认知障碍与痴呆1.ppt

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痴呆病人的认知功能特点,洪震复旦大学附属华山医院神经内科,不同痴呆类型具有不同的神经病理学改变不同的神经病理学改变导致不同的认知功能缺损变性疾病所致痴呆和血管性痴呆的认知功能缺损与保持状况,阿尔茨海默病（Alzheimer病，AD）,认知功能损害包括记忆注意执行功能语言视觉空间能力计算能力,记忆,记忆障碍是AD最早、最严重的症状，常常是家属或同事首先发现患者健忘才引起注意，中晚期AD的记忆表现可存在一个平台期。

遗忘型MCI：

单一的（孤立的）记忆功能障碍临床前AD：

多个认知功能出现轻微损害,记忆,根据时间维度可分为即刻、短时、延迟、远时记忆，AD患者早期以延迟阶段的回忆成绩最差；根据记忆内容可分为情景记忆和语义记忆，AD患者早期主要是情景记忆受损；根据记忆环节可分为感知、储存和提取，AD患者的储存环节受损最明显（储存与海马密切相关，而提取与额叶-皮质下结构密切相关）。

情景记忆的检测,常用检查方法A.韦氏记忆量表（1987年修订版,WMS-R）B.California词语学习测验（CVLT）C.图片学习测验D.Fuld物品记忆测验（FOM）,情景记忆的检测,A.韦氏记忆量表1987年修订版（WMS-R）有5个因子分一般性记忆、注意集中、言语记忆、视觉记忆和延迟记忆其中延迟记忆因子分是AD识别最敏感的指标，与海马萎缩程度有关。

情景记忆的检测,B.California词语学习测验（CVLT）要求对16个词语连续学习5次，每次学习后即刻回忆，在时间间隔5分钟和20分钟后延迟回忆，有29个记忆变量。

其中对AD识别最敏感的指标是：

5次学习的总回忆数；语义串连程度；长延迟回忆储存百分比和线索回忆错误数。

CVLT能有效区别不同类型的认知减退。

临床前阶段即在作出AD临床诊断前数年通常出现情景记忆缺损，可由CVLT和WMS-R评定。

反跳现象（reboundphenomenon）,应用12个汉语词的CVLT检查正常老人，发现教育程度较高的老人的长延迟回忆（20分钟后回忆）优于短延迟回忆（5分钟后回忆），即随着时间间隔延长，记忆成绩不是下降而是提高，这种反跳现象在教育程度匹配的AD患者和遗忘型MCI患者中没有发现。

听觉词语记忆测验在4个组别的表现（反跳现象部分）,情景记忆的检测,C.图片学习测验：

有研究认为AD患者视觉图片材料的遗忘速率与正常老人相似，但AD患者初次记忆的得分低于正常老人。

我们应用韦氏记忆量表中文版（WMS-RC）检测MCI和轻度AD患者，发现图片记忆（又称理解记忆）是10个分测验中最敏感的指标。

据此建立了图片短时记忆和延迟记忆对于识别AD和MCI的划界分,敏感性和特异性,图片短时记忆指标对于识别MCI的敏感性、特异性和准确性,情景记忆的检测,物品记忆：

国内由于文盲和低教育老人的比例比较高，故Fuld物品记忆测验（FOM）作为简易的情景记忆检查方法在国内有较广泛的应用FOM的主要优点是教育程度影响比较少，但该测验识别MCI或可疑AD的敏感性较差（Fuld报告为57%）。

语义记忆,AD患者语义记忆的组织结构和层次遭到破坏。

AD患者在组织语义网络时倾向于具体信息，而正常老人强调抽象知识。

AD虚构的特点,Tallberg将AD患者回答自传性记忆和语义记忆问题时的错误分为4种类型：

概念接近原型概念回答概念混淆无关概念结果发现虚构错误数和类型与认知损害严重度密切相关；与情景记忆和语义记忆测验成绩无关；近期个人情景记忆错误以无关概念替换为主，而远期个人情景记忆错误以概念混淆为主。

内隐记忆,反映内隐记忆旋转子追踪学习测验镜像阅读测验词干补全测验不完整图片理解测验在AD早期阶段无损害。

预期记忆,预期记忆是当缺乏任何直接的外部提示时，在未来特定条件（即目标时间）从事特定计划活动的记忆，简言之，就是记住未来要做的某件事情，如按时交电费。

预期记忆的衰退甚于近时学习材料的记忆衰退。

Huppert（1993）认为在AD最早期就受到显著损害。

注意,注意可分三种亚型：

注意选择，指在一段时间内将精力集中在某一相关刺激或处理，而忽略不相关或分心刺激，可能的神经基础是后顶和基底节；注意维持，指在一段不间断的时间内集中注意力完成任务的能力，可能的神经基础是右侧额顶叶系统；注意分割，指在一段时间内将注意力集中在一个以上相关刺激或处理，可能的神经基础是背外侧前额皮层和前扣带回。

注意,注意和执行功能缺损是AD患者除记忆损害外第一个累及的认知领域，先于语言和视知觉等功能。

注意集中和注意维持在AD早期相对保存，而注意脱离和转移容易受累。

总体-局部刺激测验,检查同一刺激内知觉组织水平的注意转移，它不是从一个位置到另一个位置而是从刺激的一方面到另一方面，如由多个小J组成大S。

AD患者（DRS平均116分）在该测验上存在独特的困难，如单个刺激时患者留神于局部（如小H），多个刺激时留神于总体（大HDE）。

注意选择测验,常采用数字、字母或符号作选择性划销任务。

典型的设计要求受试者在一张随机排列的数字表上划去所有含2的数字。

这种方法的优点是简明，对其他认知能力的要求相对较低，可获得受试划销操作速度与准确性。

对AD患者的数字划销测验的错误情况分析表明患者对数字扫描“消极”，视而不见，犹豫不决，动作迟缓。

但该测验区分正常与轻度痴呆的敏感性不高。

Stroop测验,其经典范式是受试阅读色词出现主动反应与自动反应那种占上方，评估解决二个竞争反应倾向的冲突的能力。

理论解释:

加工速度学说；自动加工学说；并行分布加工模型学说Stroop测验对轻度AD患者具有良好的敏感性。

持续操作测验,持续操作测验指从不常见和随机排列的非目标字母队列中识别目标字母。

大部分报道认为几乎全部轻度AD患者没有注意维持缺损。

听觉注意分割测验（双听测验）,测验的一部分要求同一时间二只耳朵倾听不同的词语，另一部分是要求在一定时间一只耳朵倾听二个声音不断减弱的单听测验。

AD患者在二个单听测验中的损害相同，但在双听测验的表现却不成比例地差。

Nestor发现双听复式测验（而不是单一听觉测验或听觉-视觉复式测验）的反应时间减慢，与右前额和右顶叶区域的葡萄糖代谢率相关。

当受试同时接受听觉和视觉刺激的时候，二种刺激起始是不同步的，相差在50至500ms之间。

这说明二种刺激介入的时间先后可导致受试仅留意了其中一种刺激并作出有效的加工处理。

执行功能,执行功能（executivefunction），执行功能包括行为始动力、抽象推理、次序排列、定势转移、策略修改、自我控制、处理新信息应付新情境能力、思维灵活性与计划性等，解决问题能力是执行功能测验的共同特征。

Wisconsin卡片分类测验、Raven推理测验、迷宫测验、连线测验和相似性测验都是常用的执行功能检查方法，在AD患者中，这些测验由于耗时长、难度大，应用比较少。

自知力,MCI患者和部分早期AD患者有自知力，尤其是知道自己的记忆力减退了。

随着病情进展而患者的自知力丧失。

我们编制的老年记忆功能问卷用以检测MCI，有比较好的敏感性和特异性。

下表是总体衰退量表（GDS）为第2级（极轻微认知功能损害，VMCI）与第3级（MCI）比较。

MCI和VMCI两组老年记忆功能问卷各项目的比较,三种评分指标对于诊断MCI的敏感性和特异性,语言,谚语理解：

Papagno采用不能从字面逐字理解的隐喻（Metaphor）和成语（idiom），各20题，结合总体痴呆评估量表、言语流畅性测验等多种常规检测工具，评定100例连续就诊的AD患者，其中39例轻度AD，发现轻度AD患者相对保持隐喻和成语理解能力，但言语流畅性测验得分显著减退。

谚语理解,对这种命题性语言理解和象征性语言理解缺损的分离，心理学解释是轻度AD患者保持语义特性的知识从而有助于理解句子上下文中词语的意义，解剖学解释是轻度AD患者右脑结构未受破坏，而右脑在象征性语言理解中起特别重要的作用。

将隐喻和成语理解的错误分为4类，具体/字面的、相反的、错误/不充分和无反应隐喻的错误类型中“相反的”、“错误/不充分”2种显著多于成语的错误，“具体/字面的”明显少于成语的错误。

这是因为隐喻更容易与特殊的语义特性相联，而成语理解程度与被试的语义储存及提取有关。

Boston命名测验（BNT）,采用从易到难呈现物品图片的BNT，已经证实物品命名能力损害是轻度AD的敏感指标相比卒中后失语患者的命名能力，轻度痴呆患者的BNT得分明显要低。

我们采用BNT（30项版本）检查MCI患者和轻度AD患者，发现2组患者的BNT自发命名得分均显著低于年龄、性别、教育程度匹配的正常老人组年龄、性别、教育程度和MMSE总分匹配的VCI组要重于MCI组。

言语流畅性测验,更好的名称是受控口语联想测验在欧美国家，该测验分为字母流畅性和范畴流畅性，前者要求列举F、A、S三个字母开头的单词，后者要求列举动物或交通工具或超市商品等类别的例子。

不管是正常老年人还是轻度AD患者，列举动物要比列举字母开头的单词多。

这是因为字母流畅性测验要涉及更多的范畴。

时间通常是1分钟，在前15秒钟，AD组与正常老年人组差异最明显。

视觉空间能力,AD患者早期左右定向能力相对保持Rey-Osterrieth复杂图形测验的模仿能力受损有迷路、无目的闲逛和不认识熟悉环境等症状的AD患者，其作图能力也差。

画钟测验：

是对AD筛查敏感的测验，采用Sunderland满分10分的评分方法，94%的AD患者6分。

积木测验：

该测验是AD病人在WAIS11个分测验中得分最低之一，对于极轻度AD患者，它的低分是起病的标志，这是因为AD患者有前额叶皮层和顶叶损害。

靠拢现象（closing-inphenomenon）,在完成图形模仿时，AD患者有靠拢现象，即患者喜欢将自己画的线条靠近或重叠或连接到要模仿的图形上。

血管性痴呆没有这种情况，提示该现象可作为鉴别指标,计算能力,大部分研究采用EC301数字加工与计算测验，包括数字序列、多少判断、数字比较、数字目测、数字转换、算术符号、算式理解、心算、估算、笔算、数字知觉估计、数字上下文估计、精确数字知识13个因子，共31个项目。

计算能力,Deloche通过个案分析认为不同的AD患者其数字加工与计算系统的不同成分受损，但此后未见大样本研究报道。

Rosselli指出AD的计算能力与非语言记忆、注意得分有显著相关，算术是AD患者一般智力功能的优良的预测因子，应该列入AD的诊断标准。

Martin也认为计算能力受损是AD认知损害的特征之一。

轻度AD保持简单的笔算能力，随着算题的复杂性增加，错误数增多。

中度AD，简单的笔算能力也受损。

这表明AD计算能力丧失是分层次的，可以区分出不同的严重度。

我们引进并修订了EC301数字加工与计算测验，增加了数字感知与表达、珠算等内容，结果相似,亚型分析,根据神经心理测验的结果，有的研究者依据患者以语言受损为主还是视觉空间能力受损为主将AD区分为两种亚型，并认为前者在视觉空间能力方面表现以图形细节受损为主，后者以图形总体结构受损为主。

Sevush（2003）根据261例AD患者的认知功能分布，提出“记忆和定向”、“语言和运用”及“执行功能”3因子模型。

血管性痴呆（VascularDementia，VaD）,社区调查VaD患病率在各地区相差较大。

住院的脑血管意外患者中，痴呆发生率各家报道亦不一致Tatemichi（1993）报道为14.7%（37/251）Pohjasvaara（1997）报道为18.5%（65/351）总之，认知功能减退是脑卒中常见后遗症状之一。

血管性痴呆的亚型,Loeb将血管性痴呆可区分为7个亚型：

（1）多发梗死性痴呆

（2）关键部位梗死引起痴呆（3）多发皮质下腔隙性病灶引起痴呆（4）Binswanger病（5）以上4种任2种合并的痴呆（6）出血性病灶引起痴呆（7）AD+VaD。

目前的研究资料主要集中在第1种亚型,还没有不同亚型认知特征的比较研究。

VaD的认知特征,总体上，VaD患者以执行功能（额叶和皮质下功能）损害为主在韦氏智力测验的操作智商、Wisconsin卡片分类测验的持续错误数、言语流畅性及写作方面损害较总体严重度相同的AD组重，而AD组在空间记忆、逻辑记忆、言语记忆和Boston命名测验方面缺损更明显。

SIVD与AD比较,Tierney（2001）采用10种神经心理测验评定AD和皮质下梗死性痴呆（SubcorticalIschemicVascularDementia，SIVD）二组患者结果发现听觉词语学习测验的再认部分和言语流畅性在二组之间最具鉴别力，AD组言语流畅性得分高，而SIVD组听觉词语学习测验的再认部分表现好。

VaD和AD比较,Hashimoto（2004）采用33种神经心理测验评估一组皮层下VaD和严重度匹配的AD组，通过多元回归分析发现逻辑记忆延迟记忆得分和侧影命名测验最具鉴别力，准确性89%。

Lewy体痴呆（DementiawithLewybody,DLB）,DLB的诊断有McKeith等1996年制定的诊断标准

（1）核心特征：

注意和警觉性呈现波动性变化；反复发生的明确的细节生动的幻视；帕金森综合征的自发运动的特征。

（临床确诊需要其中2项）

（2）支持特征：

反复跌到、晕厥、短暂意识丧失、对治疗精神失常药物敏感、系统的妄想、其它感觉通道的幻觉；（3）以下表现不支持Lewy体痴呆的诊断：

有局灶性神经体征或影像学证实的脑卒中；有足以解释患者临床表现的任何躯体疾病或其它脑部疾病。

DLB和AD比较,10余项针对年龄、教育程度和MMSE得分匹配的DLB和AD组比较，发现DLB患者的认知损害也是广泛的，而注意和视觉空间损害一般比AD患者重，定向和延迟回忆表现相对较好，其得分比AD组要高。

值得注意的是，DLB患者的视觉空间能力损害并不是产生反复幻视的病因，由于90%以上的LBD患者有幻视，要选择有幻视和无幻视两组LBD患者进行神经心理比较有一定的困难。

DLB和AD比较Mattis痴呆评定量表（DRS）,DRS有5个因子分：

注意、启动与保持、概念形成、结构模仿和记忆，仅记忆项DLB组明显优于AD组，另4个因子在两组没有明显差异。

DLB和AD比较剑桥老年精神状态检查法（CAMDEX）,CAMDEX：

包括定向、语言、记忆、注意与计算、运用、抽象思维和知觉，共7个因子视觉空间运用因子DLB组明显差于AD组，记忆因子相反，明显好于AD组另5个因子在两组间没有显著差别。

DLB和AD比较Alzheimer病评估量表（ADAS）,ADAS认知行为分测验（ADAS-cog）：

AD组的ADAS结构因子分显著高于严重度匹配的DLB组，而在ADAS词语回忆因子分显著低于DLB组。

DLB和AD比较韦氏成人智力测验（WAIS-R）,WAIS-R：

DLB组的搭积木、数字符号转换、物体拼凑和图片排列4个操作因子得分明显低于AD组，语言因子分在两组间无显著差别。

DLB和AD比较视觉物品与空间知觉测验（VOSP）,VOSP：

分测验包括图形-背景区别、破碎字母识别、侧面剪影识别（即从不平常的视角观察物品图片要求命名）、物品选择和立方体分析结果发现，DLB组的破碎字母识别、物品选择和立方体分析3个因子得分明显低于AD组，而图形-背景区别和侧面剪影识别2个因子分在两组间无显著差别。

DLB和AD比较日常注意测验（TEA）,TEA：

包括注意维持、听觉选择性注意（采用分心情况下的电梯计数任务）和视觉选择性注意（采用地图搜索任务）结果发现，DLB组的视觉选择性注意得分明显低于AD组，而另2个因子分在两组间无显著差别。

DLB和AD比较其他,Raven着色推理测验总分和连线测验：

DLB组的得分明显低于AD组。

画钟测验：

DLB患者的“模仿”和“绘制”表现同样差。

Boston命名测验、字母流畅性、范畴流畅性、Nelson卡片分类测验（DLB患者无法完成Wisconsin卡片分类测验）、Corsi积木扣击测验、数字广度测验和图片再生在两组间无显著差别。

额颞叶痴呆（FrontotemporalDementia,FTD）,Neary等1998年制定了FTD的诊断标准。

我们介绍最新的McKhann等2001年提出的FTD的临床诊断标准，是：

（1）行为或认知损害的进展表现为（a）人格的早期和进行性改变，以调整行为困难为特征，经常导致不恰当的反应或（b）语言的早期和进行性改变，以语言表达困难或严重命名障碍和找词困难为特征。

（2）1aor1b描述的损害导致显著的社会或职业功能缺损，与病前功能水平比较有明显下降。

（3）病程以隐匿起病、持续加重为特征。

（4）1aor1b描述的损害并不是由于其它神经系统疾病（如脑血管意外）、躯体疾病（如甲减）或药物依赖所致。

（5）排除谵妄期间发生的损害。

（6）损害不能用精神疾病（如抑郁）解释。

FTD额叶型,Rascovsky（2002）应用Mattis痴呆评定量表（DRS）、言语流畅性测验、积木测验、Boston命名测验和画钟测验评定活检证实的FTD和AD比较表明FTD组的言语流畅性测验明显差于AD组，而DRS记忆部分、积木测验和画钟测验的表现好于AD组，多元回归分析能区分91%的AD和77%的FTD患者。

AD、FTD和SD比较,Kramer（2003）比较了AD、FTD和语义性痴呆（SD）三组患者的认知检查结果发现言语记忆、视觉记忆、数字倒背、命名和执行错误数5项可以有效地区分82%的患者。

简易额叶认知评估量表,Mathuranath编制了一组简易额叶认知评估量表，由相似性测验、言语流畅性测验、运动连续性、相反执行、自控执行、环境自动性6个分测验组成，能识别93%的FTD患者。

FTD,视觉空间短时记忆、词语的即刻、延迟、线索记忆和再认、内隐记忆、注意持续性测验中，FTD患者的表现比AD患者好Wisconsin卡片分类测验、Stroop测验、连线测验B等执行功能相反，FTD患者的表现比AD患者差。

FTD记忆缺损的模式属于“额叶型”遗忘，系继发于注意、提取策略、组织性与灵活性的衰退而非储存的原发性损害。

尽管认知测验能区分大部分AD与FTD，但是，非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、反社会行为或淡漠、意志缺失等，比认知测验更能区分AD和FTD。

语义性痴呆（SemanticDementia，SD）,SD是左颞叶新皮层呈现局限性严重萎缩导致选择性的语义记忆损害。

SD的特征,语义记忆的选择性损害，表现为严重的失命名、对口语和书写的单词理解受损、言语流畅性测验表现差及一般知识的储存逐渐丧失；语言表达和理解的其他成分相对保持，尤其是句法和语音保存较好；知觉技能、筹划执行功能和不需要理解特殊语义概念的非言语的解决问题能力正常；自传性记忆、日常记忆（情景记忆）和内隐记忆（运动技巧和启动效应）相对保存；阅读障碍呈表层失读模式。

AD与SD比较,尽管阿尔茨海默病（AD）也有语义记忆损害，其认知损害模式却是颞叶内侧海马结构萎缩所致情景记忆损害最早、最严重，接着是空间结构能力和筹划执行功能破坏。

AD以弥漫性脑萎缩为主，不存在颞叶局限性萎缩，故颞极和颞叶下外侧萎缩程度是SD和AD的影像学鉴别指标。

语义记忆测验,语义记忆测验包括语言与非语言两类语言测验有图片命名（如Boston命名测验）、图-词匹配、图-图匹配、言语流畅性、从描述中命名一个项目、图片分类（如区分生物和非生物、电器和非电器）、根据口语生成定义；非语言的测验有给黑白物品图片着色、根据自己熟悉的动物和物品画图、将动物的叫声与动物图片匹配等。

汉语文化背景的SD患者的特点,汉语语义记忆有与英语患者相同的选择性损害汉语阅读障碍与英语患者一样呈表层失读模式汉语词（字）音与词（字）义知识同时受损的事实提示，两者在大脑内的编码和存储相关汉字形态和复杂几何图形的模仿一样表现正常，表明词形知觉中枢不在左颞叶新皮层区域，与词音、词义存储区域分离。

失读模式,患者1：

农衣，笔毛，鸟马，河可，草早，是走，奔卉，排非，拾合，盐“gui”，船“fang”，咖啡“kaxin”，色“nao”。

前9个为表层失读模式，后4个发音为患者自创。

患者2：

睛青，盼分，空工，灭火，乌鸟，贫苦，奔驰，颈喉，拾贝，心良，吸吃，前5个为表层失读模式，后6个为深层失读模式。

SD的识别,语义记忆的选择性损害，表现为Boston命名测验和言语流畅性测验受损特别严重MRI取冠状位：

颞极和颞叶下外侧萎缩,谢谢！