二甲复审第六章有关条款的自我评价表MicrosoftWord文档.docx
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第六章办公室评审材料自我评价
评审《标准》项目编号
《标准》内容
支撑材料
自我评价
存在问题
6.1.1.1
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。
凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
C
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。
医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
1.《医疗机构执业许可证》原件及复印件。
2.医院变更的诊疗科目，许可证上有，例如：
NICU等
3.全院的诊疗科目名单及科室设置名单。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件
1.在门诊、住院处、急诊、病房悬挂收费项目及标准。
2.在门诊、急诊悬挂诊疗科目、诊疗，时间。
或者将以上内容在LED上公示。
3.消毒供应中心审批文件（省级）
4.在以上部门设监督投诉箱
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
1.无未经批准的中心、研究所命名的科室。
2无对外出租、承包科室及“院中院”。
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
1.《医疗机构执业许可证》原件及复印件。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
（办公室）应审查一遍。
3.正在申请变更登记事项相关说明。
4.依法规范执业、对技术准入与诊疗权限授予实行监督管理的规定及其执行文件（技术准入与诊疗权限授予论证、申报、考核、批准和发布等相关资料）。
5.医院发生不良事件记录本
6.卫生行政部门督导检查反馈记录及整改措施和效果评价。
【B】符合“C”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
1.医疗纠纷、差错、事故登记记录。
2.正在调查但未结案的案件资料
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
1.诊疗活动的检查记录，总结分析，持续改进的数据凭证
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。
2.发布的医疗信息真实可靠。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
1.《医疗机构执业许可证》原件及复印件。
2.正在申请变更登记事项相关说明。
3.医疗信息、广告发布的管理规定
4.近3年发布的医疗广告
5.医疗信息发布的相关法律法规
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
（庞书记）
2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。
1.监督检查记录
2.更新服务信息及时
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
已经或正在发布医疗广告、信息发布批复文件及证明资料
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。
定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、（诊疗规范。
）
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。
知晓率80%以上。
1医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。
2.培训教育计划，培训的资料，有考核资料。
【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
1.对全院职工培训各项管理制度。
2.对执行情况加强监管、督促改进的工作记录与证明。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
近3年医院规章制度和岗位职责修订、更新时间、依据理由、条目、和内容、提供加注标注的修订、更新前后的不同版本。
6.2.1.1
公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。
【C】
1.实行院长负责制。
院领导和职能部门管理职责与责任明确。
2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。
3.院领导深入科室，开展行政查房。
4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
1.院长及行政管理部门履职要求及部门职责及岗位职责。
2.院长信箱
3..医院议事、决策规则与程序
4.行政查房规则与程序；
5.领导述职并接受员工评议规则与程序；
6.近3年院务会、院长办公会、党政联席会议、院周会等会议记录和行政查房记录。
7.近3年院领导年度述职、考评和接受群众评议材料。
【B】符合“C”，并
院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。
院长充分授权，尊重职能部门职责和意见在院长会议记录上有体现
【A】符合“B”，并
鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。
员工参与医院管理，提出建议和意见，在院长会议记录上体现
6.2.1.2
公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
（★）
【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示
1.职代会的人员组成、会议记录、相关的文件，制度，职代会人员知晓各重大决策。
2.近三年的职代会记录
4.三重一大事项集体讨论、决策、按管理权限和规定报批与公示并接受职工监督的规则和程序。
5.三重一大公示的内容及形式
【B】符合“C”，并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
2.相关重大事项应事前充分论证。
1.三重一大公示的渠道和方式如：
文件的形式、开会传达的形式、LED显示、OA传达等等
2.事前充分论证的资料
【A】符合“B”，并
“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。
1.职工代表提出意见、建议提案的回复办理情况；三重一大事项向职代会通报并接受监督情况；职工参与医院管理、提出意见、建议的渠道等相关记录。
6.2.2.1
医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
【C】
有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
医院工作制度规范中有关内部机构设置、部门职责的规定及组织架构图；
【B】符合“C”，并
组织架构及职能院内公示并传达到全院职工
组织架构及职能院内公示并传达到全院职工
【A】符合“B”，并
医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新
如做过更新须提供更新前后不同版本的组织架构图。
（须标注更新内容及理由）。
6.2.2.2
依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。
各部门据此制定内部工作制度和流程。
【C】
1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。
2.有各部门工作制度和流程。
3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。
1.全院及部门的工作制度及流程。
2.各部门的职责。
3.依据组织架构和职能调整，及时更新各项制度职责流程，有实例。
【B】符合“C”，并
1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。
2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。
1.各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布流程及实际工作记录。
2.有哪些渠道
A】符合“B”，并
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。
要求职工人人熟记，办公室有督查记录，
6.2.3.1
部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。
建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
【C】
1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。
2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～2次，并有记录查询。
3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。
1.医院工作制度规范中有关完善内部信息传达和沟通协调、实施多部门联席会商机制的规定，内容包括但不限于部门内部的工作会议、跨部门的工作会议、多部门参与的联席会议、院长办公扩大会议召开、管理与会议重要决定的传达；
2.2013年联席会议记录，记录有明确牵头部门和议题。
3.职能部门对会议决议执行情况的监督检查、追踪落实等规定。
【B】符合“C”，并
1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。
2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。
1.将相关会议内容传达给相关科室和员工。
2.职能部门对会议决议执行的监督检查、追踪落实的工作记录。
【A】符合“B”，并
1.沟通效果良好，促进团队协作。
2.执行会议决议有成效。
医院多部门团结协作、交流沟通取得良好效果的典型案例及相关记录。
6.2.4.1
医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。
【C】
1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。
2.相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。
1.各级管理人员进行法律法规及管理知识与技能实施教育培训的规定和学时规定。
2.各级管理人员相关的培训记录、每次培训的签到表。
3.培训的课件、授课人
4.参加培训人员的百分数及每人参加培训的学时记录
【B】符合“C”，并
医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。
医院有效执行有关法律法规、将管理工具运用于工作实际并取得良好成效的证明、包括经验总结、发表的论文、专著等。
技术工具有直方图、散点图、因果图、鱼骨图等，可将以上资料2012、2013已直方图的形式统计，体现质量改进
【A】符合“B”，并
1.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。
2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。
1.把近2年新发布的规章及法律法规找出来，对照法律、法规、修改相关制度（有不一致的地方时）
2.审核其他制度是否符合相关法律法规
6.3.1.1
明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
【C】
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。
2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。
1.医院的发展规划3年以上
2.医院宗旨、愿景与目标，功能任务
3.将以上内容向社会宣传和员工宣传的形式
【B】符合“C”，并
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。
2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论的凭证。
【A】符合“B”，并
1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。
2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
近3年主要的成效记录。
6.3.2.1
根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
【C】
1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。
3.根据医院计划制定各科室的年度计划。
1.医院的中长期规划及2013年度计划。
2.医院的功能任务。
3.医院的规模、经营方针与策略
4.收集各科室年度计划
【B】符合“C”，并
1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。
2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。
3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定的记录。
2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。
3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
.
【A】符合“B”，并
1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。
2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过的相关记录。
2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
6.3.3.1
医院总体发展建设规划经相关部门批准。
【C】
1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。
2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。
1.医院近3年内完成建设和在建设项目档案，档案资料包括但不限于报经相关部门批准的医院总体发展建设规划的相关资料。
【B】符合“C”，并
1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。
2.各建设项目档案完整。
建设项目论证、审核文件（重点核实所安排基本建设项目与医院发展规划相符性）
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
基建项目全过程跟踪审计报告，第三方审计机构出具的工程结算、工程财务决算审计报告，接受有关部门监督无被查实违规、违纪、违法案件证明等。
6.3.3.2
医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
C1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。
1.所在地及上级卫生行政部门组织的医院建设卫生学审查意见及对在用建筑进行感染管理检查或卫生学监测/质控结果的书面反馈或记录。
2.消防验收相关证明资料
【B】符合“C”，并
新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。
【A】符合“B”，并
医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
医院在用建筑消防验收批文和消防部门出具的效期内安全检查合格报告/证明与环保主管部门出具的环保报告
6.7.1.1
医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。
【C】
1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。
2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
3.有医德医风考评方案和量化标准。
4.定期对医务人员进行考评。
1.医德医风管理组织体系。
2.主管职能部门/岗位设置与职责。
3.职能部门与其他职能部门的协调机制。
4.有医德医风考评方案和量化标准。
5.定期对医务人员进行考评记录。
【B】符合“C”，并
有完整规范的医德考评档案。
有完整规范的医德考评档案。
【A】符合“B”，并
通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
服务质量持续改进的实例
6.7.1.2
将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
【C】
1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。
2.有岗位职责与行为规范的教育培训。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.医德医风纳入全体医务人员和窗口服务人员岗位职责及其考评。
2.岗位职责与行为规范的教育培训记录。
签到表、课件、授课人等
3.全院职工知晓以上内容及本岗位的履职要求
【B】符合“C”，并
有各级各类人员履职督查和考核。
各级各类人员履职督查和考核记录。
【A】符合“B”，并
根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
持续改进的实例。
6.7.1.3
文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
C】
1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
1.有首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
【B】符合“C”，并
对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。
医德考评部门提供档案中关于不文明行医的处罚记录。
【A】符合“B”，并
根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
根据监督检查结果，进行总结分析，达到持续改进的实例
6.7.2.1
建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。
【C】
1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。
3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
1.医德医风建设、考评和奖惩等制度。
2.医德考评结果在本院内公示，征求意见的记录。
3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩的相关文件。
B】符合“C”，并
有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。
部门共同参与医德医风考评及结果共享机制设计比如财务科、政工科、医务科、护理部等共享结果的记录
【A】符合“B”，并
落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。
落实的相关记录
6.7.3.1
有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
【C】
1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。
2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。
3.有廉洁自律工作的自查和督查。
4.有职能部门负责监管。
1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。
2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育记录签到表、课件、授课人等
3.廉洁自律工作的科室自查记录和院办的督查记录。
4.负责监管的部门设置及部门职责。
【B】符合“C”，并
1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。
2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。
1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。
2.对存在问题和隐患有总结分析及反馈，有改进措施和效果评价。
【A】符合“B”，并
监督管理有成效，无违法违规违纪案例。
上级主管部门提供的近3年未发生利用职务之便谋取不正当利益违纪违规违法案件证明材料。
6.7.4.1
开展医院文化建设。
【C】
1.开展医院文化调研活动。
2.有医院文化建设方案或计划。
3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。
1.开展医院文化调研活动的记录。
2.有医院文化建设方案或计划。
3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。
4医院建设发展规划
【B】符合“C”，并
有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。
负责医院文化建设的部门设定及部门职责，落实措施等相关规定
【A】符合“B”，并
医院文化建设有成效，促进医院发展。
6.7.4.2
建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
【C】
1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。
2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
1.优质护理志愿者活动相关记录
2.对员工进行价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
【B】符合“C”，并
1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。
2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。
.医院文化建设获上级部门表彰奖励证明。
【A】符合“B”，并
1.医院在该地区社会评价高。
2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。
医院文化建设获省级表彰证书。
6.8.10.1
制订医院外包业务管理制度。
【C】
1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。
1.主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2.所有外包业务都有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。
【B】符合“C”，并
1.有外包业务的监督考核机制。
2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。
1.外包业务的监督考核机制。
2.近3年的考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
3.根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。
【A】符合“B”，并
1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。
2.有年度外包业务管理的内部审计报告。
3.有改进外包业务质量的机制与案例。
1.近3年的外包业务管理的质量安全评估报告。
2.年度外包业务管理的内部审计报告。
3.改进外包业务质量的机制与案例。
6.10.1.1
医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。
【C】
1.医院有信息公开工作制度与程序。
2.有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。
3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。
1.医院有信息公开工作制度与程序。
2.有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。
3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。
4.院务公开的领导组织体系
【B】符合“C”，并
1.
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