女性冠状动脉性心脏病诊治中国专家共识解读PPT.pptx

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女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识解读,医路有你,流行病学,01,临床特点,04,危险因素,02,辅助检查,05,女性冠心病的病理生理特点,03,治疗建议,06,CONTENTS,冠状动脉性心脏病（简称冠心病）是女性致死致残的重要原因女性冠心病具有特殊性,患者知晓率及社会关注度较男性低,防控面临严峻挑战该共识介绍了女性冠心病流行病学危险因素病理生理特点临床特点辅助检查及防治策略,旨在提升对女性冠心病特殊性的认识,加强并促进我国女性冠心病防控工作,一女性冠心病流行病学,二女性冠心病的危险因素,女性冠心病的心血管危险因素包括：

高血压糖尿病血脂异常肥胖等传统危险因素,以及妊娠避孕药多囊卵巢综合征等性别特异性危险因素,二女性冠心病的危险因素,绝经期女性高血压的患病率逐渐超过同年龄男性,导致心血管风险增加的女性收缩压阈值低于男性高血压严重程度与卒中风险存在性别差异,女性卒中风险随血压升高明显增加女性高血压患者对盐负荷更敏感,与代谢综合征和自身免疫疾病的相关性更强,这可能是女性治疗反应较差和心血管事件风险更高的原因2型糖尿病女性较男性患冠心病的相对风险高44%卒中的相对风险高27%女性血脂异常发生率高于男性,但男性非高密度脂蛋白胆固醇与心血管病风险的相关性高于女性在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群中,女性血脂达标率低于男性,二女性冠心病的危险因素,焦虑抑郁是女性冠心病的独立危险因素,女性患病率约是男性2倍INTERHEART研究显示社会心理因素与女性AMI发生显著相关类风湿性关节炎系统性红斑狼疮血管炎等多种自身免疫性疾病患者发生冠状动脉不良事件的风险增加,其中约80%为女性肿瘤及相关治疗（包括化疗放疗免疫治疗等）是冠心病的独立危险因素如5-氟尿嘧啶导致冠状动脉血栓或冠状动脉痉挛（CAS）,肿瘤的免疫和靶向治疗增加冠状动脉斑块破裂风险乳腺癌放疗可导致冠状动脉发生ASCVD血管内皮损伤及冠状动脉微血管功能障碍女性雌激素水平与肿瘤治疗的心脏毒性相关,女性青春期前肿瘤治疗的心脏毒性风险高于男性,绝经前风险低于男性,绝经后无显著性别差异,二女性冠心病的危险因素,研究显示月经初潮年龄与冠心病风险呈U型曲线关系多囊卵巢综合征女性多伴有体重指数升高血脂异常高血压和胰岛素分泌不足,约2/3出现胰岛素抵抗7.5%10%发生2型糖尿病,高血压发病风险增加70%,心血管疾病风险增加30%血压正常女性服用联合避孕药可使血压升高78mmHg（1mmHg=0.133kPa）,第1年深静脉血栓风险增加近2倍服用联合避孕药会增加女性心肌梗死或缺血性卒中风险,尤其是雌激素含量较高（50g）剂型新一代联合口服避孕药炔雌醇（30g）含量较少,相关的心血管疾病风险无明显增高不孕女性糖尿病高血压和肥胖的发生率更高多个大型队列研究表明,胎次与心血管疾病风险之间存在J型关系,其中未产和经产5胎的女性心血管疾病风险最高早产女性心血管疾病和冠心病死亡风险增加2倍,随着早产提前的周数增加,心血管疾病风险增加,二女性冠心病的危险因素,有胎儿宫内发育迟缓史的女性患血脂异常和胰岛素抵抗的风险增加妊娠高血压女性围产期卒中心肌梗死心肌病和自发性冠状动脉夹层（SCAD）风险增加,在长期随访中,妊娠高血压女性高血压糖尿病血脂异常发病年龄提前10年,冠心病心力衰竭二尖瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄风险增加妊娠期糖尿病女性心血管事件的风险是非妊娠期糖尿病女性的1.52倍,产后前10年心血管事件风险增加2.3倍低出生体重婴儿（2500g）产妇ASCVD风险增加25%药物或自发流产是心血管疾病的独立危险因素（HR1.53.0）,自发流产女性更多伴随收缩压和低密度脂蛋白胆固醇升高,三女性冠心病的病理生理特点,与男性比较,女性的体重轻体脂率高血容量少,器官肌肉体积及药物分布容积小;女性肝血流量较低,药物代谢酶和转运蛋白存在性别差异;女性肾小球滤过率较男性低,经肾排出药物在女性体内清除速度较慢女性冠心病患者的罪犯病变类型斑块性质与男性存在差异,女性更常见SCADCAS和冠状动脉栓塞导致的冠状动脉功能及微血管功能异常女性冠状动脉比男性更细小,更容易形成湍流并导致冠状动脉斑块快速进展斑块破裂多见于男性和老年女性冠心病患者;斑块侵蚀多见于50岁以下女性,尤其常见于吸烟女性女性患者冠状动脉阻塞性病变较男性少,更常见非冠状动脉阻塞导致的心肌梗死（MINOCA）或缺血（INOCA）,三女性冠心病的病理生理特点,冠状动脉微血管功能异常（CMD）多见于女性患者（70%）且预后不良女性心肌缺血患者约60%冠状动脉造影未发现50%的冠状动脉狭窄,其中半数由CMD所致,男性仅约30%女性CMD患病率绝经后较绝经前明显增加绝经后女性雌激素水平降低,细胞内与活性氧相关的氧化应激诱发炎症反应是驱动CMD的关键致病机制女性CMD的高危因素包括妊娠相关疾病（先兆子痫子痫妊娠高血压妊娠糖尿病）和自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮类风湿性关节炎）CAS多见于绝经后女性绝经前雌二醇激活内皮一氧化氮合酶产生一氧化氮使血管扩张,从而发挥对冠状动脉的保护作用;绝经后雌激素水平下降导致内皮功能障碍,引发血管痉挛此外,女性冠状动脉随年龄增长血管硬化更明显,更易发生CAS相关的心肌缺血50,三女性冠心病的病理生理特点,60岁女性高交感神经活性可诱发Ca2+通道开放引发血管痉挛研究表明,女性更容易受情绪影响,焦虑抑郁等心理疾病可导致CAS,情绪波动可增加神经递质（乙酰胆碱血管紧张素）水平引起血管收缩低剂量乙酰胆碱可诱发女性CAS,有助于明确诊断SCAD是与性别密切相关的非ASCVD,多发生于无明确传统危险因素的50岁以下中青年女性以及妊娠分娩期女性,是发生妊娠相关心肌梗死的重要原因有报道显示口服避孕药或激素替代治疗的女性发生SCAD风险增加,评估女性SCAD风险时,应询问外源性激素的补充情况,尽可能避免使用外源性激素建议发生过SCAD的女性避免再次妊娠过度劳累或强烈情绪应激也可导致SCADSCAD还与遗传性动脉疾病结缔组织疾病相关;部分SCAD患者存在纤维肌发育不良,常见于年轻女性;马方综合征血管Ehlers-Danlos综合征也是造成女性SCAD的遗传性疾病,三女性冠心病的病理生理特点,应激性心肌病（TTS/心碎综合征）患者90%为女性,需与冠心病鉴别,占女性疑诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的5%6%,多发生在50岁以上女性剧烈的情绪应激后,发病机制尚不清楚,可能与CMD相关,四女性冠心病的临床特点,女性冠心病发病年龄较男性延迟,随着年龄增长患病率升高,绝经后冠心病发病率明显增加女性急性冠状动脉综合征（ACS）患者年龄偏大心血管危险因素及并发症更多,院内死亡率较男性高STEMI多中心注册数据显示,女性STEMI患者平均年龄为66.1岁,男性为59.9岁冠心病女性合并疾病较男性多,低体重营养不良贫血疲劳衰弱状态及精神心理疾病更多见与男性相比,女性心理应激性心肌缺血更常见（31%比16%）胸痛是冠心病女性最常见的症状,女性ACS患者80%以上表现为胸骨后疼痛压迫紧缩或不适感ISCHEMIA研究入选的中重度心肌缺血女性比男性心绞痛发作频率高女性胸痛部位多变,伴随症状更多,如恶心呕吐气短乏力多汗心悸以及颈肩手臂下颌或背部疼痛等VIRGO研究显示,55岁以下的心肌梗死患者,61.9%女性报告3种以上伴随症状,而男性只有54.8%与男性相比,ACS女性更有可能将胸痛症状错误归因于非心脏原因而延迟就诊,以伴随症状就诊的比例更高,四女性冠心病的临床特点,AMI女性发生严重并发症的风险较高,入院时Killip分级更高,更易出现心原性休克心肌破裂室间隔穿孔心包填塞心力衰竭等急性并发症,出血需要输血治疗的患者比例更高,住院时间更长,再发心肌梗死死亡率高于男性AMI患者TTS临床表现与ACS相似,仅从症状难以鉴别,常通过冠状动脉造影及左心室造影进行明确,在女性急性胸痛患者中应予以关注,五女性冠心病的辅助检查,平板运动试验（ETT）是冠心病最常用的筛查手段,女性假阳性率较高,诊断的准确性低于男性一项包含29项研究的荟萃分析纳入3392名女性,ETT诊断冠心病的敏感度和特异度分别为62%和68%,阳性预测值仅为47%女性达到目标运动负荷的比例较低,由运动诱发的心绞痛明显少于男性有症状的女性患者,ETT显示ST段压低的阳性预测值显著低于有症状的男性患者,阴性预测值与男性接近此外,女性患者运动诱发的ST段压低有可能为非阻塞性冠状动脉疾病负荷超声心动图比ETT具有更强的特异性和准确性,无显著性别差异,推荐用于静息或运动心电图异常有症状的中危女性;对于有症状无法运动的中危女性,可采用药物负荷超声心动图,五女性冠心病的辅助检查,单光子发射计算机断层成像（SPECT）心肌灌注显像（MPI）预测冠心病的敏感性及特异性较ETT高,但女性SPECT-MPI诊断准确率较低女性心脏较小,传统伽马相机的低分辨率会导致检测的敏感性降低;与男性相比,乳腺组织伪影可降低女性SPECT-MPI的特异性（男性94%,女性74%,P0.01）;使用衰减校正俯卧成像,结合左心室射血分数和室壁运动的评估可提高女性SPECT-MPI的诊断准确率正电子发射断层成像（PET）-MPI比SPECT-MPI的诊断性能更好,在检测冠状动脉造影有意义的狭窄时,敏感度为90%92%,特异度为81%88%,PET是无创测定冠状动脉血流储备（CFR）的金标准若疑似冠心病的女性负荷PET-MPI正常,心血管事件或死亡风险1%冠心病中高风险静息心电图异常需行药物负荷或ETT提示中高危的女性,可考虑行负荷SPECT-MPI或PET-MPI,五女性冠心病的辅助检查,冠状动脉CT血管造影（CCTA）可用于诊断冠心病和评估动脉粥样硬化斑块性质,女性应尽量降低放射剂量;对于年轻女性,应考虑到放射辐射量预计癌症风险和准确性虽然CCTA辐射对胎儿危害较小,临床应用安全,但碘对比剂能够通过胎盘进入胎儿血液循环,孕妇应谨慎使用;通过母乳吸收到婴儿胃肠道的对比剂低于1%,可安全用于哺乳期女性冠状动脉造影直接用于有心绞痛症状的高危患者或既往冠状动脉检查为左主干前降支近段以及多支血管病变症状加重的患者女性在冠状动脉造影时更易发生穿刺部位并发症,桡动脉入路较少发生血管并发症,五女性冠心病的辅助检查,对于有明确心绞痛症状非侵入性功能检查异常冠状动脉造影或CCTA示冠状动脉无明显狭窄的患者,应考虑微循环障碍心脏磁共振成像无辐射暴露,可进行CFR评估,具有识别心肌水肿纤维化和瘢痕的优势,可作为女性冠心病的首选检查手段女性的CFR通常较低,可能与静息冠状动脉血流的性别差异相关;较低的CFR值与严重心绞痛症状和预后不良相关,CFR2.32可为鉴别阈值血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）能够更准确评估冠状动脉病变性质,用于指导和优化介入治疗策略OCT在评估SCAD患者壁内血肿和内膜撕裂时优于IVUS,为女性患者提供更优诊断证据,六女性冠心病的治疗建议,1.慢性冠状动脉综合征（CCS）的药物治疗:

女性冠心病患者应早期识别积极干预控制危险因素以改善预后降低猝死风险建议在健康生活方式基础上给予药物治疗,包括抗血小板药物受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensinreceptorblocker,ARB）调脂药物,应兼顾共性和女性特点进行诊治合并心房颤动的CCS女性,CHA2DS2-VASc评分2分时应考虑抗凝治疗,CHA2DS2-VASc评分3分时需长期抗凝治疗,优先选择新型口服抗凝药与男性相比,CCS女性更少接受抗血小板药物调脂药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂受体阻滞剂和硝酸酯类药物,治疗达标率更低女性服用相同剂量的阿司匹林受体阻滞剂或他汀类药物比男性血浆浓度高,更易出现药物不良反应,六女性冠心病的治疗建议,女性抗栓治疗比男性更易发生出血并发症女性交感神经活性通常高于男性,静息心率和心率变异性大于男性,对受体阻滞剂更为敏感与男性比较,女性服用美托洛尔后血浆浓度较高,血压心率降幅更大女性服用ACEI咳嗽的发生率约为男性的3倍,前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂注射部位不良反应更多见2.ACS治疗:

尽管女性ACS患者可从早期血运重建及二级预防治疗中获益,但接受指南指导的药物治疗和冠状动脉血运重建的比例低治疗延迟多女性早期介入治疗的获益与危险分层相关,STEMI患者首选急诊PCI再灌注治疗,建议高危非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）女性患者可考虑早期PCI治疗,低危患者首选药物治疗与男性比,六女性冠心病的治疗建议,较,PCI女性近期疗效好,远期预后较差;冠状动脉旁路移植术后死亡率较高ACS女性常见SCAD,容易漏诊和误诊,需冠状动脉造影冠状动脉腔内影像学及功能学检查确定是否需进行血运重建治疗研究显示,介入治疗不改善SCAD患者近期及远期预后,首选药物保守治疗,若患者血流动力学不稳定或持续胸痛不能缓解时,可以考虑行血运重建;SCAD再发缺血性事件风险高,需密切随访与同龄男性相比,年轻女性ACS的死亡率和不良事件发生率更高女性ACS患者发生心原性休克心力衰竭等并发症的风险高于男性女性PCI并发症发生率高于男性,女性桡动脉较男性纤细,更易出现桡动脉痉挛及术后桡动脉闭塞;女性前臂组织较男性疏松,更容易发生前臂肿胀或筋膜间隙综合征女性冠状动脉病变常合并内皮功能和微血管血流储备异常,六女性冠心病的治疗建议,PCI术中无复流或慢血流发生率高血管穿孔几率高于男性PCI围术期女性出血事件发生率高于男性,需根据体重和肾功能调整抗栓药物剂量,应避免过度抗栓治疗女性较男性更容易出现对比剂肾损伤,水化治疗是减少对比剂所致急性肾损伤（CIAKI）的有效措施中国人群瑞舒伐他汀预防糖尿病患者对比剂所致急性肾损伤（TRACK-D）研究显示在冠心病合并糖尿病慢性肾功能不全的患者中,女性是CIAKI的独立危险因素,瑞舒伐他汀治疗可获益,七妊娠期/哺乳期冠心病患者管理,妊娠女性体内代谢增加导致循环血容量和心肌耗氧量增加,母体的心血管负担增加妊娠期/哺乳期女性患者的冠心病治疗需兼顾母体疗效和胎儿发育的安全性妊娠人群ACS相对少见（1.76.2）/100000,冠状动脉疾病占产妇心血管死亡的20%与未孕的同龄女性相比,妊娠女性AMI风险增加34倍高龄妊娠女性冠状动脉疾病风险增加,年龄每增加1岁,心肌梗死风险增加20%除了高血压糖尿病等传统危险因素,妊娠期/哺乳期女性存在子痫血栓输血以及产后出血等风险妊娠期冠状动脉疾病多为妊娠相关的SCAD（43%）CAS（18%）以及冠状动脉血栓栓塞（17%）妊娠期STEMI患者首选急诊PCI再灌注治疗,高危NSTE-ACS行急诊PCI时应尽量降低辐射剂量并采用冠状动脉腔内影像学指导治疗措施,低危NSTE-ACS妊娠女性首选药物治疗,七妊娠期/哺乳期冠心病患者管理,目前,冠状动脉疾病的药物治疗缺乏关于妊娠期/哺乳期女性及胎儿安全性影响的研究证据,使用时需权衡母体和胎儿双方的安全在抗血小板治疗药物中,小剂量阿司匹林对妊娠女性相对安全,缺乏P2Y12受体抑制剂的安全性证据,建议仅在必要时使用氯吡格雷并尽量缩短使用时间药物洗脱支架置入后,双联抗血小板治疗的时间需根据患者的血栓负荷及出血风险考虑,不建议哺乳期女性服用低剂量阿司匹林以外的抗血小板药物PCI治疗时,短期肝素化增加出血风险目前缺乏妊娠期女性使用血小板糖蛋白b/a抑制剂和比伐芦定获益的研究证据,不推荐用于妊娠合并冠心病患者妊娠期和围产期出血风险增加,慎用溶栓药物妊娠哺乳期应避免使用他汀类药物,对于心血管风险极高危女性,如家族性高胆固醇血症和ASCVD患者,应评估他汀类药物使用的获益和风险,进行个体化治疗选择受体阻滞剂可用于妊娠期女性,降低SCAD的发生风险,七妊娠期/哺乳期冠心病患者管理,可能增加胎儿生长受限和低血糖风险选择性1受体阻滞剂可减少发生子宫收缩和周围血管扩张的风险,较少导致胎儿生长迟缓受体阻滞剂在母乳中浓度高,可导致新生儿心动过缓妊娠合并冠心病女性使用静脉或口服硝酸酯类药物未发现明显的不良影响ACEI/ARB类药物具有致畸作用,妊娠哺乳期女性不应使用钙通道阻滞剂增加新生儿发生癫痫的风险,动物实验显示地尔硫卓有致畸作用冠心病患者妊娠期发生严重不良心血管事件风险增加,应在病情稳定无残余缺血左心室功能障碍综合评估安全的情况下再考虑妊娠女性ACS患者需根据血管病变心功能及个体治疗情况确定延迟妊娠的时间,一般建议ACS发生后至少延迟12个月,八绝经激素治疗建议,女性雌激素水平与ASCVD的发生和发展相关,绝经后女性心血管疾病的患病率和病死率增加研究显示绝经早期补充雌激素治疗（MHT）可降低冠心病死亡率,但增加深静脉血栓卒中或乳腺癌风险,不推荐MHT用于冠心病一级预防和二级预防45岁以前绝经女性的心血管疾病骨质疏松症风险较高,建议使用MHT治疗,九精神心理管理及康复治疗,冠心病女性常合并抑郁和焦虑等精神心理疾病女性患者经历急性心血管事件后,焦虑和抑郁的患病率更高程度更重,严重影响生活质量,导致再住院率和死亡率增加对焦虑和抑郁冠心病女性进行全程管理是该类患者冠心病治疗的重要措施研究表明,心理治疗可以减轻女性冠心病患者的抑郁症状,但不能降低抑郁相关心血管事件风险康复治疗增加冠状动脉血流储备,缓解心肌缺血症状,改善抑郁状态,提高生活质量,控制血脂血糖延缓冠状动脉粥样硬化病变进展,降低心血管死亡率和再住院风险尽管女性进行康复治疗的比率低于男性,但更多获益于运动和心理康复治疗,十女性冠心病诊治存在的问题和展望,CVD是全球女性致死致残的首要原因,导致2019年全球女性35%的死亡,其防治面临严峻挑战由于女性CVD流行病学数据缺乏发病机制尚需探索,国内外临床研究中女性代表性不足,导致部分诊疗方法缺乏女性群体应用的有效性及安全性评价证据因此,迫切需要在临床试验中纳入更多女性,开展有关性别特异性社会心理和社会经济等因素对女性冠心病影响的研究此外,我国女性冠心病的流行病学机制及预后的研究匮乏,迫切需要结合我国国情和女性人群特点开展临床和基础研究针对我国人群对于女性冠心病危害认识不足防控措施亟待加强的现状,加强医务工作者专业培训和公众科普教育,进行冠心病相关危险因素和风险评估制定个体化干预策略,对女性冠心病防治有重要的临床价值和社会意义,谢谢,