9胸腔积液.ppt

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胸腔积液,（2011：

93-95题共用题干）患者，男，74岁。

因发热、咳嗽、呼吸困难1周来院。

查体：

体温38.8，脉率80次/分，血压140/80mmHg，未见颈静脉充盈，右中下肺叩浊，语音震颤减弱，呼吸音消失，左肺可闻散在干性罗音，心界向左扩大，心律不整，心率100次/分，未闻杂音，腹（）,93、该患者的主要疾病是A肺炎；B气胸；C胸腔积液；D心力衰竭94、该患者还可能出现的体征是A气管向左移位；B可闻胸膜摩擦音；C双侧肋间隙变窄；D左上肺支气管呼吸音95、为明确病因，应采取的最佳检查方法是A胸部CT；B胸部B超；C胸部X线片；D胸腔穿刺,胸部异常叩诊音,胸腔积液Damoiseau曲线（达摩索）：

也称胸腔积液曲线，是指中等量胸腔积液患者坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向下方下降。

Garland三角区：

Damoiseau曲线和脊柱之间呈浊鼓音的倒置三角区。

Grocco三角区：

在健侧的脊柱旁，叩得的三角形浊音区。

Skoda叩响：

叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区。

不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线,积液区后上方的Garland三角,积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。

1、女，24岁，发热10天，右侧胸痛，胸部X线检查示右胸腔中等量积液，胸部叩诊时除积液区浊音外，还可叩得的伴随体征中哪项是错的ADamoiseau线BGarland三角区CTraube区（左侧腋前线下方有胃泡存在，叩诊呈鼓音，称Traube鼓音区）DSkoda区EGrocco三角区,A清音；B鼓音；C浊音；D浊鼓音；E空翁音1、正常肺部叩诊为（A）2、Kronig峡叩诊为（A）3、Traube区叩诊为（B）4、Grocco三角区叩诊为（C）5、Garland三角区叩诊为（D）6、张力性气胸叩诊为（E）,

（一）病因,

（二）临床表现,1症状：

（1）呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。

（2）积液量少于0.30.5L时症状多不明显。

（3）大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。

2体征少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。

中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。

可伴有气管、纵隔向健侧移位。

（北医题库）男性，23岁，5天前受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，后感活动后气促。

查体：

右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，以下最可能的诊断是DA右下肺大叶性肺炎；B支原体肺炎C自发性气胸；D渗出性胸膜炎E右下肺干酪性肺炎,（三）辅助检查,白话记忆：

渗出液指标均高于漏出液；漏出液是液体漏出无炎性细胞无蛋白质漏出所以蛋白定性阴性；胸水蛋白/血清蛋白小于0.5；比重降低,（北医题库）关于胸腔积液渗出液的叙述，下列哪项不正确A细胞数500106/LB胸液李凡他试验（）C蛋白含量30g/L，胸液/血清0.5D胸液LDH200U/L，胸液LDH/血液LDH0.6E胸液多为混浊,2X线检查极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。

液气胸时有气液平面。

3超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。

4胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义。

（四）诊断与鉴别诊断,1确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液（0.3L）仅表现肋膈角变钝，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。

2区别漏出液和渗出液目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在2535g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：

胸腔积液/血清蛋白比例0.5；胸腔积液/血清LDH比例0.6；胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。

3寻找胸腔积液的病因漏出液常见病因是充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化等；渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，其次是恶性肿瘤和细菌感染。

（专家提醒：

充血性心力衰竭是漏出液的最常见病因）,（北医题库）下列疾病中，引起漏出液胸水可能性小的是A心力衰竭B低蛋白血症C肝硬化D肾病综合征E系统性红斑狼疮,ADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标,ADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标,（2011-170）恶性胸腔积液的特点有（ABC）A积液性质可为不典型的渗出液或漏出液BCEA大于20ug/LC糖含量降低DADA增高，多大于45U/L,A胸水LDH含量503IULB胸水ADA含量96ULC二者均可D二者均不可（1998-129）结核性胸水检查结果C（1998-130）恶性肿瘤胸水检查结果A,（北医题库）癌性胸水具有下列哪项特点A比重小于1.018B蛋白含量低于3g/dlC细胞总数不超过100个/ulDLDH含量高于血清（符合渗出液特点）E胸水蛋白/血清蛋白0.5,（北医题库）胸水检查为：

血性，比重1.020，蛋白定量39g/L，LDH503U/L，葡萄糖定量2.4mmol/L，ADA50U/L，最可能的诊断为A右心衰竭胸水B结核性胸水C癌性胸水D丝虫病性胸水E结缔组织病性胸水,（五）结核性胸膜炎的治疗,1、一般治疗：

包括休息、营养支持和对症治疗。

2、抽液治疗：

首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。

（专家提醒：

若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色微白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”）3.抗结核治疗4.糖皮质激素疗效不肯定。

（北医题库）男性，30岁，因低热、左侧胸痛，伴气短10天住院，检查发现左侧大量胸腔积液。

由实习医生抽胸水，15分钟抽取淡黄色胸水1400ml，患者出现气短加重，伴咳泡沫样痰，其原因可能DA纵膈摆动；B并发气胸C胸膜反应；D复张后肺水肿E反常呼吸,（2012-64）女性，26岁，近1周出现右侧胸痛，呼吸困难伴发热，查体：

T38.5，右下肺叩诊浊音，呼吸音减低。

行抽液治疗时，患者感到呼吸困难有减轻，但抽液1200ml时患者气促加重，伴剧烈咳嗽，咳大量泡沫状痰，最可能的原因是：

CA.胸膜反应B.并发气胸C.并发肺水肿D.纵隔摆动,损伤性气胸,一、损伤性气胸,闭式胸腔引流术的适应证:

中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸;胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;剖胸手术,