抗苗勒氏管激素-AMH三医大幻灯.ppt

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卵巢储备功能新指标卵巢储备功能新指标抗苗勒氏管激素-AMHAMH陆军军医大学西南医院目录目录AMHAMH生理基础生理基础AMHAMH临床应用临床应用ElecsysElecsysAMHAMH参考范围及性能简介参考范围及性能简介卵泡（folliole）卵巢皮质内由一个卵母细胞和其周围许多小型卵泡细胞所组成。

根据卵泡发育过程的形态和功能变化，可分为原始卵泡、生长卵泡和成熟卵泡三个阶段。

生长卵泡：

生长卵泡：

初级生长卵泡：

一层或多层立方形卵泡细胞，卵细胞与卵泡细胞之间出现红染的透明带，卵泡外围出现结缔组织的卵泡膜。

次级生长卵泡：

卵泡细胞之间出现卵泡腔，有的卵泡腔很大，形成卵丘。

位于卵泡内壁上的卵泡细胞密集排列成数层，称为颗粒层。

卵泡膜可分出内膜及外膜两层。

窦卵泡窦卵泡当卵泡直径达O204mm时，颗粒细胞间产生液体，堆积形成腔。

窦状卵泡直径约2-8毫米，也称窦状卵泡为休息卵泡。

窦状卵泡数量较少时，成熟卵泡的数量也会相应缩小，试管婴儿的成功怀孕率就会总体降低；血清抗缪勒氏管激素（AMH）检测结合经阴道超声检查窦卵泡计数（AFC）两项指标能全面评价卵巢储备功能的指标。

AMHAMH生理基础生理基础抗苗勒氏管激素（AMH/MIS）是转化生长因子超家族的成员之一，由ProfessAlfredJost于1947年首先发现。

AMH是由卵巢颗粒细胞产生的，在女性中主要作用是参与子宫、输卵管和阴道上部原始细胞的形成。

AMH由两个相同的70kb亚基，通过二硫键连接组成的二聚糖蛋白，相对分子质量为14010；研究表明，抗缪勒氏管激素（AMH）主要由次级卵泡、窦前卵泡和R8film的卵泡中AMH无分泌；闭锁卵泡不分泌。

-AMH主要由未受FSH刺激的小卵泡产生。

AMH较FSH、E2、LH等更早反应原始卵泡池中的卵泡数量，更早期更准确反应卵巢储备功能始基卵泡小窦前卵泡大窦前卵泡2-7mm窦卵泡8-12mm窦卵泡排卵前卵泡Anti-MllerianhormoneandovariandysfunctionFrankJ.Broekmans,TrendsinEndocrinologyandMetabolism,Vol19No9340-3472008达到FSH阈值选择AMH在小窦前卵泡、大窦前卵泡、小窦前卵泡、大窦前卵泡、2-7mm2-7mm窦卵泡中表达窦卵泡中表达AMH与女性AMH生理功能：

抑制抑制原始卵泡的募集，参与窦卵泡选择AMH是由卵巢窦卵泡的卵巢颗粒细胞分泌的活性因子，在始基卵泡上无表达，在初级卵泡的颗粒细胞上弱表达，在4mm的小窦卵泡中强表达，而在4mm窦卵泡中表达逐渐减弱至完全消失AMHAMH的生理作用的生理作用卵泡发育卵泡发育AMH在女性生殖中的作用抑制卵泡的募集：

抑制卵泡的募集：

AMHAMH在人类卵泡发育过程中发挥重要作用在人类卵泡发育过程中发挥重要作用:

抑制原始卵泡募集抑制原始卵泡募集,减少卵泡消耗减少卵泡消耗.降低生长卵泡对降低生长卵泡对FSHFSH刺激的反应刺激的反应钱警语抗苗勒管激素与女性生育功能关系研究进展生殖与避孕第33卷7期Vol.33,No.7473-478AMHandovariandysfunctionFrankJ.Broekmans,TrendsinEndocrinologyandMetabolism,Vol19No9340-3472008生理基础生理基础在男性，最初表达在8周胎儿睾丸支持细胞中，抑制缪勒氏管发育在女性，最初表达在36周胎儿的卵巢中,在女性，缪勒氏管最终发育成输卵管、子输卵管、子宫和阴道上段宫和阴道上段AMHAMH与性别发育与性别发育胚胎期引起缪勒氏管退化儿童期诊断性别发育异常、隐/无睾症青春期性早熟与晚熟的鉴定AMH与卵巢储备1.围绝经期的预测2.绝经的确认3.监测放疗、化疗对卵巢功能的影响出生青春期成年AMH分泌时间：

胚胎发育至第77周时开始分泌，出生后4-12月达到高峰，青春期后迅速减少。

AMH与男性抗苗勒氏管激素:

龙雯晴;王伟民;喇端端国外医学：

妇产科学分册2001年第1期8-10AMH出生青春期成年3232周后周后女性胎儿卵巢开始分泌女性胎儿卵巢开始分泌AMH;AMH;出生时，血清中出生时，血清中AMHAMH水平极低水平极低;后升高，作用为苗勒氏管发育为输卵管、子宫和阴道上段。

18-2518-25岁岁AMHAMH平均值最高，随着年龄增长逐渐下降平均值最高，随着年龄增长逐渐下降;3636岁后岁后AMHAMH水平显著下降水平显著下降;绝经期血清中不能被检测到绝经期血清中不能被检测到.AMH与女性钱警语抗苗勒管激素与女性生育功能关系研究进展生殖与避孕第33卷7期Vol.33,No.7473-478AMH是评估卵巢功能和储备能力最有效和敏感的指标21VisserJetal.anewmarkerforovarianfunctionReproduction.2006;131:

1-92警抗苗勒管激素与女性生育功能关系研究展生殖与避孕第钱语进33卷7期Vol.33,No.7473-4783AMHandovariandysfunctionFrankJ.Broekmans,TrendsinEndocrinologyandMetabolism,Vol19No9340-3472008卵泡池的大小在女性出生时已经确立1卵巢储备指卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量2AMH检测卵巢储备的优势AMH在小窦前卵泡、大窦前卵泡、2-7mm窦卵泡中表达3AMH检测卵巢储备的优势正常生育女性不同时间卵巢储备检测指标的比较（T1:

Meanage39.6岁岁，T2：

Meanage43.6岁岁，Meantimeinterval4年后随访，n=81）（RooijSerumantimllerianhormonelevelsbestreflectthereproductivedeclinewithageinnormalwomenwithprovenfertility:

alongitudinalstudy,FertilSteril2005;83:

97987.2005byAmericanSocietyforReproductiveMedicine.）AMH是最好的反应卵巢储备随年龄衰减的内分泌指标目录AMHAMH生理基础生理基础AMHAMH临床应用临床应用ElecsysElecsysAMHAMH参考范围及性能简介参考范围及性能简介主要临床应用领域一、检测卵巢储备二、诊断卵巢相关疾病三、辅助生殖技术（ART）四、监测性别发育一、卵巢储备：

卵巢功能评估卵巢功能评估卵巢产生卵子的数量和质量的潜能，即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备。

若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向，生育能力降低或出现过早绝经倾向，称为卵巢储备降低卵巢储备降低。

临床意义：

AMH是最早的随年龄增长发生变化最早的随年龄增长发生变化的卵巢功能评估指标，它可以在早期更准确的预测妇女卵巢储备功能。

AMH水平在月经周期在月经周期内内和周期和周期间间保持稳定保持稳定，是临床上评价卵巢储备的良好指标。

AMH与卵巢储备Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:

323AMH与女性窦卵泡数显著相关AMHAMH可反映年龄相关的卵巢、可反映年龄相关的卵巢、储备功能的下降储备功能的下降MitchellP.Rosen,etal.FertilSteril.2012抑制素BE2FSHAMHAMH水平随年龄显著降低；在众多卵巢储备功能的评估指标中，AMH是最早随年龄增长发生改变的指标，可以敏感地评估年龄相关的生育能力下降。

AMHAMH不受月经周期的影响，稳定性强不受月经周期的影响，稳定性强正常月经周期FSH和AMH水平LaMarcaetal.HumanReprod,12:

2006标志物ICCAMH0.89InhB0.76AFC0.73FSH0.55E20.22AMH水平在不同的周期之间保持稳定ICC=组内相关系数ICC0.80表示具有重复表示具有重复性性。

Fanchinetal.,HumReprod,2005AMHAMH可在月经周期的任何一天检测可在月经周期的任何一天检测月经期卵泡期排卵期黄体期AMH（ng/mL）4.51.00.54.03.53.02.02.51.55.00.020岁21252630313535Kissell,etal,Biologicalvariabilityinserumanti-MullerianhormonethroughoutthemenstrualcycleinovulatoryandsporadicanovulatorycyclesineumenorrheicwomenHumanReproduction,Vol.29,No.8pp.17641772,2014AMH（ng/mL）月经期卵泡期黄体期4.03.53.02.02.51.5AMH雌二醇孕酮排卵期AMH检测卵巢储备的优势AMH不受激素避孕药影响，便于临床使用H.W.R.Lietal.Contraception83（2011）,582585避孕药使用前后AMH浓度比较无显著性差异（p0.05）避孕药使用前后AMH浓度的变化组别复合型口服避孕药复合型注射避孕药孕激素避孕药注射黄体酮类药物左炔诺孕酮N232392020Age30（26-35）32（26-35）46（42-50）37（31-43）39（32-42）使用前AMH浓度27.2（10.3-40.3）20.9（13.2-35.4）2.7（1.9-21.9）15.8（10.0-27.3）15.5（5.3-19.7）使用后AMH浓度17.1（8.5-28.6）26.9（9.0-44.0）3.7（1.3-22.9）15.8（8.0-26.3）11.9（3.9-22.0）2013NICE指南：

AMH检测卵巢储备，预测卵巢刺激反应2013年NICE（英国健康与临床优化研究所）不孕患者的生育力评估和治疗的指南推荐：

AMH检测卵巢储备，预测卵巢刺激反应NICE,ClinicalGuideline-Fertilityassessmentandtreatmentforpeoplewithfertilityproblems,2013.2011ESHRE共识：

AMH检测卵巢储备功能，最灵敏和特异预测卵巢反应2011年ESHRE（欧洲人类生殖与胚胎学会）专家共识推荐：

AMH最灵敏和特异的预测卵巢反应HumanReproduction,Vol.26,No.7pp.16161624,2011ESHRE：

欧洲人类生殖与胚胎学会AMH水平能够预测更年期更年期前瞻性研究在早于最后月经期5年，AMH已经降低。

Tehrani等跟踪随访了266名20岁一50岁有正常月经周期和生育能力的伊朗女性，测定AMH水平，用回归和生存模型评估更年期年限预测的准确性。

该人群平均绝经年龄是51.8岁，根据AMH水平预测的平均绝经年龄是52.1岁（95可信区间为51.451.4岁岁52.752.7岁岁）。

因此研究者推断：

月经及生育能力正常的女性，AMH水平能够预测更年期的年龄。

3640岁、4l45岁、4653年龄组血清AMH水平明显低于1725岁、2630岁和3135岁年龄组（P0.05）。

选择年龄、AMH、FSH为检测指标，结合各个ROC曲线，对159例女性进行更年期预测评估。

结果表明，年龄和血清AMH水平对更年期的预测能力较高（P0.05），而血清FSH水平评估价值相对较低。

AMH的最优截断点为0.56ngml，预测更年期的敏感度、特异性分别为敏感度、特异性分别为81.681.6、68.968.9。

二、AMH与卵巢相关疾病卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤AMH与卵巢功能早衰（POF）卵巢早衰卵巢早衰（PrematureOvarianFailure,POF）是指卵巢功能衰竭所导致的40岁之前即闭经的现象。

特点是原发或继发闭经伴随血促性腺激素水平升高和雌激素水平降低，并伴有不同程度的一系列低雌激素症状。

本质在于卵泡萎缩或消失加快导致卵泡提前耗尽。

发病率占成年女性的1-3%。

原发性闭经患者中发病率为1028。

AMHAMH在在POFPOF患者血清中浓度较低，甚至检测不到。

患者血清中浓度较低，甚至检测不到。

AMH与卵巢功能早衰（POF）绝经参考浓度（0.086ng/ml）AMH最低检测浓度（0.023ng/ml）不同年龄正常组和POF组的AMH水平比较Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94（3）:

786792年龄年龄AMH（ng/ml）AMH与卵巢功能早衰（POF）112名POF患者的AMH与FSH水平11%POF患者的FSH水平并没有超过40IU/L诊断界值。

Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94（3）:

786792绝经参考浓度（0.086ng/ml）AMH与多囊卵巢综合征（PCOS）多囊卵巢综合征（PCOS）是生育期妇女最常见的内分泌疾病，表现为排卵障碍，高雄激素血症，不孕，糖脂代谢异常等曹泽毅中华妇产科学北京:

人民卫生出版社,1999:

21812185Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:

941-945AMH与多囊卵巢综合征（PCOS）PCOS的诊断标准（ES-HRE/ASRM:

2003）

（1）偶发排卵和（或）无排卵

（2）高雄激素血症（排除其他可能病因,如先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤、Cushing综合征等）。

（3）卵巢多囊性改变（PCO）

（1）超声下窦卵泡计数困难，受主观因素影响大

（2）关于卵巢多囊性改变诊断标准学术上仍存在争议（3）青春期女性无性生活史无法进行阴道B超检查，且肛门B超分辨率低ChangWYetal.FertilSteril83:

17171723AMH与多囊卵巢综合征（PCOS）血清AMH水平可能取代B超下窦卵泡计数（AFC），作为PCOS的诊断标准（鹿特丹标准）之一Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:

941-945特异性敏感度AMH诊断PCOS的ROC曲线AMH的ROC曲线下面积达0.851，诊断效能良好。

以AMH60pmol/L为诊断界值时，诊断的敏感度和特异度分别为92%和67%Pocs与正常对照组比较与正常对照组比较PCOS患者排卵前血清AMH水平随卵泡液AMH浓度增高而显著增加，可达健康妇女的2233倍倍，增高的AMH抑制始基卵泡募集，阻碍卵泡生长。

其AMH增高与排卵无关，主要由小窦卵泡增多引起，因此，在PCOS患者中，血清AMH水平与卵巢储备功能及促排卵效果呈负性相关，即AMH水平越高，说明卵巢储备功能及促排卵效果越差另据相关报告表明，AMH水平在隐睾症、卵巢早熟、青春期性早熟、卵巢储备功能评价等临床应用中均有重要作用二、AMH与卵巢相关疾病卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢综合征（PCOS）卵巢颗粒细胞瘤（GCT）AMH与卵巢颗粒细胞瘤（GCT）女性卵巢颗粒细胞瘤患者AMH水平Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:

958AMH与卵巢颗粒细胞瘤（GCT）卵巢颗粒细胞瘤患者治疗的监测Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:

958三.AMH在辅助生殖技术（ART）中的应用辅助生殖技术（辅助生殖技术（ART）包括）包括人工授精（AI）体外受精胚胎移植（IVF-ET）单精子卵浆内注射（ICSI）胚胎植入前遗传学诊断（PGD）AMH预测卵巢反应性AMH预测卵巢反应性AMH预测卵巢反应性AMH用于预测卵巢过度反应灵敏度特异度IMPORTconsortiumHumReprodUpdate2013EXPORTconsortiumFertilSteril2013AMH预测卵巢反应性AMH预测卵巢反应性卵巢刺激方案和FSH剂量个体化AMH预测卵巢反应，指导IVF个体化治疗AMH（pmol/L）402071用AMH检测前活产率（%）3025201510用AMH检测后Nelson,etalHumReprod2009Yates,etalHumReprod2011高反应正常反应低反应可忽略拮抗剂（hCG/GnRHa）触发标准治疗最大化获卵卵巢刺激方案和FSH剂量个体化AMH在辅助生殖技术（ART）中的应用主要临床应用领域卵巢储备卵巢相关疾病辅助生殖技术（ART）性别发育-男性应用在男性生殖相关领域的应用目前研究发现AMH在男性生殖相关领域有更加广泛的临床应用，主要体现在5个方面：

诊断两性畸形患者是否存在男性性腺，血清AMH比Y染色体敏感度更高，且是青春期评估睾丸功能较好的标志物；与血清AMH水平比较，精浆AMH与睾丸生精功能显著相关，与精液质量呈正相关，是鉴别梗阻性、非梗阻性无精子症特异性较高的标志物；精浆AMH是目前预测“严重少、弱精子症”患者精液冷冻-复苏率较好的指标；精浆AMH水平可预测重组人卵泡刺激素（rhFSH）治疗“特发性少、弱精子症”的疗效；对生育期需接受放化疗的男性肿瘤患者生育力的评估，精浆AMH是目前特异性最高的生物标志物。

对于男性，在婴幼儿期，血清AMH对外生殖器发育异常患儿生理性别的诊断具有较高的应用价值；在青春期，AMH是睾丸发育及功能的标志物；在生育期，精浆AMH是评估其精液质量的良好生物学标志物。

KimHA，SeongMK，KimJH，etal.PrognosticValueofAnti-MllerianHormoneandInhibinBinPatientswithPremenopausalHormoneReceptor-positiveBreastCancerJ.AnticancerRes，2016，36（3AMH用于男性生育期生殖细胞肿瘤的诊断及治疗男性生育期生殖细胞肿瘤的诊断及治疗，可评估接受放、化疗患者睾丸的损伤程度。

有研究在小鼠预实验的基础上，对接受化疗的19例患者进行血清AMH及性激素的测定证明，以顺铂或烷化剂为基础的化疗方案，血清AMH、卵泡素、睾酮显著升高，与睾丸、附睾质量及精子活力呈负相关，血清抑制素B（INHB）水平下降，而接受卡培他滨、氟尿嘧啶治疗的患者的AMH水平保持不变。

MohapatraM，SubramanyaYS.PersistentMllerianductsyndromeofmixedanatomicalvariant（combinedmaleandfemaletype）withmixedgermcelltumorofleftintra-abdominaltestisJ.IndianJPatholMicrobiol，2016，59

（2）：

212-215.刺激素（FSH）终末期肾衰患者的AMH水平显著降低，黄体生成激素（LH）、泌乳素（PRL）水平明显升高，而睾酮水平略降低。

有学者对20例终末期肾衰患者与正常组进行血清AMH及性激素的对照研究，发现终末期肾衰患者血清AMH水平显著降低，LH略升高，而FSH、INHB、睾酮及性激素结合球蛋白（SHBG）均无明显变化。

对于肾衰尤其接受透析治疗患者的生育力评估，AMH的临床价值显著高于其他指标物。

AMH的显著变化可能与睾丸支持细胞及.间质细胞的功能受损有关EckerstenD，GiwercmanA，ChristenssonA，etal.MalepatientswithterminalrenalfailureexhibitlowserumlevelsofantimllerianhormoneJ.AsianJAndrol，2015，17

（1）：

149-153目录AMHAMH生理基础生理基础AMHAMH临床应用临床应用ElecsysElecsysAMHAMH参考范围及性能简介参考范围及性能简介目前常用的卵巢储备检测方法目前常用的卵巢储备检测方法Ovarianreservetesting,ACOGcommitteeopinionNumber618Jan2015检测详细FSH+雌二醇月经周期第2-3天检测不同月经周期间检测值可能存在差异高FSH与卵巢刺激低反应有相关性不能预测受孕失败AMH任意时间检测月经周期内/间检测值稳定低AMH值与卵巢刺激低反应有相关性不能预测受孕失败AFC阴超检测可见卵泡细胞（2-10mm）月经周期第2-5天检测窦卵泡数与卵巢刺激反应有相关性不能预测受孕失败2015卵巢储备检测ACOG委员会意见Ovarianreservetesting,ACOGcommitteeopinionNumber618Jan2015卵巢储备推荐检测方法卵巢刺激低反应未孕（受孕失败）检测截断值敏感性特异性敏感性特异性可靠性优点缺陷FSH（国际单位/L）10-2010-8083-1007-5843-100有限应用普遍可靠性有限，敏感性低AMH（ng/mL）0.2-0.740-9778-92缺乏数据缺乏数据好结果可靠只有两种商用检测平台，应用不普及。

不能预测受孕失败.AFC（n）3-109-7373-1008-3364-100好结果可靠；应用普遍敏感性低InhibinB（pg/mL）40-4540-8064-90缺乏数据-有限-可靠性有限，不能预测受孕失败CCCTDay10FSH（国际单位/L）10-2235-9868-9823-6167-100有限比基础FSH敏感性高可靠性有限，与基础FSH相比附加价值少。

需要服药2015卵巢储备检测ACOG委员会意见Ovarianreservetesting,ACOGcommitteeopinionNumber618Jan2015常用卵巢储备检测方法的优势与不足2015卵巢储备检测ACOG委员会意见Ovarianreservetesting,ACOGcommitteeopinionNumber618Jan2015卵巢储备检测方法推荐与结论推荐检测人群：

年龄35岁，尝试怀孕半年未果或具有卵巢储备降低高风险女性（如癌症治疗或卵巢手术史等）对于妇产科医师，最合适的卵巢储备功能筛查检测是FSH加雌二醇，或者是AMH。

AFC检测可能有帮助，如果患者有指征作阴道超声卵巢储备功能检测结果差不意味着无法受孕；不能作为单独的判断标准用来拒绝进行生殖治疗2015卵巢储备检测ACOG委员会意见Ovarianreservetesting,ACOGcommitteeopini