驻马店市第一人民医院创建三级甲等医院实施方案.docx
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驻马店市第一人民医院
创建“三级甲等医院”实施方案
（讨论稿）
“三级甲等医院”是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。
我院已纳入三级医院管理多年，现已具备创建“三级甲等医院”的水平与实力。
经医院委会研究决定，正式启动我院“三级甲等医院”创建工作。
为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据《河南省三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，制定本实施方案（征求意见稿）。
一、指导思想
以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。
以加强医疗质量管理、加强重点学科建设、加强人才队伍培养、加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
（一）2023年前通过我院“三级甲等医院”的评审。
（二）以“以评促改、以评促建、评建结合、重在建设”为原则，实现医院管理“法制化、科学化、规范化、标准化”，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗质量服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。
三、组织保障
创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
1、成立创建“三级甲等医院”（简称创"三甲”）领导小组。
院长是第一责任人，全面负责创建工作。
副院长及院班子成员是分管工作的第一责任人，负责分管创建工作的组织、协调、落实。
2、成立创“三甲”办公室。
在创“三甲”领导小组的领导下负责日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
3、创“三甲”办公室下设专业工作组。
组长由主管相关专业管理职能部门主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。
4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组。
科主任任组长，护士长任副组长，设置创建工作联络员（或办事员）,科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。
5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三甲”专业组工作。
根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布路落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、充分发挥基层党组织模范带头作用。
各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。
7、全员参与，齐抓共管。
全体职工要秉承主人翁意识，积极参与创建工作。
各科室要根据各人的能力特点，将创建任务层层分解、责任到位、责任到人。
四、工作步骤
（一）学习动员阶段（2020年12月-2021年1月底）
1、召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。
对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。
2、组织职能科室工作人员认真学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
3、对《河南省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。
4、分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《河南省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。
5、各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。
6、宣传部门要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、
院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。
7、创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析，制定工作策略。
（二）自查准备阶段（2021年2月初一2021年4月底）
该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。
1、再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。
院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布珞本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。
2、创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。
3、各科室要认真实施创建工作计划，对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。
需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。
4、“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。
（三）自评整改阶段（2021年5月初一2021年8月底）
1、各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。
2、医院统一组织，模拟评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。
3、针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺
4、聘请评审专家前来我院现场指导（约在2021年7月份）,发现问题，查找差距，进行针对性整改。
5、“三甲”办公室收集、整理资料，督促各部门根据督导检查结果查漏补缺，完成各项要求。
（四）拓展提高阶段（2021年9月初-2022年3月底）
1、积极组织技术攻关，填补项目空白。
制定详细的技术攻关计划，列出时间表，拿出任务书，明确责任人，力争在2022年3月底前三级医院所有技术项目不缺项，全面达到三级医院技术指标要求。
2、强力推进临床重点学科建设，按要求创建省级重点学科和市级重点学科。
准备近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料，对科研相关数据进行统计分析，确保开展临床科研项目、占总项目比例及专利技术转化相关指标达标。
3、对照“日常统计学指标”，从HIS、电子病历、LIS、病案统计等系统抽取数据，建立评审数据集成平台，调用评审指标知识库，计算出值与率，做到环节数据与终末数据的关联监测，以数据可追溯性来实现PDCA循环改进。
4、提高全员综合素质。
全员对创“三甲”应知应会知晓率达到100%,医务人员“三基三严”考核达标率达到100讥
5、每半年开展一次自评，对工作有差距、掉进度的科室，要认真剖析原因，重点进行帮扶，采取有力措施抓紧整改。
6、建立社会评价的质量控制体系与数据库。
科学设计社会评价方案，开展第三方社会调查与评价，充分运用数据分析，改进创建工作。
7、聘请评审专家前来我院模拟评审（约在2021年12月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。
8、各部门将相关材料报“三甲”办审阅，“三甲”提交准备情况报告报请医院创建领导小组审核批准递交《医院评审申请书》。
9、向医院评审委员会递交《医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作。
（五）申报评审阶段（2022年4月初）
1、根据自查评分情况，填写好相关材料报医院评审委员会。
2、召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。
全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。
3、安排好联络人员和接待人员。
五、工作要求
1、要建立齐抓共管机制。
医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。
同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。
2、要全面细化评审指标。
创“三甲”办公室要认真分解指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。
3、认真抓好落实和督导。
创“三甲”办公室要加大督导力度，
促进上下联动，防止上热下冷。
要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。
4、落实第一责任人工作任务。
职能部门负责人、科主任是本部门分管指标任务的第一责任人。
要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。
“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。
5、确保正常工作有序进行。
根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。
6、严格落实责任追究制度。
（1）医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理及绩效考评，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。
（2）在医院组织的专业组预评审和聘请医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或不作为，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。
（3）在正式接受医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任（科长）、护士长免职处分；给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。
7、做到奖惩分明。
在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。
在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。
附1:
驻马店市第一人民医院三甲创建时间节点控制表
序号
阶段名称
开始时间
完成时间
时长
1
学习动员阶段
2020年12月
2021年1月底
2个月
2
自查准备阶段
2021年2月初
2021年4月底
3个月
3
自评整改阶段
2021年5月初
2021年8月底
4个月
4
专家现场指导
2021年7月
5
拓展提高阶段
2021年9月初
2022年3月底
7个月
6
专家模拟评审
2021年12月
7
申报评审阶段
2022年4月初
附2：
驻马店市第一人民医院三甲创建目标工作进度要求
2020年创建目标：
建立健全组织机构、岗位职责和规章制度，规范内部管理和医疗服务行为。
2021年创建目标：
确保达到三级乙等医院评审标准，即636款基本标准A级三10%,B级三50%,C级280%；48项核心条款A级三10%,B级三60%,C级达到100%。
2022年创建目标：
努力达到三级甲等医院评审标准，即636款基本标准A级三20%,B级260版C级290%；48项核心条款A级三20%,B级三70%,C级达到100%。
附件3：
驻马店市第一人民医院三甲创建组织机构框架图
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