全国医院数据上报管理方案-医疗业务.pdf

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附件1全国医院数据上报管理方案全国医院数据上报管理方案医疗业务医疗业务（试行）国家卫生健康委规划发展与信息化司国家卫生健康委规划发展与信息化司国家卫生健康委统计信息中心国家卫生健康委统计信息中心前言为满足国家卫生健康委对医院宏观管理、政策制定、资源配置、绩效评价以及重点专科建设管理等方面的信息需求，国家卫生健康委在前期工作的基础上，按照全国医院信息化建设标准与规范要求，制定了全国医院数据上报管理方案-医疗业务（试行）。

本方案是在国家卫生健康委医院信息服务与监管系统（1.0版）的基础上，汇总、整合国家卫生健康委相关司局管理与决策需求，分析医院信息化建设进展以及数据条件，充分考虑系统性、科学性和可行性的基础上制定的。

本系统的建设目标是实现与医院的互联互通，形成稳定的数据报送、分析、反馈机制，有力支撑国家卫生健康委管理与决策，服务医院的科学管理。

同时，规范数据报送渠道与口径，避免重复报送，实现“一次采集，多次应用”。

全国医院数据上报管理方案-医疗业务（试行）主要包括患者基本信息、门诊业务、住院业务、临床辅助业务、医疗管理业务等5个部分、24张表单、719个数据项。

为保证数据报送的一致性和标准化，应用国家、行业标准确定了数据项的数据字典，供医院开展数据比对、标化使用。

本数据采集范围中的表单、数据项以及数据字典自发布之日起生效。

此后，将按照国家卫生健康委管理、决策的需求以及医院集成信息平台建设的进展对方案进行适当调整和修订。

1目录一、关于本标准规范.1

（一）文件说明.1

（二）使用范围.1（三）规范性引用文件.1（四）交换标准列表.2二、表单名称.4

（一）管理字段.4

（二）患者信息.51.患者就诊基本信息（DI_PATIENT_TREAT_INFO）.5（三）门急诊业务.72.门急诊诊疗挂号记录（DI_ADI_REGISTER_INFO）.73.门急诊诊疗病历记录（DI_ADI_RECORD_INFO）.84.门急诊诊疗诊断记录（DI_ADI_DIAREC_INFO）.95.门急诊诊疗处方记录（DI_ADI_DRUREC_INFO）.106.门急诊诊疗费用记录（DI_ADI_EXPSET_INFO）.12（四）住院业务.147.住院病案首页基本信息（DI_HAI_APRNOT_INFO_MR）.148.住院病案首页诊断记录（DI_HAI_DIAREC_INFO_MR）.249.住院病案首页手术记录（DI_HAI_OPEREC_INFO_MR）.2510.住院病案首页重症监护记录（DI_HAI_ICU_INFO_MR）2811.住院医嘱记录（DI_HDI_DRUREC_INFO）*.2912.住院诊疗临床路径记录（DI_HDI_CPATH_INFO）.3113.住院诊疗费用记录（DI_HDI_EXPSET_INFO）.32（五）临床辅助业务.34214.临床辅助检查记录（DI_CEX_CLIEXA_INFO）.3415.实验室检验记录（DI_LEX_LAREXA_INFO）*.3616.实验室检验详细记录（DI_LEX_LAREXADET_LIST）*3717.细菌培养报告记录（DI_HDI_LARGERM_LIST）.3818.药敏记录报告记录（DI_HDI_LARDRU_LIST）.39（六）医疗管理业务.4019.手术记录（DI_HDI_OPEREC_INFO）.4020.输血记录（DI_BLD_TRANSFUSION_INFO）.4421.不良事件_严重不良事件报告（DI_ADV_SAE_INFO）.4422.不良事件_医疗安全事件报告（DI_ADV_MSDE_INFO）.4823.不良事件_药品不良事件（DI_ADV_ADE_INFO）.5024.医院感染记录（DI_HIC_INFECTION_INFO）.541一、关于本标准规范（一一）文件说明文件说明本标准规范作为国家卫生健康医院信息服务与监管系统（以下简称“监管系统”）的数据结构设计指导文件，描述监管系统与国家卫生健康委医院信息集成平台及业务系统之间进行数据采集与交换的规范性文件。

（二二）使用范围使用范围本文档的使用范围：

国家卫生健康委监管平台项目组、国家卫生健康其他业务部门系统、其他区域卫生信息平台、第三方软件提供商、国家卫生健康委属（管）医院、各省属医院、市属医院等各级医疗机构。

本文档主要描述了监管平台与医院信息系统及第三方系统进行数据交互的中间数据库的结构，使其能够按照平台软件的需求存储指定数据到数据库。

（三三）规范性引用文件规范性引用文件数据编码数据编码标准标准名称名称时间时间WS218卫生机构（组织）分类与代码2002WS363.1-17卫生信息数据元目录2011WS364.1-17卫生信息数据元值域代码2011WS365城乡居民健康档案基本数据集2011WS370卫生信息基本数据集编制规范2012WS371基本信息基本数据集-个人信息2012WS372.1-6疾病管理基本数据集20122WS373.1-3医疗服务基本数据集2012WS445.1-17电子病历基本数据集2014WS446居民健康档案医学检验项目常用代码2013WST303卫生信息数据元标准化规则2009WST304卫生信息数据模式描述指南2009WST305卫生信息数据集元数据规范2009WST306卫生信息数据分类与编码规则2009WST447基于电子病历的医院信息平台技术规范2013WST482卫生信息共享文档编制规范2016WST500.1-53电子病历共享文档规范2016（四四）交换标准列表交换标准列表交换标准编码交换标准编码交换标准名称交换标准名称数据集编码数据集编码数据集名称数据集名称物理表名物理表名DI_PATIENT_TREAT_INFO患者就诊基本信息C0101.0204.02患者就诊基本信息DI_PATIENT_TREAT_INFODI_ADI_REGISTER_INFO门急诊诊疗挂号记录C0101.0201.01门急诊诊疗挂号记录DI_ADI_REGISTER_INFODI_ADI_RECORD_INFO门急急诊诊疗病历记录C0101.0204.01门急急诊诊疗病历记录DI_ADI_RECORD_INFODI_ADI_DIAREC_INFO门急诊诊疗诊断记录C0101.0401.01门急诊诊疗诊断记录DI_ADI_DIAREC_INFODI_ADI_DRUREC_INFO门急诊诊疗处方记录C0101.0502.01门急诊诊疗处方记录DI_ADI_DRUREC_INFODI_ADI_EXPSET_INFO门急诊诊疗费用记录C0101.0801.01门急诊诊疗费用记录DI_ADI_EXPSET_INFODI_HAI_APRNOT_INFO_MR住院病案首页基本信息C0103.0601.01住院病案首页基本信息DI_HAI_APRNOT_INFO_MRDI_HAI_DIAREC_INFO_MR住院病案首页诊断记录C0103.0401.01住院病案首页诊断记录DI_HAI_DIAREC_INFO_MRDI_HAI_OPEREC_I住院病案首页C0103.0503.住院病案首DI_HAI_OPEREC3交换标准编码交换标准编码交换标准名称交换标准名称数据集编码数据集编码数据集名称数据集名称物理表名物理表名NFO_MR手术记录01页手术记录_INFO_MRDI_HAI_ICU_INFO_MR住院病案首页重症监护记录C0103.0599.01住院病案首页重症监护记录DI_HAI_ICU_INFO_MRDI_HDI_DRUREC_INFO住院诊疗医嘱信息C0102.0502.01住院诊疗医嘱记录DI_HDI_DRUREC_INFODI_HDI_CPATH_INFO住院诊疗临床路径记录C0102.0204.01住院临床路径记录DI_HDI_CPATH_INFODI_HDI_EXPSET_INFO住院诊疗费用记录C0102.0801.01住院诊疗费用记录DI_HDI_EXPSET_INFODI_CEX_CLIEXA_INFO临床辅助检查记录C0104.0305.01临床辅助检查记录DI_CEX_CLIEXA_INFODI_LEX_LAREXA_INFO实验室检验记录C0104.0303.01实验室检验记录DI_LEX_LAREXA_INFODI_LEX_LAREXADET_LIST实验室检验详细记录C0104.0303.02实验室检验记录明细记录DI_LEX_LAREXADET_LISTDI_HDI_LARGERM_LIST细菌培养报告记录C0104.0303.03细菌培养报告记录DI_HDI_LARGERM_LISTDI_HDI_LARDRU_LIST药敏记录报告记录C0104.0303.04药敏记录报告记录DI_HDI_LARDRU_LISTDI_HDI_OPEREC_INFO手术记录C0102.0503.01手术记录DI_HDI_OPEREC_INFODI_BLD_TRANSFUSION_INFO输血记录C0102.0509.01输血记录DI_BLD_TRANSFUSION_INFOS0102.0702.05严重不良事件报告C0102.0702.05严重不良事件报告DI_ADV_SAE_INFOS0102.0702.04医疗安全事件报告C0102.0702.04医疗安全（不良）事件报告DI_ADV_MSDE_INFOS0102.0702.03药品不良事件C0102.0702.03药品不良事件DI_ADV_ADE_INFODI_HIC_INFECTION_INFO医院感染记录C0102.0702.01医院感染记录DI_HIC_INFECTION_INFO4二、表单名称（一一）管理字段管理字段管理字段为每张业务表都包含的字段，请按照要求填写，每张业务表都需要填写，其中预留字段不需要填写。

序号序号字段字段字段类型字段类型描述描述填写填写备注备注1SERIALNUM_IDVARCHAR2（32）数据主键预留2TASK_IDVARCHAR2

（2）任务号预留3BATCH_NUMVARCHAR2（32）分组号预留4LOCAL_IDVARCHAR2（50）人员唯一标识填写管理字段必填，与PID保持一致5BUSINESS_IDVARCHAR2（100）业务流水号填写业务系统中针对不同业务具体的流水号字段，其值能在业务系统中唯一标识一次业务数据。

例如：

门诊业务此处为“门诊号”；住院业务此处则为“住院号”6BUSINESS_TYPEVARCHAR2

（2）就诊类型填写参考【CT01.00.001业务活动类别代码】7BASIC_ACTIVE_IDVARCHAR2（100）基本活动流水号填写业务系统中数据表的逻辑主键或联合主键，其值能在业务系统的数据表中唯一标识出一条记录，同时也能够体现出主从关系8DATAGENERATE_DATEDATE（14）业务数据产生时间填写本业务数据实际产生的时间即数据在医院系统中的实际产生时间。

格式为：

【YYYYMMDDHH24MISS】14位日期时间5序号序号字段字段字段类型字段类型描述描述填写填写备注备注9ORGANIZATION_CODEVARCHAR2（22）组织机构代码填写数据所属医疗机构的组织机构代码（CT08.10.001）10ORGANIZATION_NAMEVARCHAR2（64）组织机构名称填写数据所属医疗机构的组织机构名称11DOMAIN_CODEVARCHAR2（12）系统编码填写填写由统一分配的节点系统编码12CREATE_DATEDATE（14）新建时间预留13UPDATE_DATEDATE（14）更新时间预留14ARCHIVE_DATEDATE（14）归档日期时间预留15RECORD_IDENVARCHAR2

（1）记录标识预留16PIDVARCHAR2（50）患者ID填写在业务系统中唯一标识一个居民/患者的ID注:

表格中序号标的字段为查重索引字段。

（二二）患者信息患者信息1.1.患者就诊基本信息患者就诊基本信息（DI_PATIENT_TREAT_INFO）（DI_PATIENT_TREAT_INFO）序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束1WS02_01_039_001VARCHAR2（50）姓名2WS02_01_040_01VARCHAR2

（2）性别代码在【GB/T2261.1-2003人的性别代码】值域范围内3WS02_01_005_01_01DATE（14）出生日期符合【yyyyMMddHHmmss】的格式4WS02_01_052_01VARCHAR2（30）职业类别代码在【GB/T2261.4-2003从业状况（个人身份）代码】值域范围内5WS02_01_015_01VARCHAR2（4）国籍代码在【GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码】值域范围内6WS02_01_025_01VARCHAR2

（2）民族代码在【GB3304-1991民族代码】值域范围内6序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束7WS02_01_041_03VARCHAR2（20）文化程度代码在【GB/T4658-2006学历代码】值域范围内8WS02_01_018_01VARCHAR2

（2）婚姻状况类别代码在【GB/T2261.2-2003婚姻状态代码】值域范围内9WS02_01_902_01VARCHAR2

（2）是否新生儿在【CT01.00.002是否代码】值域范围内10WS99_00_901_01VARCHAR2（20）注册证件类型代码在【CV02.01.101身份证件类别代码】范围内11WS01_00_021_01VARCHAR2（30）健康卡号12WS01_00_021_02VARCHAR2（9）医保卡号13WS99_00_902_01VARCHAR2（20）注册证件号码14WS02_01_009_01_02VARCHAR2（50）户籍地址-省名称15WS02_01_009_02_02VARCHAR2（50）户籍地址-市名称16WS02_01_009_03_02VARCHAR2（50）户籍地址-县名称17WS02_01_009_04_02VARCHAR2（100）户籍地址-乡（镇、街道办事处）18WS02_01_009_05_02VARCHAR2（200）户籍地址-村（街、路、弄等）19WS02_01_901_02VARCHAR2（500）户籍地址（包括：

身份证地址）20WS02_01_901_06VARCHAR2（200）现住址21CT08_10_052_01VARCHAR2（200）医疗机构组织机构名称22WS08_10_052_01VARCHAR2（50）医疗机构组织机构在【CT08.10.001组织机构代码】值域范围内7序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束代码23WS08_10_025_01VARCHAR2（70）就诊科室代码在【CT08.00.002科室代码】值域范围内，且与【科室名称】匹配24CT08_10_025_01VARCHAR2（50）科室名称25WS09_00_052_01DATE（14）数据报送日期符合【yyyyMMddHHmmss】的格式26WS01_00_021_03VARCHAR2（10）就诊次数门诊的为“门诊就诊次数”；住院的为“住院次数”（三三）门急诊业务门急诊业务2.2.门急诊诊疗挂号记录（门急诊诊疗挂号记录（DI_ADI_REGISTER_INFODI_ADI_REGISTER_INFO）本表数据应按门诊挂号记录填写上报，涉及退号应单独填报，即一条挂号记录和一条退号记录。

序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束1WS09_00_903_01VARCHAR2（10）挂号类别代码在【CT05.10.004挂号类别代码】值域范围内，此字段的值域项“7-预约挂号”为特殊项目，要与挂号方式代码WS09_00_902_01的值域项“2-预约”区分开不能混淆。

2WS09_00_902_01VARCHAR2

（1）挂号方式代码在【CT05.10.005挂号方式代码】值域范围内3WS07_00_906_01NUMBER（10,2）挂号费用/医事服务费4WS06_00_976_01VARCHAR2

（1）预约途径代码在【CT05.10.006预约途径代码】值域范围内5WS09_00_901_01VARCHAR2

（2）是否退号在【CT01.00.002是否代码】值域范围内8序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束6WS01_00_902_07VARCHAR2（30）是否初诊在【CT01.00.002是否代码】值域范围内7WS01_00_902_18VARCHAR2

（2）是否就诊在【CT01.00.002是否代码】值域范围内8WS09_00_900_01DATE（14）挂/退号日期时间符合【yyyyMMddHHmmss】的格式9WS07_00_006_01VARCHAR2（3）医疗费用支付方式代码在【CV07.10.003医疗费用支付方式】值域范围内10WS08_10_025_01VARCHAR2（70）就诊科室代码在【CT08.00.002科室代码】值域范围内，且与【科室名称】相匹配。

11CT08_10_025_01VARCHAR2（50）科室名称挂号类别代码：

此字段的值域项“7【预约挂号】”为特殊项目，要与挂号方式代码的值域项“2【预约】”区分开不能混淆。

挂号方式为预约挂号的，挂号方式代码应为2【预约】，并在【预约途径代码】中体现具体的预约方式。

3.3.门急诊诊疗病历记录（门急诊诊疗病历记录（DI_ADI_RECORD_INFODI_ADI_RECORD_INFO）序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束1WS06_00_062_01DATE（14）就诊日期时间符合【yyyyMMddHHmmss】的格式2WS04_01_119_01VARCHAR2（2000）主诉3WS04_01_018_01DATE（14）发病日期时间符合【yyyyMMddHHmmss】的格式4WS05_10_053_01VARCHAR2（200）就诊原因5WS02_10_026_02VARCHAR2（2000）病史6WS02_10_022_02VARCHAR2（2000）过敏史7WS05_01_022_01VARCHAR2（3）过敏源代码在【CV05.01.038过敏源代码】值域范围内8WS04_10_142_01VARCHAR2（2000）查体9序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束9WS05_10_006_01VARCHAR2（50）残疾情况代码在【CV05.10.001残疾情况代码】值域范围内，可多选10CT04_01_116_01VARCHAR2（1000）症状名称11WS04_01_116_01VARCHAR2（50）症状代码在【CV5101.27症状代码】值域范围内，且与【症状名称】匹配，可多选，最多五个症状12WS05_10_014_01VARCHAR2（1000）处置意见13WS08_10_025_01VARCHAR2（70）科室代码在【CT08.00.002科室代码】值域范围内，且与【科室名称】匹配14CT08_10_025_01VARCHAR2（50）科室名称4.4.门急诊诊疗诊断记录（门急诊诊疗诊断记录（DI_ADI_DIAREC_INFODI_ADI_DIAREC_INFO）序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束1WS05_01_034_01DATE（14）就诊日期符合【yyyyMMddHHmmss】的格式2WS05_01_901_01VARCHAR2（10）是否中医诊断在【CT01.00.002是否代码】值域范围内3WS01_00_902_08VARCHAR2

（2）是否主诊断在【CT01.00.002是否代码】值域范围内4WS05_01_024_01VARCHAR2（100）疾病诊断代码在【GB/T14396-2016疾病分类与代码】值域范围内，且与【疾病诊断名称】匹配5CT05_01_024_01VARCHAR2（1000）疾病诊断名称6WS05_10_130_01VARCHAR2（20）中医病名代码在【GB/T15657-1995中医病症分类与代码】值域范围内，且与【中医病名】匹配10序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束7CT05_10_130_01VARCHAR2（1000）中医病名8WS05_10_130_02VARCHAR2（20）中医证候代码在【GB/T15657-1995-6中医证候代码】值域范围内，且与【中医证候】匹配9CT05_10_130_02VARCHAR2（1000）中医证候10WS08_10_025_01VARCHAR2（70）科室代码在【CT08.00.002科室代码】值域范围内，且与【科室名称】匹配11CT08_10_025_01VARCHAR2（50）科室名称5.5.门急诊诊疗处方记录（门急诊诊疗处方记录（DI_ADI_DRUREC_INFODI_ADI_DRUREC_INFO）序号序号字段名称字段名称字段类型字段类型字段描述字段描述规则约束规则约束1WS01_00_020_02VARCHAR2（50）处方号2WS08_50_033_01VARCHAR2（14）处方开具时间符合【yyyyMMddHHmmss】的格式3WS08_50_032_02VARCHAR2

（2）处方类别代码在【CT05.10.007处方类别代码】值域范围内4WS06_00_289_01VARCHAR2（30）处方项目分类代码在【CV06.00.229医嘱项目类别代码】值域范围内，且与【医嘱项目分类】匹配5CT06_00_289_01VARCHAR2（100）处方项目分类名称6WS06_00_288_01VARCHAR2（30）处方明细代码医院内部药品编码7CT06_00_288_01VARCHAR2（100）处方明细名称医院内部药品名称8CT08_50_032_01VAR