循证医学：第二章-构建临床循证问题.ppt

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医者易、意、艺也医者易、意、艺也！

医学的生命力在于医学！

医学的生命力在于医学实践中实践中不断发现的问题，不断发现的问题，不断更新的观念，不断更新的观念，不断改进的技术及不断完善的治疗（不断改进的技术及不断完善的治疗（古方新古方新病不相能病不相能）黄帝内经黄帝内经圣人不治已病治未病，不治已乱圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。

夫病已成而后药之，乱已成而后治治未乱。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？

之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？

老子老子：

其安易持，其未兆易谋；其脆易泮，其微其安易持，其未兆易谋；其脆易泮，其微易散。

为之于未有，治之于未乱。

合抱之木，生于易散。

为之于未有，治之于未乱。

合抱之木，生于毫末；九层之台，起于累土；千里之行，始于足下毫末；九层之台，起于累土；千里之行，始于足下中庸中庸：

凡事预则立，不预则废。

言前定则不跲，凡事预则立，不预则废。

言前定则不跲，事前定则不困，行前定则不疚，道前定则不穷！

事前定则不困，行前定则不疚，道前定则不穷！

第二章第二章构建临床循证问题构建临床循证问题最佳临床最佳临床研究证据研究证据循证医学实践五步骤内容内容第一第一节、提出医学、提出医学问题的重要性的重要性第二第二节、构建、构建临床循床循证问题第三第三节、公共、公共卫生循生循证问题掌握掌握临床循床循证问题构建的构建的PICO模式模式熟悉熟悉临床循床循证医学医学问题的的类型型了解提出循了解提出循证医学医学问题的重要性的重要性教学要求教学要求一、提出医学问题的重要性一、提出医学问题的重要性1.医学发展的需要:

吾生也有涯，而知也无涯Thelancet：

表面上看，医学有些事是为人所知的；有些事我们只知其然，不知其所以然；有些事我们则一无所知。

2.实施循证医学的关键第一步3.循证医学所赋予的任务“Awisemansquestioncontainshalftheanswer.”-SolomonIbnGabirol伊本盖比鲁勒以患者为中心（仁心仁术：

己所不欲勿施于人）丰富的临床医学知识及临床基本技能（望闻问切及重要体征）人文科学及社会、心理知识（博极医源）综合分析的思维和判断能力（优秀哲学家的品质）二、找准医学问题应具备的条件二、找准医学问题应具备的条件内容内容第一第一节、提出医学、提出医学问题的重要性的重要性第二第二节、构建、构建临床循床循证问题一、临床问题的一、临床问题的类型类型u一般性问题（背景问题）u专业临床问题（前景问题）患者存在的特殊问题干预干预措施的选择干预的最后结局问题u患者所关心的问题图：

需要的知识取决于对疾病的经验前景知识背景知识对当前疾病的经验ACA：

初学者C：

专家知不知，上；不知知，病对角线位置提对角线位置提示：

我们永远示：

我们永远既有背景问题，既有背景问题，又有前景问题又有前景问题二、临床问题的来源与类型二、临床问题的来源与类型p诊断问题：

急性胃镜检查对上消化道出血的敏感度及特异度如何？

（诊断设施，诊断标准变化，漏诊误诊，早期诊断）p治疗问题：

两种疗法的有效性和安全性差别大吗？

（利用和创造优质证据，临床指南的制定与实施，新疗法的评价）p预后问题：

病情会加重吗？

能活5年吗？

（自然史和预后因素p病因问题：

高血压危险因素与保护因素有哪些？

（药物不良反应，疾病预防）提出临床问题的参考方法提出临床问题的参考方法u吾生也有涯，而知也无涯吾生也有涯，而知也无涯u知所先后，知所先后，则近道矣近道矣u曾曾经沧海海难为水，除却水，除却巫山不是巫山不是云云u四最：

最相关、最有用、最感四最：

最相关、最有用、最感兴趣、最常趣、最常见如果能够认真充分的定如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易去判断时，就可以很容易去判断找到的文献是否可应用到找到的文献是否可应用到你的病人你的病人考虑是否还有其他可以取代当前这种考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？

干预措施的其他措施？

有两种药物可供选择；有两种药物可供选择；要么进行药物治疗，要么不要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗；进行治疗或采用安慰剂治疗；有两种诊断性检验可选择有两种诊断性检验可选择;也可以没有其他方案可供选也可以没有其他方案可供选择择。

既包括积极内容（负性事件的概率降低），也包括不太既包括积极内容（负性事件的概率降低），也包括不太受欢迎的结局（副作用、花费、时间等）受欢迎的结局（副作用、花费、时间等）对终期结果的定义应力求准确（率或计量指标）对终期结果的定义应力求准确（率或计量指标）“软性软性”指标很难测量（满意度、依从性）指标很难测量（满意度、依从性）三、构建临床问题三、构建临床问题-国际通用国际通用PICOPICO原则原则干预是一个笼统的概念，包括内容：

干预是一个笼统的概念，包括内容：

诊断性检验诊断性检验哪些病人应该检验血脂，多长哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？

时间检验一次？

治疗治疗药物的选择、伤口敷料的选择、辅助药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。

性外科手术的选择。

管理管理什么时候有必要将血压控制差的高血什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？

压病人转到心脏病专科去就诊？

影响预后因素影响预后因素什么因素会影响病人的预后？

什么因素会影响病人的预后？

暴露暴露/病因学病因学吸烟者发生支气管癌的危险吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？

性增加多少？

预防预防有关生活方式危险因素的咨询和辅导。

有关生活方式危险因素的咨询和辅导。

干预（干预（I：

intervention/exposure）http:

/handbook.cochrane.org/http:

/handbook.cochrane.org/如何构建临床问题示意图p构建不好的问题问题问题.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？

p构建良好的问题问题问题.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？

干预措施干预措施病人类型病人类型对照措施对照措施对照措施对照措施临床结局临床结局临床结局临床结局干预措施干预措施病人类型病人类型治疗问题：

一55岁每年体检的绝经后妇女。

她患高血压，平时少运动，长期重度吸烟。

为预防骨质疏松和心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。

但她75岁母亲最近被诊断乳腺癌。

她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，建议她不要进行激素替代治疗，因会增加她发生乳腺癌的危险性。

这位妇女来征求你的意见。

PPIICCOOSS绝经后妇女、绝经后妇女、骨质疏松、心骨质疏松、心脏病危险、乳脏病危险、乳腺癌家族史腺癌家族史长期联合长期联合激素替代激素替代治疗治疗（HRT）HRT）与短期进与短期进行行HRTHRT或或不不HRTHRT治治疗比较疗比较预防缺血性心脏病和预防缺血性心脏病和股骨骨折，且这一收股骨骨折，且这一收益超过可能会发生乳益超过可能会发生乳腺癌的危险腺癌的危险与治疗有与治疗有关的问题关的问题诊断问题：

一名75岁女性血红蛋白值100g/L,平均红细胞容积80fL。

外周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造血系统的药物。

既往检查显示6个月前其血红蛋白值为105g/L,未发现贫血。

铁蛋白检测值40mmol/L。

患者想了解铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值多大。

对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋白能否诊断为缺铁性贫血？

PPIICCOO老年女性小细老年女性小细胞低色素贫血胞低色素贫血患者患者低铁蛋白低铁蛋白？

缺铁性贫血缺铁性贫血预后问题：

预后问题：

一名一名7070岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，岁男性缺血性卒中患者，目前窦性心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。

患者只服用阿司匹除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。

患者只服用阿司匹林且无过敏症状。

了解林且无过敏症状。

了解BMJBMJ网站有关信息后，担心卒中后有发网站有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。

生癫痫的风险。

对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？

患癫痫的风险？

PPIICCOO老年男性，缺老年男性，缺血性卒中患者血性卒中患者卒中卒中癫痫癫痫病因问题：

病因问题：

你遇到一个你遇到一个4040岁不抽烟的男性病人，他最近被诊断岁不抽烟的男性病人，他最近被诊断为膀胱癌。

从为膀胱癌。

从2020岁到岁到3030岁之间他一直从事屋顶维修工作，长岁之间他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。

病人向你咨询：

期接触石棉材料。

病人向你咨询：

是否他的石棉职业暴露引是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌起了他的膀胱癌。

PICO膀胱癌，不吸烟的膀胱癌，不吸烟的4040岁男性患者岁男性患者1010年的石年的石棉职业暴棉职业暴露史露史与类似病与类似病人，但长人，但长期不暴露期不暴露石棉，进石棉，进行比较行比较5050岁前发生岁前发生膀胱癌的危险膀胱癌的危险性增加性增加不良反应问题：

不良反应问题：

一名一名5050岁老年男性患者，有心肌梗死史。

患岁老年男性患者，有心肌梗死史。

患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担者几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。

心长期服用索他洛尔会导致其他心律失常。

对于有对于有心肌梗死史心肌梗死史的期前收缩患者，的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗是否使用索他洛尔治疗是否会增加死亡风险？

会增加死亡风险？

PICO有心肌梗死史的期前有心肌梗死史的期前收缩老年男性患者收缩老年男性患者索他洛尔索他洛尔安慰剂安慰剂死亡死亡疾疾病病预预防防问问题题：

男性，53岁，公司经理，吸烟（20-40支/天），好酒。

经常出差，工作应酬多，精神压力大，无运动习惯，最近2年体重明显增加。

其父亲、哥哥均60岁前诊断有“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压，65岁死于脑卒中。

PE：

体重92kg，腰围102cm，BMI32，血压128/80mmHg，有腹型肥胖，空腹血糖5.8mmol/l。

来咨询:

父亲长期锻炼还是在52岁得了糖尿病，饮食控制无法办到，又没时间锻炼，如何用药物进行糖尿病的预防？

具有罹患糖尿病的高危个体，使用口服药物与饮食和运动比较，能否预防糖尿病的发生？

PICO罹患糖尿病罹患糖尿病的高危个体的高危个体口服药物如减肥药、他口服药物如减肥药、他汀类、二甲双胍及阿卡汀类、二甲双胍及阿卡波糖等药物波糖等药物饮食和运饮食和运动等生活动等生活方式干预方式干预预防糖尿病预防糖尿病的发生的发生临床问题构建举例内容内容第一第一节、提出医学、提出医学问题的重要性的重要性第二第二节、构建、构建临床循床循证问题第三第三节、公共、公共卫生循生循证问题1.1.相关定义相关定义循证公共卫生:

以当前可得最佳科学证据为基础,以社区及人群为对象,制定及评价公共卫生政策与项目来提高人群健康的过程循证公共卫生决策（EBPHP）：

运用EBM的理念和证据来解决公共卫生问题,即慎重,准确和明智应用现有最佳研究证据,综合考虑当地实际情况（政治,经济,社会及环境因素等）和民众的服务需求,将三者有机结合,制定出切实可行的卫生政策（当前最优的,成本最低的,效率最高的政策）u循证公共卫生决策并非循证医学领域的简单扩展循证公共卫生决策并非循证医学领域的简单扩展,公共卫公共卫生生决策会决策会影响更广泛的人群影响更广泛的人群,应用的应用的背景及环境更加复杂背景及环境更加复杂2.2.公共卫生循证的意义公共卫生循证的意义公共卫生决策与民众健康息息相关，故决策的科学性更重要u促进公共卫生领域研究结果的整合与更新，及时了解哪些决策能解决问题及哪些措施无效u加强公共卫生领域证据转化利用，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施u合理有效利用公共卫生资源u开拓公卫循证研究新方向，新方法，促进公共卫生学科发展What：

实践之前践之前有何种有何种卫生需求？

生需求？

资源源现状状？

制定相？

制定相应的政策，的政策，计划干划干预How：

对正在正在进行行的的实践践项目目进行行评价，价，项目的目的进展情况如何展情况如何，是否有必要，是否有必要调整整Why：

实践践过程程中中发生的生的问题，可能可能原因原因及及对策策3.公共卫生领域的问题公共卫生领域的问题问题问题优先排序的优先排序的7条条原则原则排序原则等级评分相关性相关性1=不相关；不相关；2=相关；相关；3=高度相关高度相关避免重复避免重复1=问题已有答案；问题已有答案；2=有些信息，但主要问题未解决；有些信息，但主要问题未解决；3=未解决未解决可行性可行性1=不可行；不可行；2=可行；可行；3=非常可行非常可行政治上的可接受性政治上的可接受性1=官方不接受；官方不接受；2=部分接受；部分接受；3=完全接受完全接受适用性适用性1=不可能被采纳；不可能被采纳；2=有可能被采纳；有可能被采纳；3=完全可能被采纳完全可能被采纳迫切性迫切性1=不迫切；不迫切；2=一般；一般；3=非常迫切非常迫切伦理学上的可接受性伦理学上的可接受性1=较严重伦理学问题；较严重伦理学问题；2=较小伦理学问题；较小伦理学问题；3=无伦理学问题无伦理学问题4.公共卫生公共卫生问题的构建问题的构建p确定确定问题的范的范围：

从不同角度提出从不同角度提出问题；确定确定问题的核心和范的核心和范围；问题的的归类p问题的描述：

的描述：

社会社会经济和文化特点，与和文化特点，与问题有关有关的健康状况和的健康状况和卫生保健系生保健系统的情况；的情况；问题的性的性质及其范及其范围、分布和、分布和严重性；重性；问题可能的影响因素；可能的影响因素；过去的解决方法，效果等信息。

去的解决方法，效果等信息。

公共卫生循证实践步骤公共卫生循证实践步骤1.提出问题（比临床问题更复杂）（在什么背景下？

哪些人？

实施何种方案有效？

为什么？

）2.收集证据【来源更广泛，非医学领域的证据（社会，经济，教育，伦理等）；各种流行病学研究】3.综合证据，选择最佳证据4.应用证据（目标人群，文化信念，经济水平，卫生资源及卫生服务等）5.效果评价,不断改进（充分合理权衡当前所有相关证据，制定出当前个条件下效果最优,成本最低,效率最高的政策）艾滋病防控的循证步骤艾滋病防控的循证步骤以当前科学研究的以当前科学研究的最佳成果最佳成果为依据依据，以，以最低的成本最低的成本，最，最优的的质量和最高的量和最高的效率，提供有效的防控服效率，提供有效的防控服务1.提出提出问题（某社区中如何制定艾滋病防控措施？

）（某社区中如何制定艾滋病防控措施？

）2.检索索收集有关艾滋病防控收集有关艾滋病防控证据据3.综合合评价价证据，据，筛选最佳干最佳干预措施（二次研究）措施（二次研究）4.应用最佳用最佳证据据，指，指导艾滋防控决策（艾滋防控决策（当地情况当地情况）5.评估效果效率，不断改估效果效率，不断改进SARSSARS的科学循证的科学循证1.提出提出问题：

突如其来的突如其来的SARS,面面对层出不出不穷的的预防防及治及治疗方案，哪一种最有效？

如何借方案，哪一种最有效？

如何借鉴循循证医学的医学的理念及方法，促理念及方法，促进SARS治治疗决策科学化？

决策科学化？

2.检索收集索收集证据据（无无证创证用用证，2003.7-2004.10）3.严格格评价价证据，据，筛选最佳干最佳干预措施措施（中西医（中西医结合治合治疗SARS系系统评价，价，经济学研究，学研究，绩效研究等）效研究等）4.应用最佳用最佳证据据，指，指导SARS防控防控5.评估效果，不断改估效果，不断改进（预防及防及临床决策、行政决策床决策、行政决策药物研究、医院管理，国家法律均需循物研究、医院管理，国家法律均需循证）思思考考题题u临床循床循证医学医学问题的的类型及提出循型及提出循证医学医学问题的意的意义u简述述临床循床循证医学医学问题构建的基本构建的基本结构构（PICO）u简述公共述公共卫生循生循证实践的基本步践的基本步骤49中国循证公共卫生发展的障碍中国循证公共卫生发展的障碍l公公共共卫生生管管理理机机关关、研研究究机机构构、服服务机机构构尚尚未未把把循循证公公共共卫生的生的应用列入重要用列入重要议事日程事日程l政政治治或或政政策策的的外外环境境时常常不不支支持持或或不不适适宜宜循循证公公共共卫生生的的应用用l缺乏适当的公共缺乏适当的公共卫生学科的生学科的培培训或或训练l由由于于应付付眼眼前前的的工工作作，常常常常缺缺乏乏足足够的的时间去去收收集集文文献献，分析分析资料，料，评估估证据据l缺缺乏乏最最新新的的综合合性性的的有有关关公公共共卫生生政政策策或或项目目执行行效效果果的信息的信息资料料50中国发展循证医学的困难和特殊性中国发展循证医学的困难和特殊性l绝大大多多数数临床床研研究究是是在在西西方方国国家家白白种种人人群群里里完完成成的的，即即使使是是在在中中国国完完成成的的临床床研研究究，高高质量量的的研研究也究也较少少l中中国国多多数数临床床医医生生检索索、评估估和和利利用用证据据的的意意识和能力和能力尚尚处于于较低的水平低的水平l还有有很很多多医医生生不不能能直直接接有有效效地地阅读和和理理解解英英文文文文献献l现行国家和地区医行国家和地区医疗卫生体系和制度的生体系和制度的限制限制大数据证据GBD