml。

3.3终止妊娠：

3.3.1.轻度先兆子痫：

病情控制满意，应在39~40周终止妊娠。

3.3.2.重度先兆子痫、先兆子痫伴脏器损害者，其终止妊娠指征为：

①经积极治疗24~48小时无明显好转；②妊娠34周以上，经治疗好转；③妊娠＜34周，经积极治疗后无好转，应用DEX促胎肺成熟后终止妊娠。

在此期间应密切监测孕母病情和胎儿状况，如发现异常，即使用DEX未达24小时终止妊娠也有效果。

3.3.3.控制子痫2~4小时，为防止再发作或抽搐反复发作，用足量解痉、降压药物仍未能控制者。

3.3.4妊娠＜34周的期待疗法：

1.条件：

血压控制满意，母亲无严重合并症和脏器损伤，无子痫先兆症状，胎儿宫内状态基本正常。

2.期待治疗过程中，应在三级医院严密监测母儿病情变化，包括孕妇的自觉症状、子宫张力、生命体征、尿蛋白及各项化验检查、胎心监护、超声检查等。

并须有完善的NICU。

3.4子痫的处理：

一般处理：

专人护理，置暗室，头侧卧备好开口器及压舌板，防止舌咬伤，吸出分泌物，保持呼吸道通畅，用镇静剂后再检查及处理。

记重症记录，保留尿管，记液体出入量，进行血、尿、眼底检查。

药物治疗：

子痫发作立即用冬眠I号半量或安定lOmg加50％葡萄糖40mi缓慢静脉注入，同时静脉滴人硫酸镁，（方法同前），可用甘露醇或速尿，以利尿及降低颅压。

重度妊高征并发症，如妊高征性心脏病，肾功能不全，脑溢血等，参考有关章节处理。

终止妊娠问题：

如分娩未发动，于子痫抽搐停止2小时后，考虑引产，宫颈已成熟可引产，如宫颈未成熟，短时间内无法结束分娩或在有其他指征，不宜阴道分娩，应剖宫产。

如产程开始，于第一产程密切注意血压及胎心的变化，第二产程应助产加速分娩。

第三产程注意阴道出血，静点或肌注催产素。

经积极治疗抽搐仍不能控制，或其他症状严重者，可考虑剖宫产，尽快结束分娩，以对母婴有利。

4出院指征

4.1治愈：

妊娠已终止，症状及体征消失，实验室检查恢复正常。

4.2好转：

症状及体征改善，实验室检查基本恢复正常