右股骨粗隆间骨折.docx
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右股骨粗隆间骨折
入院记录
姓名：
王杏菊
职业：
性工作者
性别：
女
家庭地址：
上海红梅路2015号48－601
年龄：
78岁
入院日期：
2006-07-23
婚否：
已婚
病史采集日期：
2006-07-23
籍贯：
上海市
病史记录日期：
2006-07-23
民族：
汉
病情陈述者：
患者本人（可靠）
主诉：
外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时。
现病史：
患者于今日早晨不慎跌倒后感右髋部疼痛、畸形，右下肢不能活动。
急到当地医院就诊，拍骨盆平片提示：
右股骨粗隆间骨折。
为进一步治疗，转至我院急诊，急诊以“右股骨粗隆间骨折”收治入院。
发病以来无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，大小便正常。
过去史：
既往体健,否认有肝炎、结核病史；有帕金森氏综合症，药物治疗中；无药物过敏史，随社会预防接种。
个人史：
原籍上海市，无长期外地居住史，否认疫水接触史。
无特殊嗜好。
育有2子。
家族史：
家人均体健，否认家族性遗传病和类似病史。
体格检查
T：
37.0℃P：
76次/分R：
20次/分BP：
135/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。
全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未及。
头颅对称，无畸形。
五官端正。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无流脓及血迹。
鼻无畸形，呼吸通畅，无溢脓及血迹。
口唇红润，舌苔薄白，扁桃体不大，无渗脓。
颈对称，气管居中，无静脉怒张，未触及甲状腺肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块和肝脾肿大。
双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器无红肿及结节。
脊柱生理弯曲存在，无侧突畸形，椎旁无压痛和深部叩击痛。
四肢见专科情况。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
辅助检查：
骨盆X线示（2006-07-21外院）：
右股骨粗隆间骨折，骨折线与水平面成角约60°，骨折断相互错位，股骨头外展畸形，股骨干外旋畸形，小粗隆劈裂骨折。
最后诊断：
1、右股骨粗隆间骨折
2、帕金森综合征
初步诊断：
1、右股骨粗隆间骨折
2、帕金森综合征
病程记录
2006-07-2319：
00（首次）：
患者，王杏菊,女性，78岁，因“外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时”于2006-07-23急诊入院。
病史特点如下：
1、老年女性，明确外伤史。
2、患者于今日早晨不慎跌倒后感右髋部疼痛、畸形，右下肢不能活动。
急到当地医院就诊，拍骨盆平片提示：
右股骨粗隆间骨折。
为进一步治疗，转至我院急诊，急诊以“右股骨粗隆间骨折”收治入院。
发病以来无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适。
3、专科情况：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
4、辅助检查：
骨盆X线示（2006-07-21外院）：
右股骨粗隆间骨折，骨折线与水平面成角约60°，骨折断相互错位，股骨头外展畸形，股骨干外旋畸形，小粗隆劈裂骨折。
初步诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征
鉴别诊断:
根据明确外伤史，结合骨盆X线检查，诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：
1、常规入院检查及术前准备；
2、局麻下行右侧胫骨结节牵引术；
3、请示上级医师完善治疗方案；
4、密观病情变化。
2006-07-2320：
00
患者于今天下午在局麻下行右胫骨结节骨牵引术，手术经过顺利，先给以5kg重量牵引，余无特殊，注意患者病情变化情况。
2006-07-248：
30张伟主治医师查房记录
今日张伟主治医师查房，经查体和阅片后认为诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征。
诊断依据：
1.患者老年女性，78岁。
2.外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时入院。
3专科检查：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
4、辅助检查：
骨盆X线示（2006-07-21外院）：
右股骨粗隆间骨折，骨折线与水平面成角约60°，骨折断相互错位，股骨头外展畸形，股骨干外旋畸形，小粗隆劈裂骨折。
病人属老龄女性，考虑行右股骨粗隆间骨折内固定术。
嘱作术前准备，先于右下肢胫骨结节骨牵引，择期手术。
2006–07-2508：
30侯春林主任医师查房记录
患者病情平稳，未诉特殊不适，今日侯春林教授查房分析病情：
一．初步诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征。
二．诊断依据：
1.患者老年女性，78岁。
2.外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时入院。
3、专科检查：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
4、骨盆X线示（2006-07-21外院）：
右股骨粗隆间骨折，骨折线与水平面成角约60°，骨折断相互错位，股骨头外展畸形，股骨干外旋畸形，小粗隆劈裂骨折。
三．鉴别诊断：
主要应和髋部病理性骨折、髋部感染、骨性关节炎等相鉴别，根据病史、体检及X线片可排除上述疾病。
四．治疗计划：
继续术前各检查，右下肢胫骨结节骨牵引，择期手术。
五．注意事项：
1术前注意有无手术禁忌症，术中熟悉解剖，尽量缩短手术时间。
2、老年人骨质相对疏松，术中、术后易发生股骨其他部位骨折等并发症；3、术中采用闭合复位，可能影响骨折复位情况。
2006–07-2808：
30
患者病情平稳，诉伤处疼痛不适。
体温正常，右胫骨结节持续牵引，力线正常。
右股近端肿胀减轻。
胸正位片示：
右上肺纤维钙化灶，腹部B超示：
肝囊肿，化验检查未见明显手术禁忌症。
继目前治疗，拟近日手术，术前准备。
术前小结与讨论
一、术前小结
诊断依据：
1.患者老年女性，78岁。
2.外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时入院。
3、专科检查：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
4、骨盆X线示（2006-07-21外院）：
右股骨粗隆间骨折，骨折线与水平面成角约60°，骨折断相互错位，股骨头外展畸形，股骨干外旋畸形，小粗隆劈裂骨折。
术前诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征
手术指征：
右股骨粗隆间骨折，对位对线差，不稳定。
拟施手术名称：
右侧人工髋关节置换术。
手术时间：
2006-08-02
术前特殊准备：
特殊器械准备
二、术前讨论
讨论主持人及参加人员：
侯春林主任医师、张伟主治医师、宋斌、吴建新、孙海东等。
讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：
手术名称：
右侧人工髋关节置换术。
术中困难的估计：
可能损伤坐骨神经，股动脉静脉损伤造成难以控制的大出血。
股骨其他部位骨折等。
手术并发症：
1．麻醉意外，呼吸心跳停止死亡；2．术中大血管损伤、大出血休克死亡；3.术中损伤坐骨神经、股神经等引起感觉运动障碍；4．术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染、伤口不愈合等并发症；5术中术后可出现脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，肺栓塞，心肌梗塞，意外死亡；6术中、术后可突发心律失常，高血压危象，高血压脑病，脑溢血，严重的心肌缺血，甚至危及生命等。
防范措施：
熟悉解剖，细心操作，术后对症治疗,尽量防止并发症的出现，
填写人：
宋斌上级医师：
张伟
填写日期：
2006-07-30日期：
2006-07-30
手术知情同意书
谈话时间：
2006-08-01谈话医师：
患者（代理人）姓名：
与患者关系：
患者疾病诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征。
拟施手术名称：
右侧人工髋关节置换术。
拟行麻醉方法：
全麻
手术中和手术后可能发生的并发症：
1．麻醉意外致呼吸心跳骤停死亡可能；
2．出现心、脑血管意外，以及其他脏器功能障碍，甚至死亡；
3．术中损伤大血管致出血性休克死亡可能；术中损伤坐骨神经、股神经等神经导致术后感觉、运动等功能障碍；术中损伤皮神经导致术后相应部位皮肤感觉减退、麻木：
术中损伤坐骨神经、股神经等神经导致术后感觉、运动等功能障碍。
4．术中假体安装困难，股骨骨折，需要内固定可能。
5．假体周围急、慢性感染，并导致骨髓炎或关节炎，并需进一步治疗，术后切口感染、延迟愈合可能。
6．使用骨水泥时可能会发生骨水泥中毒反应，术中猝死。
7.术后假体松动，断裂，下沉，塌陷，脱位，磨损，并可能需要翻修手术。
8.术后并发脂肪栓塞、深静脉血栓出现多脏器功能衰竭死亡可能。
9．术后髋关节活动受限，异位骨化；术后双下肢不等长。
10．术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症。
11．人工关节系昂贵医疗器材，费用自理；
12．术中可能因病情需要改变手术方案；
有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。
患者（代理人）签名：
年月日
谈话医师签名：
年月日
输血治疗知情同意书
姓名：
王杏菊性别：
（女）年龄：
78岁病案号：
383132
输血目的补充血容量、抗休克、支持输血史：
有/无孕产
输血成分：
红细胞悬液、血浆、全血等临床诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征。
输血前检查：
ALT52U/L；HBsAg（-）；Anti-HBs（-）；HBeAg（-）；
Anti-Hbe（-）;Anti-HBc（-）;Anti-HCV（-）;Anti-HIV1/2（-）;梅毒（-）；
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1．过敏反应2.发热反应
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）4感染艾滋病、梅毒
5．感染疟疾6巨细胞病毒或EB病毒感染
7．输血引起的其他疾病
为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。
在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。
患方签字：
患者（代理人）签字：
年月日
谈话医师签字：
年月日
备注：
植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
病情
摘要
1患者王杏菊，女性，78岁,已婚，汉族。
2外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时。
查体：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
辅助检查:
骨盆X线示（2006-07-21外院）：
右股骨粗隆间骨折，骨折线与水平面成角约60°，骨折断相互错位，股骨头外展畸形，股骨干外旋畸形，小粗隆劈裂骨折。
诊断
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征。
昂
贵
诊
治
内
容
（药品要注明每天用量、用法及疗程）
植入医疗器械：
骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）
心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架
产品名称
规格/型号
产品跟踪号/生产批号
骨水泥型人工股骨头
生产单位
生产单位地址
生产单位联系电话
产品资料粘贴处
（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）
可
能
后
果
1．麻醉意外，呼吸心跳停止死亡；2．术中大血管损伤、大出血休克死亡；3.术中损伤神经导致术后功能障碍；4．异位骨化；5．术后假体松动，断裂，塌陷，感染，脱位；6．术中假体安装困难；7．术后髋关节活动受限；8．术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症；9．脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，肺栓塞，心肌梗塞，术后意外死亡；10．人工关节费用自理；12．股骨骨折，需钢丝等内固定；13．其他意外。
（详见“手术知情同意书”）
费用估算
二万伍千元人民币左左
患方承诺内容
患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。
患者（代理人）签字：
年月日
治疗组意见及签字
年月日
科室负责人意见
年月日
手术记录
术前诊断：
右股骨粗隆间骨折
手术日期：
2006-08-02开始时间：
09:
02完成时间：
10:
10
术后诊断：
右股骨粗隆间骨折
手术方式：
右骨水泥型人工股骨头置换术
手术者：
侯春林助手：
张伟，孙海东，张竞
麻醉方式：
全麻麻醉者：
张燏
全麻成功后，患者取左侧卧位，常规手术野消毒铺巾，取右侧髋关节后外侧弧形切口长约14cm，依次切开皮肤、皮下组织，切开肌筋膜并分离阔筋膜张肌和臀大肌间隙，从臀小肌下方和股方肌上缘处分别插入两把Homman拉钩拉开，切断中间部分的短外旋肌粗隆间止点部分，骨膜剥离器向后上推开外旋肌，显露关节囊并切除，见股骨近端粉碎型骨折，小粗隆部与股骨近端分离，电锯截骨，去除股骨头，清除卵园窝软组织，并去除股骨近端骨折碎块。
采用10、11、12、13号髓腔锉依次扩髓后，彻底冲洗，打入骨水泥栓，注入骨水泥后，置入13号股骨柄假体，加压直至骨水泥固化，装44号双动头，复位髋关节，活动髋关节见各方向运动髋关节稳定，无脱位倾向，活动度良好，亦无外展及旋转受限。
冲洗伤口，检查无活动性出血，清点纱布、器械无误后，缝合臀中肌部分止点，逐层闭合伤口。
创腔置负压引流一根。
术中出血300ml。
术毕使患者平卧，左下肢外展中立位，监护至平稳后送回病房。
记录医师：
术后病程记录
2006-08-0214：
00
患者今在全麻下行右骨水泥型人工股骨头置换术，术中见股骨近端呈粉碎型骨折，截骨，去除股骨头及股骨近端骨折碎块，清除卵园窝软组织。
髓腔锉依次扩髓后，彻底冲洗，打入骨水泥栓，注入骨水泥后，置入13号股骨柄假体，加压直至骨水泥固化，装44号双动头，复位髋关节，活动髋关节见各方向运动髋关节稳定，无脱位倾向，活动度良好，亦无外展及旋转受限。
术中出血300ml。
术毕使患者平卧，左下肢外展中立位，监护至平稳后送回病房，患者无不适。
术后予防治感染、补液等处理，注意生命体征变化。
创腔负压引流一根，保持引流通畅。
2006-08-0309：
00
术后第一天，患者生命体征平稳，无发热，诉术区疼痛，食欲差。
夜间及上午出现阵发性右下肢及左下肢不自主抽搐，能自行缓解，抽搐时神智清楚，感患肢疼痛。
查体:
T37℃，意识清楚，皮肤、粘膜无苍白，心肺未闻及异常，切口皮缘对和整齐，未见渗血，负压引流出血性液体约80ml。
患肢无麻木，活动可，末梢血运良好。
请神经内科协理医生会诊，建议发作时可予安定静推，继续目前口服药物治疗，密切观察血压及生命体征变化，继续防治感染及对症治疗,保持引流通畅,右下肢保持外展中立位，防止患髋脱位，指导其正确功能锻炼。
2006-07-2716：
00
术后第二天，患者生命体征平稳，无发热，诉术区疼痛，食欲稍差,查体：
T36.8℃BP145／60㎜Hg，意识清楚，皮肤、粘膜无苍白，心脏听诊未闻及异常，切口处敷料清洁干燥，无异常分泌物，负压引流出血性液体约10ml，患肢无麻木，活动可，末梢血运良好。
今日予拔除引流管。
遵嘱执行。
予急查电解质，结果示：
血清钾钠氯钙均偏低，
2006-07-2809：
00张伟主治医师查房记录
术后第三天，今张伟主治医师查房，患者生命体征平稳，无发热，诉术区疼痛明显减轻，食欲稍差，未诉胸闷不适，血氧监护正常。
查体：
T36.2℃BP150／60㎜Hg意识清楚，皮肤、粘膜无苍白，心肺未闻及异常，切口处敷料清洁干燥，无异常分泌物，血气分析检查结果正常，张伟主治医师指示，复查电解质，继续防治感染，补充电解质对症治疗，指导正确功能锻炼，遵嘱执行。
2006-07-3109：
00
患者生命体征平稳，精神可，无发热，未诉不适，食欲可。
查体：
T36.2℃BP150／80㎜Hg意识清楚，心肺听诊未闻及异常，切口处敷料清洁干燥，无异常分泌物。
今起指导病人下床扶拐行走锻炼，停香丹注射液，停抗生素静滴，继续口服降压继活血化瘀药物。
2006-08-0309：
00张伟主治医师查房记录
今张伟主治医师查房，患者生命体征平稳，无发热，患者生命体征平稳，精神可，无发热，未诉不适，食欲可。
查体：
T36.2℃BP150／60㎜Hg心肺未闻及异常，切口处敷料清洁干燥，无异常分泌物，张伟主治医师指示：
继续指导患者功能锻炼，近日出院。
遵嘱执行。
2006-08-0409：
00
患者生命体征平稳，精神好，无发热，未诉不适，食欲可。
查体：
T36.2℃BP150／60㎜Hg心肺未闻及异常，切口处敷料清洁干燥，Ⅰ／甲愈合，予拆线，明日出院，并告知相关注意事项。
2006-01-27出院小结
患者，王杏菊，女性，78岁。
因外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时于2006-07-23入院。
入院时查体：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
入院诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征。
患者入院后作常规检查未见明显异常，于2006-08-02在全麻下行右骨水泥型人工股骨头置换术，手术顺利，术后给予补液抗炎对症处理，术后X片示：
右股骨头假体位置好，髋关节在位。
术后伤口愈合佳，病人恢复良好，无不良并发症发生。
张伟主治医师同意患者出院。
出院诊断：
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征。
出院医嘱：
1、注意休息，加强营养；
2、继续行患肢功能练习，扶拐逐渐负重行走，
3.禁止过度屈髋，防止脱位；
4.继续口服美多巴及对症治疗；
5.一月及三月后门诊复查。
出院小结
科别
骨科
病区
7
床号
35
住院号
383132
ID号
B0285769X
姓名
王杏菊
性别
女
年龄
78岁
X线号
CT号
入院日期
2006-07-23
出院日期
2006-08-10
入院初诊
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征
出院诊断
1、右股骨粗隆间骨折2、帕金森综合征
入院时主要
症状和体征
外伤致右髋肿痛、疼痛伴功能障碍11小时收入院。
入院后检查：
脊柱无明显畸形，棘突无压痛，颈较软，无颈项强直，无抵抗。
双上肢及左下肢感觉、运动、反射存在。
右髋部肿胀、压痛，右下肢外旋畸形，活动明显受限，传导叩击痛（+）；双下肢皮肤浅静脉无怒张，皮温可，末梢血运可，感觉可；双侧病理征阴性。
主要化验
结果及
特殊检查
骨盆X线示（2006-07-21外院）：
右股骨粗隆间骨折，骨折线与水平面成角约60°，骨折断相互错位，股骨头外展畸形，股骨干外旋畸形，小粗隆劈裂骨折。
诊治情况
患者入院后，完善各项常规检查，充分术前准备后于2006-08-02在全麻下行右骨水泥型人工股骨头置换术，术后予防治感染、补液等处理。
术后复查X线片示：
右人工股骨头位置佳，髋关节在位。
出院时情况
现一般情况良好，切口Ⅰ/甲愈合，无明显不适。
出院医嘱
1、注意休息，加强营养；2、继续行患肢功能练习，扶拐逐渐负重行走，禁止过度屈髋，防止脱位；3、继续口服美多巴及对症治疗；4、一月及三月后门诊复查。
备注
侯春林教授专家门诊：
每周一下午
经治医师：
2006年8月10日
医院地址：
上海市凤阳路415号电话：
63610109邮编：
200003
出院证
姓名
王杏菊
性别
女性
住院号
383132
年龄
78岁
门诊号
家庭地址
上海红梅路2015号48－601
职别
其他劳动者
自2006-07-23至2006-08-10共住17天
诊断：
1、右股骨粗隆间骨折
2、帕金森综合征
今后注意事项：
1.注意休息，加强营养；
2.继续行患肢功能练习，扶拐逐渐负重行走；
3.禁止过度屈髋，防止脱位；
4.继续口服药物及对症治疗；
5.一月及三月后门诊复查。
医师签名
2006年08月10日
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