股骨粗隆间骨折中医诊疗方案优化.docx

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股骨粗隆间骨折中医诊疗方案优化

2012年股骨粗隆间骨折中医诊疗方案

一诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

（1）年龄：

股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。

（2）病史：

多有外伤史。

（3）症状：

髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。

（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。

2、西医诊断：

参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。

（1）多见于老年患者。

患髋直接或间接暴力外伤史。

（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。

（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。

（4）拍摄x光片可明确骨折及分型。

（二）骨折分型

参照《中医病证诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。

1、顺粗隆间型：

伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。

2、反粗隆间型：

伤肢有短缩，外展，外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。

3、粗隆下型：

骨折线经过大小粗隆的下方。

此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。

I型：

顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。

II型：

骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。

IIIA型：

粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。

IIIB型：

粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。

IV型：

粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。

V型：

反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。

二、治疗方案

（一）固定

1、外固定

（1）无移位的稳定型骨折，行下肢外侧长石膏板固定制动，亦可行患肢长沙袋加丁字鞋外展中立位制动8～12周，伤后即可逐步开展功能锻炼。

（2）对于有移位骨折的老年患者，伴有严重心脑血管疾患等手术禁忌症，以及拒绝手术者，或糖尿病需要治疗等待手术者，根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。

骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。

对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。

2、内固定

我科选择股骨近端锁定钢板固定，作为治疗股骨粗隆间骨折的首选方案。

手术方法：

手术时均采用硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科手术床上,患髋垫高，取外侧切口入路,以股骨大粗隆顶点向远侧切开,显露股骨大小粗隆及下方部分骨干，先复位大、小粗隆，并用拉力螺钉固定之，再牵引复位骨折，见对位良好，患肢外展30°、内旋15°固定在手术台面上，用2枚克氏针临时固定大粗隆与股骨颈，在大粗隆下5～10mm处安置相应长度的解剖型锁定钢板，近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈先钻入1枚导针，然后沿导针钻孔，探针探测孔的四壁，确定四壁为骨质，旋入一枚锁定螺钉，再于钢板远端以1枚螺钉固定，防止远端旋转，于股骨近端用一枚螺丝钉固定，建立钢板于骨段的稳定框架；再分别于股骨近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈再钻入2枚导针，沿导针向股骨颈钻孔，探针测探钻孔四壁是否都是骨质，确定无误后分别再旋入头颈方向2枚锁定螺钉，螺钉长度要求距股骨头软骨面5～10mm；骨折远端依次拧入锁定螺钉，经C型臂透视确保骨折对位对线满意后关闭切口。

（二）药物治疗

1、外治

可以外敷膏剂、散剂等，也可采用熏、洗等方法。

骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀的膏、散剂，如双柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黄膏（散）。

骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛中药汤剂熏洗局部。

我科选用活血止痛散（山东中医药大学附属医院方）（药物组成：

透骨草、延胡索、当归尾、姜黄、川椒、海桐皮、威灵仙、川牛膝、乳香、没药、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各10g）。

2、内服

按骨折三期辨证施治进行分期治疗。

（1）骨折初期（血瘀气滞证）：

治法：

行气活血，消肿止痛。

方药：

桃红四物汤加减。

桃仁10g红花10g归尾10g赤芍15g

生地12g川牛膝20g灵脂10g丹参20g

泽兰30g泽泻30g木香10g苏木15g

中成药：

三七伤药片、活血止痛胶囊、接骨七厘片等。

（2）骨折中期（瘀血凝滞证）：

治法：

和营止痛。

方药：

和营止痛汤加减。

当归尾12g赤芍15g川芎10g、桃仁10g

乳香10g没药10g苏木15g续断15g

乌药10g陈皮10g木通10g甘草5g

中成药：

接骨丹（本院制剂）等。

（3）骨折后期（肝肾不足证）：

治疗方法：

补益肝肾。

方药：

壮筋续骨汤加减。

当归12g川芎10g白芍10g熟地10g

杜仲15g川断15g骨碎补12g补骨脂10g

菟丝子15g地鳖虫10g刘寄奴10g党参10g

炙黄芪20g怀牛膝20g陈皮g

中成药：

续断紫金丹等。

（三）康复锻炼

1、功能锻炼

无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。

练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。

早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。

（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1～2周开始直坐床上抬臀运动。

3～4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。

（2）手术患者功能锻炼量化。

初期：

（术后1～2周）

以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止血栓形成、关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和痛疼为主。

1、手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾运动。

2、术后第1～2天，开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动，每日3～4次，一天约完成500个；指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日3～4次，一天约完成500个。

3、术后第3～5天，可抬高上身20～30°，可逐渐进行膝关节的伸屈运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动，同时可进行全身的功能锻炼，患肢平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，一般每次活动10分钟，术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。

中期：

术后2～4周。

一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不易超过90°，并在初期运动的基础上增加运动量和强度，同时做直腿抬高训练，足跟距床20cm，在空中停留5～10s放下，每次30～50下，每天3～4次，在不负重的情况下进行各关节的功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习。

后期：

术后5～12周。

术后5～12周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复。

6周内避免髋关节主动内收及屈曲；8周后根机X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者，可开始部分负重；12周后自由负重，严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重，术后功能锻炼应延续至出院骨折完全愈合时。

注意事项：

（1）扶拐行走要领：

先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。

（2）循序渐进，负重练习。

一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。

（四）中医特色疗法

行红外线治疗仪的同时，增加电脑骨伤治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。

（五）并发症及防治

1、患侧膝关节僵硬：

多由于石膏外展板固定时间长，或手术后患者畏惧痛疼，影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。

防治方法：

用活血止痛散热敷膝关节，鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。

2、髋内翻、肢体短缩畸形：

由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。

采用牵引术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患肢于外展35°的中立位。

其中，顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术，反粗隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。

3、并发多种内科疾病：

本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。

防治方法：

充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的手术内固定，恢复骨折断的有效固定，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的合并症。

下肢深静脉血栓，是老年股骨粗隆间骨折常见的高危并发症之一，围手术期预防很重要。

下肢行主被动锻炼、术后给低分子肝素钙治疗腹部皮下注射、发挥中医药特色，活血化瘀，补气通脉，利水消肿。

（六）护理

股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此，护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。

1、骨折早期护理

（1）心理护理：

老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。

（2）生活护理：

给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物，并注意预防卧床所带来的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。

（3）牵引护理：

注意牵引针孔的护理，牵引的体位应始终保持患肢外展中立位，牵引重量一般为8～10kg。

（4）做好术前准备：

术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。

患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。

2、骨折中期护理

（1）搬运及卧位：

术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。

（2）牵引针口的护理：

注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料，针口感染多在术后3～7天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。

（3）指导患者及时恢复功能锻炼：

具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。

（4）术后常见并发症的预防与护理：

术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。

3、骨折晚期护理

（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。

（2）加强功能锻炼，预防各种并发症。

（3）定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。

（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。

（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。

三疗效评价

（一）疗效评价标准

1、疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。

治愈：

骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。

好转：

对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°，膝关节活动受限在30°～45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°～15°以内。

未愈：

骨折对位对线差，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。

2、参照髋关节Harris评分系统评定。

将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分（详细见附表1）。

（二）疗效评价方法

一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。