妊娠和肾脏病研修班.ppt

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妊娠与肾脏病吕继成金其庄北京大学肾脏病研究所北京大学第一医院肾内科卫生部肾脏疾病重点实验室妊娠与肾脏病孕期生理变化血容量增加血液高凝状态肾盂输尿管扩张、蠕动减弱原有的肾脏疾病病理生理异常原有的肾脏病进一步加重肾脏问题妊娠缺少前瞻性循证医学证据妊娠期肾功能问题l肾功能GFR:

122（8W）170ml/min（32W）,Ccr评估MDRD?

Scr0.46mg/dl（0.4-0.8mg/dl）;Scr1mg/dl异常妊娠与肾脏病妊娠相关的的肾脏病慢性肾脏病患者的妊娠问题妊娠期肾脏病原有慢性肾脏病妊娠加重妊娠诱发肾脏病LN各种GN妊娠相关肾脏病-妊娠高血压妊娠相关的的肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠期急性肾衰竭妊娠期高血压疾病国外水肿、蛋白尿、高血压综合症（edema,proteinuria,hypertensionsyndrome,EPH-syndrome）妊娠诱发的高血压（pregnancyinducedhypertensionPIH）先兆子痫（preeclampsia）国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征（简称妊高征）典型病例陈，女27岁无高血压病妊娠24周发现高血压140-150/90mmHg妊娠38周出现尿蛋白+，BP170/90mmHg，血肌酐120umol/L，ALTAST100IU/LLDH600IU/L剖宫产后第二天少尿无尿Hb80g/LPLT70000/mm3典型病例227/F,农民工此前从未查体妊娠13周水肿发现高血压160-170/90-100mmHg尿常规蛋白3+血肌酐160-170umol/L妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已经存在的高血压妊娠期高血压疾病（hypertensiondisordersinpregnancy）美国国家高血压工作组（TheNationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup,NHBPEP）2000妊娠期高血压疾病产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.40%。

美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%，是孕产妇死亡的第二大原因。

大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia）产妇5%左右最常见肾小球疾病妊娠高血妊娠高血压（gestationalhypertension）孕期首次孕期首次检查血血压140/90mmHg无蛋白尿无蛋白尿产后后12周血周血压恢复正常恢复正常最后的最后的诊断是在断是在产后作出后作出可以出可以出现一些先兆子一些先兆子痫的征象，如：

上腹部不适或血小板减少的征象，如：

上腹部不适或血小板减少先兆子先兆子痫（preeclampsia）轻度先兆子度先兆子痫（mildpreeclampsia）妊娠妊娠20周以后血周以后血压140/90mmHg尿蛋白尿蛋白300mg/24h或或（+）重度先兆子重度先兆子痫（severpreeclampsia）血血压160/110mmHg尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或（+）血清肌血清肌酐1.2mg/dl（除非原先即升高）（除非原先即升高）血小板血小板100000/mm3毛毛细血管溶血血管溶血LDH,ALT,AST升高升高持持续头疼或有其它中枢神疼或有其它中枢神经系系统症状或症状或视觉障碍障碍持持续上腹部疼痛上腹部疼痛子子痫（eclampsia）在先兆子在先兆子痫的基的基础上上发生抽搐（除外其它原因）生抽搐（除外其它原因）慢性高血慢性高血压并并发先兆子先兆子痫患有高血患有高血压的孕的孕妇在孕在孕20周前无尿蛋白，孕周前无尿蛋白，孕20周后出周后出现蛋白尿蛋白尿300mg/24h或或（+）患有高血患有高血压的孕的孕妇在孕在孕20周前有尿蛋白，孕周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，突然增高，或血小板或血小板100000/mm3慢性高血慢性高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20周前血周前血压140/90mmHg140/90mmHg，或妊娠，或妊娠2020周后血周后血压140/90mmHg140/90mmHg但持但持续至至产后后1212周不恢复周不恢复妊娠期高血压疾病的国际分类妊娠期高血压疾病的国际分类CriteriaforgestationalhypertensionSystolicbloodpressure140mmHgORDiastolicbloodpressure90mmHgANDnoproteinuriaDevelopingAFTERthe20thweekofgestationinwomenknowntobenormotensivebeforepregnancy.Bloodpressureshouldbeelevatedonatleasttwooccasionsatleastsixhoursapart.分类临床表现轻度妊娠期高血压疾病中度妊娠期高血压疾病重度妊娠期高血压疾病未分类血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h）和（或）水肿血压150/100mmHg，160/110mmHg，蛋白尿+（0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等1.先兆子痫：

血压160/110mmHg，蛋白尿+（5g/24h）和（或）水肿，有头晕、眼花、胸闷等症状2.子痫：

在妊娠期高血压疾病基础上又抽搐或昏迷1.妊娠水肿：

水肿延及大腿部以上，无高血压及蛋白尿2.妊娠蛋白尿：

孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿3.慢性高血压合并妊娠：

妊娠前即有高血压史，血压140/90mmHg，无蛋白尿及水肿妊娠期高血压疾病的国内分类妊娠期高血压疾病的国内分类先兆子痫4-5%孕妇最常见肾小球病CriteriaforseverepreeclampsiaCriteriaforseverepreeclampsiaNewonsetproteinurichypertensionandatleastoneofthefollowing:

Symptomsofcentralnervoussystemdysfunction:

Blurredvision,scotomata,alteredmentalstatus,severeheadache（ie,incapacitating,theworstheadacheIveeverhad）orheadachethatpersistsandprogressesdespiteanalgesictherapySymptomsoflivercapsuledistention:

RightupperquadrantorepigastricpainNausea,vomitingHepatocellularinjury:

SerumtransaminaseconcentrationatleasttwicenormalSeverebloodpressureelevation:

Systolicbloodpressure160mmHgordiastolic110mmHgontwooccasionsatleastsixhoursapartThrombocytopenia:

Lessthan100,000plateletspercubicmillimeterProteinuria:

5ormoregramsin24hoursOliguria500mLin24hoursSeverefetalgrowthrestrictionPulmonaryedemaorcyanosisCerebrovascularaccidentBasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000BasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000机制一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）母体的免疫系统遭到封闭母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏激活补体系统导致血管损伤使相应器官缺血肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出大量蛋白尿毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩缩血管的内皮素缩血管的内皮素（ETET），血栓素），血栓素（TXA2TXA2）扩血管的一氧化氮（扩血管的一氧化氮（NONO）血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGFVEGF）肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）、白介素）、白介素血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少血因子和血管舒张因子减少在局部激活凝血并引起血小板聚集，这在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本身又加剧了血管内皮的损伤本身又加剧了血管内皮的损伤Proteinstructureofvascularendothelialgrowthfactorreceptor（VEGF）andplacentalgrowthfactorreceptor（PIGF）Flt-1andsFlt-1areillustrated.Flt-1has7immunoglobulindomains（lgG）whicharethoughttomediateligandbindingtoVEGFandPIGF.sFlt-1proteinhasaunique31AAC-terminusregionderivedfromalternativesplicingandlacksthetransmembraneandcytoplasmicdomains.HypothesisfortheroleofsFlt1inpreeclampsiaModelforpathogenesisofpreeclampsia病理免疫荧光可见少量IgG和IgM沉着光镜肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至闭塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。

严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成电镜毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚，但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片分娩后迅速消失，24周恢复正常IgMdepositioninpreeclampsiaImmunofluorescencemicroscopyinpreeclampsiashowingdiffuseIgMdeposition.Thisrepresentsnonspecificentrapmentoflargerproteinsinthemorepermeableglomerularcapillarywall,ratherthantheformationofdiscreteimmunecomplexes.Thereis,forexample,generallynodepositionofIgG.CourtesyofHelmutRennke,MD.妊高症Lightmicrographinpreeclampsiashowingglomerularendotheliosis.Theprimarychangesareswellingofdamagedendothelialcells,leadingtopartialclosureofmanyofthecapillarylumens（largearrows）.Mitosiswithinanendothelialcell（smallarrow）isasignofcellularrepair.Electronmicrographinpreeclampsiashowingnarrowingofthecapillarylumenduetoexpansionofthemesangium,swellingoftheendothelial（Endo）cellcytoplasm（arrow）,andsubendothelialdepositionofhyaline（Hy）materialwhichrepresentslargemacromoleculessuchasIgM.Thedamagedendothelialcellhasbecomepartiallyseparated（*）fromtheglomerularbasementmembrane（GBM）.有丝分裂电子致密物内皮内皮GBM分离分离内皮肿胀内皮肿胀血栓性微血管病样改变与TMA区别主要毛细血管，小动脉少累及很少见到小的血栓VEGF下降（TMA升高）内皮增生明显误区妊娠期新出现蛋白尿、高血压均归位GP67%肾活检合并其他肾小球疾病强调肾活检的重要性BMJ1987病理毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段肾小球硬化肾小球轻微病变GlomerularPrimaryrenalMinimalchangediseaseGlomerulonephritisMembranousnephropathyChronicglomerulosclerosisIgAnephropathyInterstitialInterstitialnephritisPolycystickidneydiseaseSystemicGlomerularDiabetesmellitusSystemiclupuserythematosisSystemicvasculitisHypertensivenephrosclerosisRefluxnephritisObstructionCongenitalanomaliesMultiplemyelomaInfection（eg,HIV,hepatitisB/C）ExamplesofsomerenaldiseasesencounteredinpregnancyFindingswhichincreasethecertaintyofthediagnosisofpreeclampsiaSystolicbloodpressureof160mmHgormoreDiastolicbloodpressureof110mmHgormoreProteinuriaoccurringforthefirsttimeduringpregnancy,especiallyif2.0gormorein24hours.Aqualitativeresultof2+or3+isalsosuggestive.Serumcreatininegreaterthan1.2mg/dL（106mmol/L）Plateletcountlessthan100,000cellspercubicmillimeterEvidenceofmicroangiopathichemolyticanemia（eg,elevatedlacticaciddehydrogenase）Elevatedliverenzymes（eg,alanineaminotransferaseoraspartateaminotransferase）PersistentheadacheorothercerebralorvisualdisturbancesPersistentepigastricpainWorkinggroupreportonhighbloodpressureinpregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000.病理临床表现和病理结果似乎并无明显的相关性妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的病因妊娠期高血压疾病并不是一种疾病全身小动脉痉挛子宫胎盘血流减少肝脏血流减少脑组织缺血肾脏缺血内皮细胞受损血小板聚集血小板消耗过多血小板减少红细胞破坏增加GFR减低急肾衰脑水肿神经精神症状转氨酶的升高胆红素的升高胎儿发育受到影响病理生理变化PregnancyoutcomewithgestationalhypertensionParameterMeanvalues,percentPretermbirth37weeks5to17Pretermbirth34weeks1to5Fetalgrowthrestriction2to14Abruptioplacenta0.3to0.5Perinataldeath0to0.8Adaptedfrom:

Sibai,SM.ObstetGynecol2003;102:

181.临床表现最明显的表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（通常在妊娠24周以后）出现高血压和蛋白尿、水肿肾病综合征头疼、视物模糊、抽搐乃至昏迷肾功能通常会有轻至中度的下降ARF少见，多见于妊娠期高血压疾病的特殊类型，如HELLP综合征肝酶乳酸脱氢酶DIC上述所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3个月，一般不留有后遗症先兆子痫妊娠合并原发高血压妊娠合并慢性肾炎过去病史健康无病史有原发高血压病史有慢性肾炎病史发病年龄年轻初产妇多见年龄较大产妇多见不一定起病时间妊娠24周后妊娠前妊娠前水肿轻至重度无或轻度轻至重度血压收缩压一般180mmHg严重者可200/100mmHg严重者可200/100mmHg蛋白尿+管型尿少量无或少量可以大量肾功能一般正常正常或轻度下降显著减退眼底变化小动脉痉挛、视网膜可有水肿、出血、渗出小动脉硬化，严重者可有出血渗出慢性肾炎眼底改变预后产后短期内恢复产后血压不会恢复正常产后较难恢复或继续加重诊断和鉴别诊断治疗控制血压肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔利尿速尿、甘露醇酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油解惊及控制抽搐治疗硫酸镁肌腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常终止妊娠妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭（acuterenalfailureassociatedwithpregnancy）不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率国内0.05%病因妊娠的各个时期早中期多见于感染性流产导致的败血症严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压，宫腔内感染造成的败血症，妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫妊娠期急性脂肪肝，HELLP综合征感染中毒梗阻病理肾小管坏死肾皮质坏死血栓性微血管病改变往往复合型临床表现及诊断妊娠期存在有引起急性肾衰竭的原因，如严重脱水，感染性流产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎，产后大出血，血型错误输血，肾毒性药物的使用等等。

存在着一些原发病的体征，如发热，贫血，黄疸，高血压以及水肿等大多数有明显的少尿或者无尿，并伴有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血尿，腰疼肺水肿、脑水肿多脏器功能衰竭辅助检查白细胞升高感染血色素下降大出血胆红素尿黄疸低比重尿，低渗透压尿血红蛋白尿溶血血小板下降HUSDIC血肌酐、尿素的急剧升高，并可伴有酸中毒，高血钾等一系列水电解质紊乱肝功能异常，血胆红素异常血培养阳性B超可见到双肾增大，存在梗阻时，可以见到结石或输尿管受压表现肾活检为诊断妊娠期急性肾衰竭的金标准CT或者核磁检查以及肾血管造影在诊断肾皮质坏死方面有一定的意义治疗与转归原发病控制早诊断早干预纠正肾前因素严密监测积极处理肺水肿、脑水肿纠正水电解质及酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗一定要注意液体的平衡，不要脱水过多一旦胎儿成熟，母体条件也允许，即应尽快终止妊娠一些药物的选择上，一定要注意到药物对胎儿的影响一些与妊娠有关的特殊急性肾衰竭产后HUSHELLP综合征妊娠期急性脂肪肝产后溶血尿毒综合征仅发生在产后，多在产后第一天至数月特发性产后急性肾衰竭妊娠及分娩过程均很顺利产后却发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少，血红蛋白尿等病理病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚，坏死，治疗尽可能的予以早透析激素冲击治疗血浆置换治疗死亡率由68%降至18.2%HELLP综合征妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称之为HELLP综合征（hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome）。

多发生在重度妊娠期高血压疾病的患者中，发生率约为10%血栓性微血管病HELLP综合征妊娠期高血压疾病右上腹部的不适、黄疸以及牙龈出血血小板下降，转氨酶升高，胆红素升高贫血，网织红细胞升高外周血涂片可以见到破碎的红细胞LDH升高可以在无高血压和蛋白尿情况下发生可以在产后加重，或在产后2-6天发生HELLP综合征急性肾衰竭是本病的常见合并症之一ARF约占8%,21%DIC，6%肺水肿仅次于DIC和胎盘早剥，位居第三发生急肾衰时肾脏常见病理改变是血栓性微血管病的表现，但也有个别报道肾脏呈系膜增生性肾小球肾炎改变很少发生严重肝衰竭（与妊娠期脂肪肝区别）HELLP综合征早诊断早治疗积极治疗妊娠期高血压疾病激素来治疗血小板减少和肝酶的升高积极处理各种并发症补充凝血因子，输注新鲜血浆，纠正DIC等如果并发急性肾衰竭，必要时可以行肾脏替代治疗尽早终止妊娠TMA前或中间前或中间3个月个月神经系统症状神经系统症状转氨酶正常转氨酶正常后后3个月个月高血压高血压转氨酶升高转氨酶升高蛋白尿蛋白尿产后产后6个月内个月内严重高血压严重高血压血肌酐升高血肌酐升高TTP严重先兆子痫严重先兆子痫HELLP综合征综合征HUS血浆疗法血浆疗法分娩作为补救措施分娩作为补救措施分娩首选分娩首选分娩后分娩后48-72h不恢复开始血浆疗法不恢复开始血浆疗法血浆疗法血浆疗法控制高血压和肾衰竭控制高血压和肾衰竭一般预后良好一般预后良好如及时分娩一般预后良好如及时分娩一般预后良好多遗留肾脏后遗症多遗留肾脏后遗症妊娠相关血栓性微血管病妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy,AFLP）也叫妊娠期特发脂肪肝，是一种妊娠晚期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多器官损伤，母婴死亡率曾分别高达75%和85%发病率有所增加1989年发病率约1/130001996年1/6692母婴死亡率已降低至12.5%和15%妊娠期急性脂肪肝原因不明妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑组织等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍与一些病毒感染、药物因素（四环素，阿司匹林）有关妊娠期急性脂肪肝多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇伴有妊娠期高血压疾病双胎和男胎更易发生妊娠期急性脂肪肝起病较急突然出现无明显原因的恶心和呕吐、上腹部疼痛或头痛数日内可出现黄疸伴有高血压、蛋白尿和水肿很快就进入DIC、神志障碍、昏迷、急性肾衰竭，常常在短期内死亡妊娠期急性脂肪肝外周血白细胞升高，常15.0