扁桃体摘除术临床路径.docx
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扁桃体摘除术临床路径
扁桃体摘除术临床路径
（2009年版）
一、扁桃体摘除术临床路径标准住院流程
第一诊断慢性扁桃体炎（ICD-10:
J03.901-J03.904/906）
行手术治疗（ICD-10：
28.200）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.症状：
常有急性发作病史，而平时多无自觉症状。
时有咽内发干，发痒，异物感，刺激性咳嗽，口臭等。
2.体征：
具备下列项目之一者：
（1）慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。
（2）扁桃体重度肥大，妨碍吞咽，呼吸。
（3）慢性扁桃体炎已成为引起体内其他脏器的病灶；上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有明显关联。
（4）白喉带菌者，经保守治疗无效时。
（5）各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择病例。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
手术：
（1）行扁桃体切除手术。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
J03.901-J03.904/906扁桃体炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）抗“O”，血沉以及粘蛋白检查
（5）胸片、心电图；
2.视情况而定：
咽部细菌培养+药敏。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
（八）手术日为入院后4天内。
1.麻醉方式：
全身麻醉或局麻。
2.手术方式：
见治疗方案的选择。
3.标本送病理检查。
（九）术后住院治疗≤6天。
1.根据病人情况确定复查的检查项目。
2.术后用药：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；可行雾化吸入；酌情给予糖皮质激素。
3.适当声休。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，咽喉部无明显感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。
2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。
二、扁桃体摘除术临床路径表单
适用对象：
第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：
J03.901-J03.904/906）
行手术治疗（ICD-10：
28.200）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年 月 日出院日期：
年 月 日 标准住院日：
≤10天
时间
住院第1天
住院第1-3天
（术前日）
住院第2-4天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费用品协议书等
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规
□二级或三级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能、血糖,电解质凝血功能
□感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□抗O检查
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规
□二级或三级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
明日局部麻醉下行扁桃体切除术*
□术前禁食水
□术前抗菌药物
□术前准备
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□局麻术后护理常规
□扁桃体切除术*术后护理常规
□一级护理
□流食
□适当声休
□抗菌药物
□雾化吸入
临时医嘱：
□标本送病理检查
□酌情心电监护
□酌情吸氧
□其他特殊医嘱
□漱口液
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教等术前准备
□提醒患者明晨禁食水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
*：
实际操作时需明确写出具体的术式
时间
住院第3-5天
（术后第1天）
住院第4-7天
（术后第2-3天，出院日）
主要
诊疗
工作
□上级医生查房
□住院医生完成常规病历书写
□注意病情变化
□注意观察生命体征
□了解患者咽喉部状况
□上级医生查房，进行手术及伤口评估
□完成出院记录、出院证明书
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流食或普食
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者口腔保健
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
鼻中隔弯曲临床路径
（2009年版）
一、鼻中隔弯曲临床路径标准住院流程
第一诊断鼻中隔弯曲（ICD-10-J34.201）
行手术治疗（ICD-10-21.501）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.症状：
鼻塞，鼻出血，头痛，邻近器官症状。
2.体征：
鼻中隔各种形状弯曲。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
手术：
（1）鼻中隔矫正手术；
（2）鼻中隔粘膜下切除术。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
J34.201鼻中隔弯曲疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤3天。
.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心电图；
（5）鼻腔鼻窦CT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
（八）手术日为入院后4天内。
1.麻醉方式：
局部麻醉。
2.手术方式：
见治疗方案的选择。
（九）术后住院治疗≤7天。
1.根据病人情况确定复查的检查项目。
2.术后用药：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；；酌情给予止血药。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，鼻部无明显感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。
2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。
二、鼻中隔弯曲手术临床路径表单
适用对象：
第一诊断为鼻中隔弯曲（ICD-10：
J34.201）
行局麻下鼻中隔弯曲粘膜下切除手术（ICD-10-21.501）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年 月 日出院日期：
年 月 日 标准住院日：
≤10天
时间
住院第1天
住院第1-3天
（术前日）
住院第2-7天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费用品协议书等
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规
□二级或三级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能
□感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□鼻腔鼻窦CT查
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规
□二级或三级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
明日全身麻醉下支撑下喉镜声带息肉切除术*
□术前禁食水
□术前抗菌药物
□术前准备
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□全麻术后护理常规
□支撑喉镜下声带息肉切除术*术后护理常规
□一级护理
□半流饮食
□适当声休
□抗菌药物
□雾化吸入
临时医嘱：
□标本送病理检查
□酌情心电监护
□酌情吸氧
□其他特殊医嘱
□漱口液
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教等术前准备
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
*：
实际操作时需明确写出具体的术式
时间
住院第3-5天
（术后第1天）
住院第4-7天
（术后第2-3天，出院日）
主要
诊疗
工作
□上级医生查房
□住院医生完成常规病历书写
□注意病情变化
□注意观察生命体征
□了解患者咽喉部状况
□上级医生查房，进行手术及伤口评估
□完成出院记录、出院证明书
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□半流食或普食
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者鼻腔保健
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
升级会员 