第二十一章异常分娩.ppt

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第十七章第十七章异常分娩异常分娩泰山医学院附属医院泰山医学院附属医院王凤莲王凤莲产力异常产力异常概述概述产力是分娩动力。

宫缩是分娩主要动力，它是贯穿于分娩全过程的动力学过程，是影响分娩主要因素之一。

正常分娩过程中，子宫收缩呈节律性、对称性及极性并有一定强度与频率，如图1当这些情况不正常时，称宫缩力异常，宫缩力异常之分类见下图收缩乏力协调不协调收缩过强协调不协调一、子宫收缩乏力一、子宫收缩乏力原因：

原因：

多为综合原因，常见者如下：

1、头盆不称或胎位异常：

这些使胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，以致不能引起反射性宫缩，是继发性宫缩乏力常见的原因。

2、子宫因素：

子宫发育不良、畸形，子宫过度膨胀，经产妇子宫肌纤维变性、肌瘤等。

3、精神因素4、内分泌失调：

临产后产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，电解质异常，均可影响宫缩。

子宫平滑肌收缩，需肌动蛋白，磷酸化肌浆蛋白及能量供应。

子宫肌细胞内Ca，肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足均可影响宫缩。

5、药物影响：

镇静、镇痛剂可抑宫缩。

6、其它：

膀胱充盈、过早使用腹压等。

临床表现临床表现1、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）：

节律性、对称性、极性均正常，但收缩力弱，宫腔内压低、持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩高峰时，宫体隆起不明显，指压宫底可有凹陷，多属继发性乏力，多于进入活跃后期或第二产程时减弱，常见于中骨盆或出口狭窄，枕横或枕后位等头盆不对称时，因宫内压低对胎儿影响不大。

2、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）：

宫缩极性倒置，极性非开始自两侧宫角，而是来自下段一处或多处，即由下向上扩散，宫缩波小，不规律、频率高、不协调；腔内压高但底部不强下段强，间歇期子宫松弛不全，宫缩不协调，不足使颈口扩张及胎先露下降，属无效宫缩。

多为原发性，需与假临产鉴别。

方法为使用镇静剂如哌替啶等此类产妇也往往有头盆不称和胎位异常，产妇自感下腹持续疼痛、拒按、烦躁少食，严重者脱水、肠胀气、尿潴留、电解质紊乱，易出现胎儿窘迫。

查：

下腹压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫颈扩张早期即缓慢或停止，先露下降缓慢或停止，潜伏期延长。

3、产程曲线异常：

产程曲线是观察产程的重要工具。

（1）正常产程曲线：

潜伏期：

规律宫缩至宫口扩张3cm,正常初产妇为8-16小时。

活跃期：

宫口扩张3cm至开全，正常时48小时。

第二产程：

宫口开全至胎儿娩出，初产妇2小时，经产妇1小时。

（2）潜伏期延长：

16小时.。

（3）活跃期延长：

8小时;活跃期停滞；进入活跃期宫口不扩张达2小时以上。

（4）第二产程延长：

初产妇2小时，经产妇1小时。

（5）第二产程停滞：

第二产程1小时，胎头下降无进展。

（6）胎头下降延缓：

宫口扩张至910cm时，胎头下降每小时24小时称滞产，应避免其发生。

宫缩乏力对母婴影响宫缩乏力对母婴影响1、对产妇影响：

疲劳、乏力、肠胀气、排尿困难等，进一步影响宫缩，严重时可致脱水、酸中毒、电解质紊乱等，第二产程延长过久，膀胱被压在耻骨联合及胎儿先露之间，可导致组织缺血、水肿、坏死。

形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。

感染、产后出血机率增加2、对胎儿影响：

协调性乏力，容易导致胎头内旋转异常，进而延长产程，增加手术产机会，对胎儿不利。

不协调性乏力，不能使子宫完全放松，影响胎盘循环，致胎儿缺氧而发生胎儿窘迫。

也易致胎膜早破，脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。

预防预防1、重视产前教育。

2、临产后创造舒适待产环境，消除紧张情绪，鼓励进食，补充营养。

3、重视检查、及时发现异常并采取有效措施。

4、防止尿潴留、便秘及肠胀气。

处理处理1、协调性宫缩乏力：

查原因及详细观察产程，如有头盆不称等不能阴道分娩者，及时剖宫产，无头盆不称、无胎位异常者，加强宫缩。

（1）第一产程：

a.一般处理：

休息、补充营养等，可改善宫缩。

b.加强宫缩：

上述处理无效时，可设法加强宫缩。

人工破膜：

宫口扩张3cm或3cm以上，胎头已衔接，或无头盆不称时可人工破膜，之后胎头下降，紧贴宫颈，可反射性加强宫缩及促进产程进展。

Bishop评分法（见表）有助于判断效果破膜效果：

满分为13分，3分均失败；46分成功率50，79分为809分为100。

缩宫素静滴：

严密观察下。

小量开始（2.5单位加5葡萄糖500ml）。

8滴/分开始，效果不明显者酌加药量。

地西泮静脉缓注：

可松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，消除水肿，有利于宫口扩张，常用量为10mg，与缩宫素联用效果更佳，必要时26o可重用.硬膜外给药。

针刺：

可增强宫缩，合谷、三阴交、太冲、支沟穴常用。

强刺激，留针2030耳针可选子宫，交感、内分泌等穴位PG:

可静滴地诺前列酮（2mg+碳酸钠1支加于10ml生理盐水中摇匀后5葡萄糖静滴，1g/分）但副反应多，如宫缩过强，恶心、吐、泻、头痛、心率过速、视力模糊、浅静脉炎等，应慎用。

如经处理产程仍无进展或出现胎儿窘迫症，应改行剖宫产。

（2）第二产程：

如无头盆不称而宫缩乏力，可静滴缩宫素促进产程，胎头双顶径已过坐骨棘平面，可等待自产或行会阴切开、以胎吸或产钳助产。

如胎头仍高，未衔接或伴胎儿窘迫征，剖宫分娩（3）第三产程：

防产后出血，儿前肩娩出时可缓慢静推缩宫素10个单位或麦角新碱0.2mg，并静滴缩宫素1020个单位。

产程长或破膜时久，用抗生素预防感染。

2、不协调宫缩乏力：

原则上恢复宫缩极性，给强镇静剂（哌替啶100mg、吗啡10mg,地西泮10mg静缓推）使产妇充分休息，在未达协调宫缩前，禁用缩宫素。

处理后宫缩仍不协调或伴头盆不称，胎儿窘迫，应行剖宫产。

如宫缩已协调但弱，可按协调性宫缩乏力处理。

二、子宫收缩过强二、子宫收缩过强一）协调性宫缩过强一）协调性宫缩过强宫缩节律性、对称性、极性均正常，但宫缩力过强、过频。

如产道无阻力、宫口迅速开全、分娩可迅速结束，总产程5）。

或肾上腺素1mg+5%葡萄糖250ml静滴，如系梗阻性原因，立即剖宫产。

胎死宫内者，可醚麻，仍不能缓解强直性宫缩也应剖宫产。

2、子宫痉挛性狭窄环、子宫痉挛性狭窄环此时宫壁肌肉呈痉挛性不协调收缩、形成环状狭窄，持续不放松。

狭窄环可发生在宫颈及宫体任何部分，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰部多见。

原因原因精神过度紧张、疲劳、不适当使用宫缩剂或粗暴进行阴道内操作所致。

临床表现临床表现持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎头下降停滞，胎心快慢不一，阴道检查可触及较硬、无弹性狭窄环，不随宫缩上升。

处理处理寻找原因及时纠正，停止阴道操作等一切刺激，停缩宫素。

使用镇静、镇痛剂，也可给宫缩抑制剂，如沙丁胺醇4.8mg口服，25%MgSo210ml加25%葡萄糖20ml静脉慢注。

宫缩正常后可自产或阴道助产。

经处理，仍不缓解，宫口未开全、胎先露高，或伴胎儿窘迫，立即剖宫产。

如胎死宫内、宫口已开全、醚麻下阴道分娩。

产道异常产道异常产道是胎儿经阴道分娩的通道，包括骨产道（骨盆）与软产道（子宫下段，宫颈、阴道、外阴）。

产道异常可使胎儿娩出受阻。

临床上以骨产道异常多见一、骨产道异常一、骨产道异常骨盆各径线过短或形态异常，阻碍胎先露下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。

可一个径线过短或多个径线同时过短，也可一个平面狭窄或多个平面同时狭窄，当综合分析，以利正确判断。

分类分类1、入口平面狭窄1）按径线大小分类：

可分3级级：

临界性狭窄：

骶耻外径18cm,入口前后径10cm绝大多数可自产级：

相对性狭窄：

骶耻外径16.5-17.5cm,入口前后径8.5-9.5cm,需试产以决定能否阴道分娩。

级：

绝对性狭窄，骶耻外径16cm,入口前后径8.0cm,必需剖宫产。

（2）按形态分类我国妇女常见以下两种类型。

单纯扁平骨盆：

入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，入口前后径短、横径正常。

佝偻病性扁平骨盆：

患儿骨骼软化使骨盆变形、骶岬向前明显，入口前后径显短，呈横肾形，骶骨下段明显后移，变直而后翘，失去骶骨正常弯曲度，尾骨呈钩状前凸，外展，使髂前上棘间径髂嵴间径；坐骨结节外翻，耻弓角增大，出口横径宽。

2、中骨盆及出口平面狭窄：

、中骨盆及出口平面狭窄：

1）按径线大小分类：

可分3级级：

临界性狭窄：

坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径7.5cm。

级：

相对性狭窄：

坐骨棘间径8.5-9.5cm,坐骨结节间径6-7cm.级：

绝对性狭窄：

坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径5.5cm.2）按形态分类：

我国妇女常见以下类型：

漏斗骨盆：

入口各径线正常，两侧壁向内倾斜，似漏斗。

特点：

中骨盆、出口明显狭窄，坐骨棘、坐骨结节间径缩短，耻弓90o，坐骨结节间径后状径15cm,多可阴道分娩，否则应剖宫产。

4、均小骨盆均小骨盆胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可试产，否则剖宫产。

5、畸形骨盆、畸形骨盆根据畸形种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等因素综合分析后决定。

二）软产道异常二）软产道异常一）外阴异常1、会阴坚韧：

多见于高龄初产，应行会阴后斜切。

2、外阴水肿：

临产前50%MgSO4湿热敷，临产后必要时多点穿刺放液，分娩时会阴后斜切，产后加强护理防止感染。

3、外阴瘢痕：

视部位、大小及是否影响胎先露下降后决定。

二）阴道异常1、阴道横隔：

视横隔位置、坚厚度、是否阻碍胎先露下降后决定。

一般多可经阴道X形切开后由阴道分娩。

2、阴道纵隔：

多对分娩无碍，否则在纵隔中间剪断，产后修理缝合。

3、阴道狭窄：

视部位及严重程度决定。

4、阴道尖锐湿疣：

以剖宫产为宜。

5、阴道囊肿及肿物；视肿物部位大小及是否妨碍分娩而定。

三）宫颈异常三）宫颈异常1、宫颈外口粘合：

颈管消失而外口不扩张，仍为一小孔，用手指稍加压力分离粘合小孔，宫口很快开全，个别者需行宫颈切开术。

2、宫颈水肿：

多见于持续性枕后位，滞产，第一产程过早使用腹压，使宫颈前唇被压于胎先露与耻骨联合之间，影响血运。

处理处理：

轻者抬高产妇臀部、减轻压力或于宫颈两侧注射0.5%利多卡因5-10ml或地西泮10mg静注。

宫颈近开全时，用手将水肿前唇上推至胎头以上。

如无效或宫口不扩张，剖宫产。

3、宫颈坚韧：

多见于高龄初产或精神过度紧张者。

处理：

同上，无效者剖宫产。

4、宫颈瘢痕：

多见于宫颈锥切、裂伤修补，宫颈深部电烙术后。

如宫缩强、宫口仍不扩张，不宜久等，剖宫分娩。

5、宫颈癌：

宫颈硬、脆、缺乏弹性、易出血、感染及癌扩散，剖宫产宫颈癌式切除、放疗。

6、宫颈肌瘤：

肌瘤位低、影响胎先露入盆下降，剖宫产宫颈肌瘤位骨盆入口之上，且胎先露已入盆，不阻塞产道及产程进展，可在观察下阴道分娩。