中内-噎膈.ppt

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噎膈彭卫,概述一、概念噎膈:

食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。

噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。

噎膈：

痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病：

中、老年为主,三、源流1病名膈证:

内经首见膈证。

又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。

指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。

病因：

津液与情志；病位：

胃,素问通评虚实论“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。

灵枢四时气“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。

噎证:

诸病源候论首见噎证。

气、忧、劳、食、思五噎。

唐宋以后噎膈并称。

2病因内经：

津液与情志；济生方“寒温失宜饮食乖度”景岳全书“酒色过度”，“少年少见。

”,3.病机：

局方发挥-强调热结津血亏耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降气散结”。

景岳全书-阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行即噎膈之属是也”。

清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。

证候特征1、单纯表现为噎。

2、早期:

噎证中期:

噎膈晚期:

膈证,伴有气血虚弱,四、范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。

病因病机,忧思伤脾,郁怒伤肝,痰,津液不布,脾气结,肝气结,血瘀,一、忧思郁怒,痰气,痰气瘀,食道,叶天仕临证指南医案噎膈“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。

”,嗜酒无度,过食肥甘,痰浊,湿热内蕴,二、酒食所伤,结食道,气、瘀,+,噎膈,恣食辛香燥热,食管干涩,津伤血燥,伤津耗液,噎膈,二、酒食所伤,年老体衰,阴液亏耗,纵欲过度,食道干涩,噎膈,三、年老肾虚,肾阳虚,脾胃阳虚,阴损及阳,运化无力,痰瘀互结,综上所述病因：

忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素:

水土、禀赋。

相互影响、互为因果病机：

气滞、痰阻、血瘀病位：

食道，属胃气所主。

与肝脾肾关系密切。

脏腑相关：

食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上相互影响,噎膈轻证：

由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证：

痰气交阻+血瘀痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。

阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。

在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，“关则小便不利，格则吐逆”。

是开合之机已废，阴阳离决的表现。

诊断一、征候特征：

初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。

二、诱因和相关因素：

平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。

三、辅助检查：

食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。

贲门失弛缓症,食道炎症,食道溃疡,晚期食道癌症,鉴别诊断反胃：

金匮要略“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。

食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。

呕吐：

患者进食并无困难，食物从胃而出。

与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。

梅核气：

自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。

辨证论治一、辨证要点：

1辨虚与实：

病因忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻-实。

热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微-虚。

病程：

新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。

症状：

吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。

食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。

2辨别标本：

初起标实为主，可见：

气郁：

梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀：

胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻：

胸膈满闷，泛吐痰涎,后期正虚为主，可见：

津亏血燥：

形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微：

面色晄白、形寒气短、面浮足肿,治疗原则噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。

初期-标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品，,后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。

用药上攻伐匆伤正气，补勿塞滞辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺，顾护胃气为先。

分证论治一、痰气交阻主症：

吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻兼次症：

嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩舌象：

舌红，苔薄腻脉象：

脉弦滑。

治法：

开郁化痰，润燥降气,方药：

启膈散为主方。

丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。

沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。

荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。

可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。

加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。

嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭汤降逆消痰。

痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。

大便不通，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。

二、津亏热结主症：

吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，兼次症：

胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，舌象：

舌红干，或带裂纹脉象：

脉弦细数。

治则：

滋养阴液，清热散结方药：

五汁安中加味。

方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。

生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。

可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。

若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。

胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。

火灼津伤，可用滋阴清隔饮。

三、瘀血内结主症：

吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。

兼次症：

面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：

舌红少苔，或带青紫脉象：

脉细涩。

治法：

滋阴养血、破结行瘀方药：

通幽汤为主方。

地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。

酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；,海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。

牛乳汁润其燥。

呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；气虚加党参、黄芪；气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤；服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。

四、气虚阳微主症：

长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短兼次症：

面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。

舌象：

舌淡，苔白脉象：

脉细弦。

治法：

温补脾肾、益气回阳方药：

温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。

前方：

人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。

半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。

可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。

后方：

熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。

鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。

中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。

转归预后：

预防调理：

1养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。

2保持情志舒畅3早期诊断，早期治疗。

常用中成药:

六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黄丸丸2次/日,病案:

某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。

患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处有6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。

病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。

查：

面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。

请回答：

诊断、辨证分型、治则、处方用药,反胃金匮要略称为“胃反”，圣惠方“反胃”。

食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。

病因：

饮食不当，饥饱不常；或嗜食生冷，损及脾阳；或忧愁思虑，有伤脾胃；以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。

圣济总录“食久反出，是无火也。

”,反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。

【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。

【治法】温中健脾，降气和胃【方药】丁沉透膈散。