膝关节痛的防治.ppt

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（1）、外侧副韧带,

（2）、内侧副韧带,（3）前后交叉韧带,4、膝的滑囊,1、髌前滑囊,2、髌腱下滑囊,3、胫骨粗隆腱下滑囊,4、胫骨粗隆皮下滑囊,5、内侧副韧带下滑囊,6、外侧副韧带下滑囊,7、腓肠肌下滑囊,8、鹅足下滑囊,、股骨外髁滑囊,、国肌与外侧副韧带间滑囊,、副韧带与半月板间滑囊,膝关节功能,最大的负重关节,负重是体重的3-7倍,活动度最大，150度，过伸5-10度,膝关节检查,1、畸形,

（1）内外翻畸形,

（一）视诊,

（2）屈曲畸形,（）髌骨外脱位,2、肿胀,

（1）关节内积液,

（2）关节外肿胀,胫骨结节骨软骨炎,半月板囊肿,腘窝囊肿,滑囊炎,3、下凹：

髌骨骨折、股四头肌断裂、髌腱断裂,4、股四头肌萎缩,5、胫骨结节塌陷,

（二）触诊,1、压痛与损伤部位的关系,2、髌骨压痛,

（1）压磨试验,

（2）髌骨边缘指压痛,（）髌骨抽动痛（）髌骨软骨磨擦试验,（三）叩诊髌骨叩击痛髌骨软骨病（四）听诊、髌骨软骨磨擦粗糙沙沙音2、钝性弹响盘状半月板3、脆性弹响半月板损伤,三、特殊试验,1、浮髌试验,2、内外副韧带检查外翻试验内翻试验,0,30,3、脂肪垫肥厚,膝关节交叉韧带检查,

（1）抽屉试验

（2）90抽屉试验（3）.垂腿抽屉试验（4）.拉赫曼试验（5）.轴移试验,

（1）抽屉试验,

（2）90前抽屉试验,（3）垂膝抽屉试验,（）拉赫曼试验,（）轴移试验,5.半月板检查,

（1）.麦氏征

（2）.半月板前角挤压试验（KS征）（3）.半月板摇摆试验（4）.膝提拉研磨试验,

（1）麦氏征,

（2）半月板前角挤压试验（K-S征）,（3）半月板摇摆试验,（4）膝提拉研磨试验,哪些病会导致膝盖痛？

一、骨性关节炎,关节软骨病变，代偿增生,膝关节退行性变-致痛基础长骨刺疼痛，炎症、损伤导致疼痛,初期无强烈的自觉症状发展缓慢，发病时间不明疼痛从初期持续到末期膝关节的活动受限，疼痛导致的挛缩,中期症状不易去除有明显的痛感,肿胀、发热骨节内战争状态的反映膝关节内积水与初期相比活动更加不便膝盖形成o形腿，活动时有声响,后期影响日常生活疼痛加剧社会活动受影响,西医治疗模式：

ACR1995金字塔模式外科关节内激素/透明质酸注射处方NSAIDs外用镇痛剂非处方NSAIDs镇痛剂病人教育，物理治疗职业疗法、减肥、锻炼、支持装置,西医急性发作期药物治疗非甾体消炎止痛药物氨基葡萄糖、强骨治疗关节抽液关节腔内臭氧和消炎镇痛液灌注治疗玻璃酸钠注射液关节腔内灌注,玻璃酸钠注射,促进关节软骨的愈合与再生,改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,缓解疼痛,理疗运动疗法控制体重,二、痛风持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征,嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（heterogenous）疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：

慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA）：

是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L（7.0mg/dl）；女性超过357mol/L（6.0mg/dl）。

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,尿酸增高的原因,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。

饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后35天）放疗,70,痛风急性发作诱因,跖趾关节膝足背腕踝指足跟肘,71,痛风性关节炎受累关节,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,骨关节炎患者，存在希柏登氏结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。

饮食控制,饮食控制：

低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！

）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！

）多饮水:

每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。

坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。

对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。

对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。

需警惕复方降压药物,三、腰椎间盘突出症股四头肌受股神经支配（L2-4）这个节段脊柱病变或神经病变都可能导致膝部疼痛区别：

疼痛区域面广，压痛不明显，与膝关节运动无关，可伴有麻木与乏力,四、髋部病变“4”字试验阳性,五、其他膝关节周围软组织损伤及韧带下囊炎症膝关节结核、肿瘤等膝关节痛，莫只考虑“老化”，莫认为“老化”的病不需要治疗，忍受着疼痛的折磨,二、中医认识和治疗,中医虽然没有骨关节炎的病名，但根据其临床证候表现，一般认为属于中医学的“痹证”范畴，临床上多称“骨痹”。

（一）病名内经最早提出了“骨痹”的病名。

（二）病因病机1、邪气侵袭强调了风、寒、湿三气的致病作用，并指出了骨痹易发生于冬季。

2、正气虚弱内经还特意强调了“邪不能独伤人”“邪之所凑，其气必虚”。

素问逆调论篇“是人者，素肾气胜，以水为事；太阳气衰，肾脂枯不长；一水不能胜两火，肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。

病名曰骨痹，是人当挛节也。

”清楚的表明了肾气衰弱是骨痹发生的病机关键。

在圣济总录“诸痹门”中，对骨痹的病因病机的认识，悉遵经旨，并做了进一步的阐释，“夫骨者肾之余，髓者，精之所充也。

肾水流行，则髓满而骨强，适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。

外证当挛节，则以髓少而筋燥，故挛缩而急也。

”由此看出，圣济总录对骨痹的病因病机除强调肾气衰弱外，还补充了髓少筋燥这一病机特点。

重订严氏济生方诸痹门进一步明确指出:

“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。

汉代中藏经对骨痹的病因病机与症状作了与内经中不同的论述：

“骨痹者，乃食欲不节，伤于肾也。

肾气内消，则不能关禁，不能关禁，则中上惧乱；中上惧乱，则三焦之气痞而不通；三焦痞而饮食不糟粕；饮食不糟粕，则精气日衰；精气日衰，则邪气妄入，邪气妄入，则上冲心舌；上冲心舌，则为不语，中犯脾胃，则为不充；下流腰膝，则为不遂；旁及四肢，则为不仁。

寒在中则脉迟，热在中脉数，风在中则脉浮，湿在中则脉孺，虚在中则脉滑。

”文中提出该病的主要病因病机是由于食欲不节，纵欲无度，耗伤肾间动气所致。

诸病源候论如“痹者，风寒湿三气杂至合而成痹。

.由人体虚，腠理开，故受风邪也”，“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。

强调了体虚是痹病发生的根本原因。

“风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也”。

指出邪气侵入，首先伤肌肤，造成气机不利，后伤阳经，最后瘀血使经络痹阻而为病。

此处提出了痹证病在阳经，邪与血相搏，经脉闭阻是其病机，为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。

瘀血理论始于内经，如素问调经论云：

“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。

3、其它祖国医学在认识到正气虚、邪气至为痹证发生之关键的同时，也注意到了饮食情志、劳倦外伤、气候体质等诸多方面的致病作用。

在饮食方面，素问五脏生成篇有“多食甘，则骨痛而发落。

”在劳倦方面，素问宣明五气篇提出“久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳力过度而伤筋骨。

在体质方面，灵枢五变载“粗理而肉不坚者，善病痹。

”是说这种体质的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹证。

太平圣惠方日:

“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵随其所感，而众痹生焉”。

明确指出，劳倦过度易使人腠理疏松，导致外邪侵袭，从而引发痹病。

骨痹病因小结,正气（肝肾）虚（整体观）风寒湿邪乘虚而入（局部膝）经络痹阻（局部膝）气滞血瘀（局部膝）,（三）对骨痹病变的描述灵枢寒热病有“骨痹，举节不用而痛”；素问痹论篇有“痹在于骨则重”；素问长刺节论篇有“骨重不可举，骨髓酸痛”；素问逆调论篇有“骨痹，是人当挛节也”;素问平人气象论篇有“脉涩曰痹”;诸病源候论风痹候还有“骨重不可举，不随而痛”，“诊其脉，大而涩者为痹，脉来急者为痹”等的描述。

概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重，屈伸不利，活动不便，脉涩等为主要表现。

（四）对骨痹治疗1、初起祛邪内经认为，痹之初起，邪气方盛之时，要着眼于“逐邪”，首先要分辨病性的寒热，逆其病性而治之。

2、调和气血，活血化瘀灵枢阴阳二十五人曰:

“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。

凝涩者，致气以温之，血和乃止。

其结络者，脉结血不和，决之乃行。

”这段话告诉我们，患痹之人必有气血失调，并分别介绍了对于虚、实两种不同情况的针灸疗法:

如因阳气不足、血失温通的虚证，当“致气以温之，血和乃止”;因邪气壅滞经脉、气血闭阻的实证，则要“决之乃行”。

孙思邈结合自己的医疗实践，拟订了“活血祛风”的治痹宗旨，为后世“治风先治血，血行风自灭”的先声。

孙思邈在千金要方风毒脚气和千金翼方中风中还分别列有“酒醴”和“诸酒”专节。

由于酒能活血祛风湿，因此被广泛应用于痹痛的治疗。

外台秘要卷十九中还特别介绍了四物汤加附子治疗“风湿百节疼痛，不可屈伸”，富含有“治风先治血，血行风自灭”的理论。

宋政府组织编撰的太平惠民和剂局方卷一“诸风”中记载的以川乌、草乌、天南星、地龙、乳香、没药为组成的活络丹，成为活血祛风的又一典范。

清代医家王清任在医林改错卷下中明确提出了“痹有瘀血”学术论点。

他提示活血化瘀法治疗痹证时说:

“总滋阴外受之邪归于何处?

总逐风寒去湿热，己凝之血，更不能活。

如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒己散，明此义，治痹证何难?

用身痛逐瘀汤。

”,3、扶正护阴，补益肝肾在对疾病的论治上，内经尤重扶正的作用。

在对痹证的论治方面，各医家又更注重护顾阴血，如灵枢寿天刚柔有“病在阴者，命曰痹”。

针灸甲乙经中还有论“阴受病发痹”的专篇。

可见，扶正护阴在论治痹证中的重要。

宋代圣济总录共收载治骨痹方剂20余首。

从其主治证候上看，大部分为治疗“肾脏气虚”、“肾脏久虚”或“肾脏中风寒湿”而致的“腰脊疼痛”、“四肢沉重”、“行步艰难”等肾虚骨痹。

从其方剂命名上看，有“鹿角胶丸”、“补肾熟干地黄丸”、“鹿茸天麻丸”、“杜仲洒”等，多以补肾填精药冠名，强调了补益药的君药地位。

从其方药组成上看，增加了动物药尤其是蛇虫类药物的应用。

张潞在张氏医通诸痛门中论膝痛记载：

“膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。

”卫生宝鉴云：

“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多。

”都强调了肝肾虚弱是骨痹发生的内在原因。

4、虫类药的应用叶天士在临证指南医案倦七“痹”篇中，提出了“久病入络”的学术思想。

他说:

“初病湿热在经，久病则淤热入络”，他指出:

“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”；“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”；“络虚邪留，痰瘀互结，病势顽固，显然草木之剂难能为功，必用精灵走窜之“搜剔动药”方能透络达邪。

如全蝎、地龙、山甲等。

骨痹治疗小结,祛邪（风寒湿）调和气血，活血化瘀扶正护阴，补益肝肾久病入络加用虫类药,二、中医治疗骨痹方法,

（一）中药内服，辨证治疗目前有关膝OA尚没有一个比较统一的、相对规范和标准的证候分类，临床报道比较多的是气滞血瘀型、寒湿阻络型和肝肾亏虚型。

所以，临床上要根据情况辨证用药。

（二）中药外敷中药外敷直达患病部位,局部药物浓度高,形成巨大药物离子堆集于患处，达到起效迅速、药力强劲、药效持久的作用。

常用药有：

乳香，没药，当归，川芎，红花，大黄，牛膝，桑寄生，川断，骨碎补，川乌、草乌、威灵仙，秦艽，独活，透骨草，白芷，天南星，冰片等。

（三）中药熏洗（热熨）中药熏洗疗法是中药与热疗的结合，可促进机体对药物的吸收，使局部血液循环加速，局部组织营养改善，代谢产物的运出加快。

常用药有：

伸筋草，透骨草，川乌，草乌，威灵仙,五加皮，海桐皮，木瓜，乳香，没药，当归，川芎，红花，苏木，牛膝，路路通，川椒，艾叶等。

（四）中药离子导入临床报道不少，也有一定的疗效，可以作为膝OA的一种治疗方法。

其常选用的药物与熏洗相近。

（五）关节腔内注射中药关节腔内注射治疗膝OA是近年来新兴的一种治疗手段，据有关文献报道，其所使用的药物多为川芎嗪、脉络宁、参麦液及自制药剂，临床疗效肯定，或可以达到与透明质酸钠相当的疗效。

但局部相应的不良反应应引起注意。

膝关节周围穴位图,（六）针灸以局部取穴为主，膝关节周围压痛点为治疗膝OA必取之穴。

临床常用的穴位有内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里和阿是穴等。

通过针刺膝关节周围穴，可以达到调节经气、疏通脉道、通络止痛之效。

阳陵泉为筋会穴，膝为筋之府，故阳陵泉善治膝病，具有活血通络，疏调经脉，解痉散瘀，通痹止痛之功，是治疗筋骨麻痹之要穴。

足三里为足阳明经合穴，具有补益肝肾，濡润宗筋，温经散寒止痛，调理脾胃的作用，是治疗下肢痿痹的要穴。

血海为足太阴脾经之穴，为活血之要穴，与阳陵泉配伍有舒筋活络，利关节的作用，主治膝关节痛。

梁丘与阳陵泉配伍主治膝关节痛和膝关节屈伸不利；梁丘与足三里配伍有温经通络的作用，主治膝关节痛。

（七）中药穴位注射目前单纯使用中药穴位注射治疗膝OA的临床报道并不多。

唐保国选用复方风湿灵注射液、祖师麻注射液和地塞米松混合配制成复合液，进行局部穴位注射。

穴位注射除能对经穴产生强烈刺激外，尚有祛风除湿、温经活络、活血止痛等功效.,（八）小针刀治疗在膝关节周围痛点进行治疗，达到松解粘连，疏通经络，缓解疼痛的作用。

“松则通，通而不痛”。

（九）推拿按摩除可以改善膝部的血液循环，促进炎症的吸收外，还可松解粘连的软组织，解除痉挛，起到解除疼痛和恢复关节功能的作用。

（十）其它1、牵引：

用于关节屈曲不能伸直者。

可使用踝套牵引，每天12次，每次30分钟左右。

谢谢大家！