乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心).ppt

乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心).ppt

《乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心).ppt（76页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

不孕症与辅助生育技术不孕症与辅助生育技术InfertilityandHumanAssistantReproductiveTechnique北京大学第三医院妇产科乔杰北京大学第三医院妇产科乔杰QiaoJie,Dept.ofOB/GYNThirdHospitalPekingUniversity精子穿过透明带精子穿过透明带受精开始受精开始卵原核与精原核的融合卵原核与精原核的融合受精结束受精结束新生命开始新生命开始胚泡的结构胚泡的结构外围的扁平细胞外围的扁平细胞滋养层滋养层一侧的内细胞团一侧的内细胞团胚胎发胚胎发育的始基育的始基内细胞团一侧的滋养细胞内细胞团一侧的滋养细胞极端滋养层极端滋养层着床的必要条件着床的必要条件透明带消失透明带消失滋养层细胞增殖滋养层细胞增殖子宫内膜与受精卵子宫内膜与受精卵同步发育同步发育月经期增殖期排卵期黄体期子宫内膜子宫内膜定义定义Infertilitysubfertility,sterility不孕症：

婚后正常性生活同居、未避孕2

（1）年原发不孕：

婚后从未受孕继发不孕：

曾经怀孕以后又不孕不孕症的发病率不孕症的发病率5050年代：

年代：

20204040岁妇女不孕症患病率约为岁妇女不孕症患病率约为15157070年代未到年代未到8080年代初：

美国年代初：

美国19194949岁的不孕率仍为岁的不孕率仍为1155左右左右,澳大利亚不孕率为澳大利亚不孕率为101012121976197619851985年上海计生所年上海计生所:

6.89:

6.89,贫穷地区的不贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市孕率高于东部经济发达省市8080年代中末期年代中末期WHO25WHO25个国家的个国家的3333个研究中心个研究中心:

发达发达国家国家5588，发展中国家一些地区不孕症的患病率，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达可高达3030不孕症的临床中不孕症的临床中33个显著变化个显著变化首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认识识结婚和生育的年龄后移，结婚和生育的年龄后移，3535岁以上不孕症岁以上不孕症年龄对生育力的影响年龄对生育力的影响对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示：

对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示：

不孕率为不孕率为2.4%2.4%，末次妊娠的平均年龄是末次妊娠的平均年龄是40.940.9岁，随着年龄的增岁，随着年龄的增加生育力下降。

加生育力下降。

3434岁以后岁以后11%11%不再生育，不再生育，4040岁以后岁以后33%33%不再生不再生育，育，4545岁以后岁以后87%87%不再生育。

不再生育。

不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估男方因素约占男方因素约占40%40%女方因素约占女方因素约占40%:

40%:

输卵管因素输卵管因素40%40%排卵因素约占排卵因素约占40%40%不明原因约占不明原因约占10%10%不常见因素不常见因素10%10%不明原因性不孕不明原因性不孕20%20%不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估WHO1992WHO1992年年85008500不孕患者的统计：

不孕患者的统计：

男方因素约占男方因素约占8%8%女方因素约占女方因素约占37%:

37%:

输卵管堵塞输卵管堵塞11%11%，盆腔粘连，盆腔粘连1212，其它输卵管因素，其它输卵管因素1111，排卵因素约占排卵因素约占25%25%，高泌乳素占，高泌乳素占7%7%，内膜异位，内膜异位15%15%男女双方因素：

男女双方因素：

3535不明原因性不孕不明原因性不孕5%5%1515在研究过程中妊娠在研究过程中妊娠不孕症的病因的评估不孕症的病因的评估女方不孕因素：

女方不孕因素：

排卵障碍排卵障碍1、卵巢性无排卵2、垂体性无排卵3、下丘脑性无排卵女方不孕因素：

输卵管功能异常1、PID：

1次，2次，3次不孕率：

12，23，542、术后粘连：

75盆腔手术术后粘连，防粘连治疗疗效不确定3、子宫内膜异位症4、结核性输卵管炎子宫因素：

发育异常、内膜结核粘膜下肌瘤、黄体功能不良。

宫颈因素：

炎症、息肉、肌瘤。

阴道因素：

先天畸形、炎症。

不明原因、免疫性不孕女方不孕因素：

男方不孕因素生精障碍：

先天发育异常、全身原因、局部原因（腮腺炎、结核及精索静脉曲张）输精障碍：

输精管堵塞免疫因素：

自身产生抗精子抗体女方特殊检查卵巢功能检查：

BBT，粘液，血宫颈检查激素定，超卵泡育，子清测声监测发宫内膜活或刮检诊卵管通输畅试验：

子卵管油造影宫输碘Hysterosalpingography（HSG）B超下通液，腹腔镜性交后（试验PCT）排卵及内分泌功能测定子宫内膜病理检查：

子宫内膜病理检查：

1.1.诊断排卵诊断排卵2.2.估计黄体期孕酮水平估计黄体期孕酮水平3.3.子宫内膜对孕酮的反应子宫内膜对孕酮的反应4.4.子宫内膜蛋白测定：

子宫内膜容受性的标志物子宫内膜蛋白测定：

子宫内膜容受性的标志物33integrinintegrin子宫内膜容受性与胚胎着床子宫内膜容受性与胚胎着床自然周期胚胎种植率：

自然周期胚胎种植率：

30%，30%种植期囊胚种植期囊胚形态不正常，形态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷胚胎与子宫内膜对话缺陷。

子宫内膜容受性与胚胎着床子宫内膜容受性与胚胎着床胚胎与子宫内膜对话与相互识别：

种植窗胚胎与子宫内膜对话与相互识别：

种植窗20-24天天类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等侵入性蛋白酶等子宫内膜容受性的评估：

子宫内膜容受性的评估：

Noyer评分评分B超厚度超厚度/形态形态6mm三线征三线征A-C彩色多普勒彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：

外源高提示子宫内膜容受性差：

外源E2有益有益免疫组化指标：

整合素免疫组化指标：

整合素3，4，1排卵及内分泌功能测定血激素测定：

放免测定血血激素测定：

放免测定血PRL,LHPRL,LH，FSH,E2FSH,E2，PP，TT（睾酮）、（睾酮）、AA（雄烯二酮）（雄烯二酮）克罗米酚刺激试验克罗米酚刺激试验clomiphenechallengetesclomiphenechallengetestt：

FSH10miu/mlFSH10miu/mlD2-4:

FSH10miu/ml,D2-4:

FSH20miu/ml,FSH20miu/ml,提示卵巢功能低下提示卵巢功能低下.黄体期黄体期:

P3ng/ml:

P3ng/ml提示有排卵提示有排卵P10ng/mlP10ng/ml时周期妊娠率高于时周期妊娠率高于10ng/m10ng/mlDay3FSH精液检查输卵管通畅性检查：

HSG不孕症二线检查：

腹腔镜+宫腔镜PCT内膜活检不孕症病因治疗女方一般治疗：

对因治疗，心理治疗一般治疗：

对因治疗，心理治疗排卵障碍：

药物诱导排卵障碍：

药物诱导+B+B超监测超监测输卵管因素：

输卵管药物注射、输卵管因素：

输卵管药物注射、输卵管成型术输卵管成型术（管径管径20mm20mm预后不好预后不好）宫颈粘液因素：

雌激素，宫腔内宫颈粘液因素：

雌激素，宫腔内人工授精（人工授精（IUIIUI）改变生活方式改变生活方式药物促排卵药物促排卵CC,Gn,LETROZOLE二甲双胍二甲双胍外科手术外科手术IVF-ET,IVMPCOS促排卵治疗促排卵治疗有生育要求有生育要求有生育要求有生育要求PCOSPCOSPCOSPCOS治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则CC50-150mgCC50-150mgCC50-150mgCC50-150mg一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗高雄高雄达英达英达英达英3535胰岛素抵抗胰岛素抵抗二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍行行为为疗疗法法胰岛素抵抗及高雄胰岛素抵抗及高雄？

二甲双胍二甲双胍+达英达英-35-35来曲唑来曲唑CC抵抗抵抗CC抵抗抵抗CC+HMGLAP打孔打孔小卵泡穿刺小卵泡穿刺IVF-ETIVM-ETHMG改变生活方式改变生活方式理处理处：

体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻是肥胖的是肥胖的PCOS女性中女性中（尤其是BMI27）改善改善素敏感性胰岛素敏感性胰岛的金准标的金准标体重减轻体重减轻：

经过：

经过6月最初体重的个减轻月最初体重的个减轻510%循环循环雄激素雄激素和素胰岛素胰岛在在50%以上以上的无排卵性PCOS女性中自发自发恢月、排卵复经恢月、排卵复经（Guzicketal,1994;Okajimaetal,1994;Clarketal,1995;Homburg,2003）改善改善ART局结局结少科症减产并发少科症减产并发及防止和推期后症的出迟晚遗现防止和推期后症的出迟晚遗现以始和保持。

难开瘦的较PCOS患者不能生活方式的改益。

从变获促排卵治疗促排卵治疗酸克米柠檬罗酚酸克米柠檬罗酚酸克米柠檬罗酚酸克米柠檬罗酚治果疗结治果疗结（Messinis,2002）（19681983:

5878例）排卵率排卵率:

7085%妊娠率妊娠率:

3443%累活率积产累活率积产:

约约30%7085%的妊娠：

在前三个在前三个CC周期内5070%的妊娠：

在起始量或量增加剂剂时（50100mg）先经过36排卵周期治个疗排卵周期治个疗，然后行继续进下一步更的干复杂预OCH2-CH2-N（C2H5）2ClOCH2-CH2-N（C2H5）2Cl何为何为CCCC抵抗？

抵抗？

2233周期最大剂量无排卵周期最大剂量无排卵何为最大剂量？

何为最大剂量？

150mg150mg何为何为CCCC无效？

无效？

最大剂量最大剂量3366周期有排卵未妊娠周期有排卵未妊娠垂体垂体LH卵巢卵巢IGF-1雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮达英达英达英达英-35-35肾上腺肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮子宫内膜子宫内膜雄激素靶器官雄激素靶器官（皮肤）（皮肤）EE/CPA肝脏肝脏IGF-1结合蛋白结合蛋白SHBGEE/CPACPACPAEE/CPACPA达英达英-35-35的多环节作用的多环节作用达英达英-35-35的多环节抗高雄作用的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加增加SHBGSHBG的浓度，降低雄激素活性的浓度，降低雄激素活性抑制抑制IGF-1IGF-1的作用的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性YeBilvetal.TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:

120-124达英达英达英达英-35-35与与与与PCOSPCOS：

平衡内分：

平衡内分：

平衡内分：

平衡内分泌性激素指标的改善泌性激素指标的改善泌性激素指标的改善泌性激素指标的改善时间LH（IU/L）FSH（IU/L）LH/FSHE2（pmol/L）服药前12.712.05.51.72.21.3268182服药后第23个周期3.31.9*4.61.7*0.80.6*8049*第46个周期2.92.1*3.91.8*0.80.7*7357*与服药前比较，P0.010.01与第2233个周期比较，P0.05P0.05表1PCOS患者服药前、后血清生殖激素的变化（xs）中华妇产科杂志1999，34：

530达英达英达英达英-35-35与与与与PCOSPCOS：

平衡内分泌性激素指标的改善平衡内分泌性激素指标的改善平衡内分泌性激素指标的改善平衡内分泌性激素指标的改善时间A（nmol/L）T（nmol/L）Ds（mol/L）INS（mU/L）SHBG（nmol/L）服药前9.52.82.31.35.02.512.69.13418服药后第23个周期5.32.8*1.00.9*4.02.4*12.46.518785*第46个周期5.92.5*0.90.8*3.92.0*15.66.5208102*与服药前比较，P0.010.01与第2233个周期比较，P0.05P35类固醇来源睾酮类固醇来源睾酮4.5nmol/lFAI14不孕时间不孕时间3年年效果较好效果较好LH10IU/l不孕时间不孕时间3年年Ameretal.HumReprod2004;19:

1719体外授精与胚胎移植invitrofertilizationandembryotransferIVF-ET辅助生育治疗IVFIVFETET，俗称试管婴儿：

，俗称试管婴儿：

将卵子与处理过的精子受精后，培养，将卵子与处理过的精子受精后，培养，当受精卵分裂成当受精卵分裂成2828个分裂球或囊胚时个分裂球或囊胚时,将胚胎移入母体子宫内将胚胎移入母体子宫内,着床着床,发发育成胎儿的过程育成胎儿的过程人类种族的延续人类种族的延续:

母体内母体内受孕、怀胎、分娩受孕、怀胎、分娩19781978年年77月月2525日在英国日在英国LouisBrownLouisBrown诞生诞生震动全世界的第一例试管婴儿震动全世界的第一例试管婴儿此工作由英国学者此工作由英国学者DatrickSteptoeDatrickSteptoe和和EdwardsEdwards完成完成曾经07/7807/78LouiseBrownLouiseBrown诞生诞生首次胚胎移植的婴儿诞生首次胚胎移植的婴儿诞生SteptoeP.C./EdwardsR.G.SteptoeP.C./EdwardsR.G.Lancet2（1978）:

366Lancet2（1978）:

366它标志着体外受精技术的成功它标志着体外受精技术的成功打破了人们对生育的传统观念打破了人们对生育的传统观念她不是在母体内受精，而是在实验室的试管她不是在母体内受精，而是在实验室的试管中受精中受精对不育症所寄托的希望由对不育症所寄托的希望由6060年代、年代、7070年代年代的显微输卵管成型术，转移到体外受精与胚的显微输卵管成型术，转移到体外受精与胚胎移植术胎移植术19841984年北医三院张丽珠教授正式提出年北医三院张丽珠教授正式提出在中国开展试管婴儿工作在中国开展试管婴儿工作得到卫生部的认可和资助得到卫生部的认可和资助19881988年年33月月1010日大陆首例试管婴儿日大陆首例试管婴儿在北医三院诞生在北医三院诞生目前国内已有目前国内已有200200多家多家IVFIVF中心中心通过卫生部审批的有约通过卫生部审批的有约100100家家史回历顾1988年大陆第一例试管婴儿诞生在北医三院年大陆第一例试管婴儿诞生在北医三院第一例赠卵试管婴儿诞生在第一例赠卵试管婴儿诞生在1992年年6月月第一例解冻试管婴儿诞生在第一例解冻试管婴儿诞生在1995年年7月月6日日第一例第一例ICSI试管婴儿诞生在试管婴儿诞生在1999年年7月月9日日第一例第一例TESA试管婴儿诞生在试管婴儿诞生在2000年年12月月15日日第一例第一例PGD试管婴儿诞生在试管婴儿诞生在2001年年12月月7日日第一例“三冻”试管婴儿诞生在第一例“三冻”试管婴儿诞生在2006年年2月月6日日05001000150020002500300035004000新鲜周期数新鲜周期数解冻周期数解冻周期数22752275349634962007200715101510300030002006200618741874235223522005200511551155176917692004200445945986886820032003384384960960200220021401406246242001200174743973972000200028282872871999199915152232231998199844230230199719979922922919961996111126626619951995111571571994199414814819931993118118199219921091091991199176761990199011611619891989454519881988323219871987解冻解冻新鲜新鲜时间时间北医三院生殖医学中心体外受精胚胎移植北医三院生殖医学中心体外受精胚胎移植IVFET工作量统计表工作量统计表体外受精胚胎移植的适应症输卵管梗阻子宫内膜异位排卵障碍原因不明男方因素新进展新进展在常规体外受精在常规体外受精/胚胎移植（胚胎移植（IVF/ETIVF/ET）基础上发展了：

）基础上发展了：

植入前胚胎遗传学诊断（植入前胚胎遗传学诊断（PGDPGD）单精子卵浆内注射助孕（单精子卵浆内注射助孕（ICSIICSI）睾丸、附睾采集精子卵浆内注射助孕（睾丸、附睾采集精子卵浆内注射助孕（TESATESA，PESAPESA）冷冻胚胎移植冷冻胚胎移植囊胚培养囊胚培养辅助孵化辅助孵化不成熟卵体外培养成熟不成熟卵体外培养成熟胚胎干细胞培养胚胎干细胞培养组织器官工程研究组织器官工程研究常规体外受精胚胎移植的步骤：

常规体外受精胚胎移植的步骤：

卵泡刺激卵泡刺激取卵取卵体外授精体外授精胚胎培养胚胎培养胚胎移植胚胎移植体内培养体内培养生产生产常规体外受精胚胎移植的步骤：

常规体外受精胚胎移植的步骤：

卵泡刺激：

卵泡刺激：

CCCC、FSHFSH、HMGHMGGnRH-agonist,antagonistGnRH-agonist,antagonistOCPOCP用药策略：

用药策略：

agonistagonistnoagonistnoagonistantagonistantagonist降调目的：

抑制早熟的内源性降调目的：

抑制早熟的内源性LHLH峰峰早熟早熟LHLH峰的危害：

卵子质量下降，受精率妊娠率峰的危害：

卵子质量下降，受精率妊娠率两种常用促排卵方案GnRHGnRH拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案拮抗剂方案GnRHGnRH激动剂方案激动剂方案激动剂方案激动剂方案150IUperday150IUperdayIndividualizedDosingofFSH/HMGIndividualizedDosingofFSH/HMG250250gperdayantagonistgperdayantagonistIndividualizedDosingofFSH/HMGIndividualizedDosingofFSH/HMGGnRHa1.0mgperdayGnRHa1.0mgperdayupto21daysupto21days0.5mgperdayofGnRHa0.5mgperdayofGnRHa150IUperday）150IUperday）Day6Day6ofFSH/HMGofFSH/HMGDayDayofofhCGhCGDay1Day1ofFSH/HMGofFSH/HMGDay6Day6ofFSH/HMGofFSH/HMGDayDayofhCGofhCG78days78daysafterestimatedovulationafterestimatedovulationDownregulationDownregulationDay2or3Day2or3ofmensesofmensesDay1Day1FSH/HMGFSH/HMGOCP阴道阴道BB超引导下卵泡穿刺超引导下卵泡穿刺高频阴道探头（高频阴道探头（MHMHZZ）带有穿刺引导支架带有穿刺引导支架抽吸卵泡负压抽吸卵泡负压100-120mmHg100-120mmHgDay0受精后受精后16-18h16-18h观察原核观察原核D1观察卵裂与胚胎发育情况观察卵裂与胚胎发育情况D3D2胚胎移植胚胎移植embryotransfer,ET时间时间：

受精后的：

受精后的D1-D5D1-D5移植胚胎数目移植胚胎数目：

2-32-3个个方法方法：

将胚胎吸入移植管中，移植总体：

将胚胎吸入移植管中，移植总体积在积在20-30l20-30l以内，移植胚胎动作要轻柔以内，移植胚胎动作要轻柔准确，经宫颈口将胚胎送至宫底部。

可在准确，经宫颈口将胚胎送至宫底部。

可在BB超监测下进行超监测下进行男方不孕的治疗男方不孕的治疗丈夫精液人工授精（AIH）供精者精液人工授精（AID）新进展：

显微操作技术（ICSI）卵细胞浆内单精子注入单精子卵胞浆内注射单精子卵胞浆内注射intracytoplasmicsperminjectionintracytoplasmicsperminjection（ICSI）严重少、弱、畸精症严重少、弱、畸精症不明原因不明原因IVF-ET受精失败或受精率低于受精失败或受精率低于20%精子无顶体或顶体功能异常精子无顶体或顶体功能异常IVM治疗周期治疗周期PGD治疗周期（需治疗周期（需PCR方法诊断者）方法诊断者）附睾精子、睾丸精子附睾精子、睾丸精子适应症适应症ICSIICSI的安全性仍然受关注的安全性仍然受关注ICSIICSI的性染色体非整倍体率和结构异常率有的性染色体非整倍体率和结构异常率有轻微增高轻微增高Bonduelleetal,2000mayESHREBonduelleetal,2000mayESHRE印记基因异常：

印记基因异常：

AnglemanAngleman，BWSBWS综合征综合征人类胚胎植入前遗传学诊断人类胚胎植入前遗传学诊断PreimplantationGeneticDiagnosis（PGD）对体外受精胚胎的遗传物质进行分析，诊断胚对体外受精胚胎的遗传物质进行分析，诊断胚胎是否有某些遗传异常，选择无遗传学疾患的胎是否有某些遗传异常，选择无遗传学疾患的胚胎植入宫腔胚胎植入宫腔它比产前诊断更早，避免选择性流产和多次流它比产前诊断更早，避免选择性流产和多次流产或引产产或引产PGDPGD临床应用指征临床应用指征遗传性疾病遗传性疾病单基因疾病：

如、地中海贫血，视网膜母细胞瘤、囊性纤维化病等性连锁疾病：

血友病、杜氏肌营养不良（非医疗原因的性别选择与优选后代不考虑）染色体结构与数目异常染色体易位：

相互易位与罗氏易位非整倍体筛查：

PGD-AS（aneuploidyscreening）唐氏综合征、克氏症、不良孕产史应用范围不断扩大应用范围不断扩大动态突变的疾病、肿瘤易感综合征的易感性分析迟发性疾病的基因预测非遗传性疾病，HLA配型PGDPGD临床与实验室步骤临床与实验室步骤IVFIVF与胚胎培养与胚胎培养胚胎活检胚胎活检诊断（诊断（PCRPCR、FISHFISH）胚胎移植胚胎移植妊娠者妊娠者BB超与产前诊断超与产前诊断出生婴儿