区医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案.docx
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区医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案
医疗卫生机构医用辐射安全关系到放射工作人员、患者和公众的身体健康和生命安全。
为全面了解医用辐射防护现状，做好本区医疗卫生机构医用辐射防护监测工作，根据市卫生健康委监测项目工作要求，结合本区实际情况，制订本工作方案。
一、监测目标
通过开展问卷调查、现场监测的方法，掌握医疗卫生机构放射诊疗设备防护安全情况，为研究制订适宜的放射卫生标准和规范提供技术支持，有效保护医疗卫生机构放射工作人员、患者和公众的健康权益。
二、监测范围及对象
（一）监测范围
监测医院名单由宁波市卫生健康委确定并下发至本区。
监测范围覆盖全区20个镇、街道。
（二）监测对象
1、对辖区所有开展放射诊疗的医疗机构（不含牙科诊所）进行基本情况问卷调查，每年度至少覆盖1/3的放射诊疗机构，三年（202*年-2022年）做到全覆盖。
2、对区开展放射治疗和核医学的诊疗机构，了解这些机构的放射治疗设备、核医学设备的性能检测和场所的防护监测情况。
三、监测内容
（一）放射诊疗机构基本情况调查
基本情况调查（不含牙科诊所）内容包括放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断4类设备数量，统计本辖区放射工作人员的数量等信息（见附录3）。
放射诊疗频度调查，调查内容包括调查放射治疗人数、核医学人次、介入治疗人次和X射线诊断的人次等（见附录4）。
四、项目组织实施
监测医院名单由宁波市卫生健康委确定并下发至本区。
区卫生健康局按照方案要求，组织卫生监督机构、疾病预防控制机构对辖区内的放射诊疗机构开展监测工作，督促各监测医院按要求做好各项检测和调查表填报工作。
加强监测工作的质量控制，保证监测数据的规范性、完整性和可靠性。
区疾病预防控制中心协助区卫生健康局制定具体实施方案，负责项目工作的质量控制，负责培训相关卫生院（社区卫生服务中心）开展放射诊疗机构基本情况、诊疗服务调查和资料收集，负责监测数据报告、汇总分析。
相关卫生院（社区卫生服务中心）在卫生监督部门协助配合下，负责辖区内医疗机构基本情况调查和诊疗服务调查、放射诊断设备放射防护监测数据的收集。
各监测医疗机构指定专人负责相关资料的收集和提供。
项目工作结束后，要及时对完成情况进行总结、评估。
五、工作进度安排
202*年7～9月，开展现场监测和数据收集工作；
202*年9月22日前，相关卫生院（社区卫生服务中心）完成辖区医疗机构基本情况和诊疗服务调查、放射诊断设备放射防护监测资料收集并将调查资料上报区疾控中心；
202*年10月底前，区疾控中心完成辖区医疗机构基本情况和诊疗服务调查、放射诊断设备放射防护监测资料的汇总并将调查资料上报市疾控中心。
六、质量控制
区卫生健康局要加强对项目的质量管理，严格按《浙江省医疗卫生机构医用辐射防护监测质量控制方案》要求和技术规范落实工作，定期组织开展对项目执行进度、完成质量等情况的指导检查。
七、联系人及联系方式
联系人：
附件：
1、区开展放射诊疗医疗卫生机构清单（不含口腔）
2、放射诊疗机构基本情况调查表
3、医用辐射机构开展放射诊疗情况调查记录表
4、浙江省医疗卫生机构医用辐射防护监测质量控制方案
附件2
放射诊疗机构基本情况调查表
医疗机构名称：
医疗机构等级：
□级□等;□未定级
医疗机构执业许可证发证机关级别：
□省/□市/□县□乡镇级□其他
单位组织机构代码（或社会信用代码）：
______________________
地址：
省市区（县）
一、基本情况
在岗全部职工人数 □□人；其中放射工作人员人数 □□人
二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数
1X射线影像诊断
1.1设备情况
屏片X射线摄影机 □□台
数字X射线摄影机（DR） □□台
计算机X射线摄影机（CR） □□台
直接荧光屏透视机 □□台
影像增强器透视机 □□台
平板探测器透视机 □□台
乳腺屏片X射线摄影机 □□台
乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） □□台
乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） □□台
口内牙科机 □□台
全景牙科机 □□台
牙科CT机 □□台
计算机X射线断层扫描设备（CT） □□台
胃肠机 □□台
骨密度仪 □□台
其他设备□□台（主要包括：
）
注：
1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机（CR）。
2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。
1.2防护设备配备情况
辐射巡测仪□□台
1.3防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件
其他防护用品□□（主要包括：
）
1.4人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
2*放射治疗
2.1设备情况
钴-60机 □□台
电子加速器 □□台
X刀 □□台
头部伽玛刀 □□台
体部伽玛刀 □□台
后装机 □□台
深部X射线机 □□台
射波刀 □□台
中子后装机 □□台
质子加速器 □□台
重粒子加速器 □□台
电子回旋加速器 □□台
其他设备□□台（主要包括：
）
2.2防护设备配备情况
个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台
2.3稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:
是□；否□
配备剂量仪数量□□台； 剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套
2.4人员配置情况
专职医学物理人员□□□人
兼职医学物理人员□□□人
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
3*核医学
3.1设备情况
PET/CT（PET） □□台 （生产厂家：
型号：
安装日期：
）
SPECT/CT（SPECT） □□台（生产厂家：
型号：
安装日期：
）
回旋加速器 □□台 （生产厂家：
型号：
安装日期：
）
伽玛照相机 □□台（生产厂家：
型号：
安装日期：
）
其他设备□□台（主要包括：
）
注：
设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。
安装日期精确到年。
3.2防护设备配备情况
表面污染仪□□台，
放射性活度计□□台
18F自动分装设备□□台（生产厂家：
型号：
）
131I自动分装设备□□台（生产厂家：
型号：
）
3.3防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，
其他（）件，包括（）
3.4质控稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:
是□；否□
质控模体包括：
监测项目包括：
3.5人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
4介入放射学
4.1设备数
用于介入诊疗的C型臂X射线机□□台
其他设备□□台（主要包括：
）
4.2防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件，
铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件
床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件
4.3人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
注：
*为重点调查项目，填表人应该对相关资料认真核实后填写
被调查单位：
填表人：
审核人：
手机：
审核人手机：
填报时间：
附件3
医用辐射机构开展放射诊疗情况调查记录表
医疗机构名称：
诊疗项目
X射线诊断
介入治疗（人次）
放射治疗
（人）
核医学
常规X射线诊断
（人次）
CT诊断
（人次）
其他
（人次）
诊断
（人次）
治疗
（人）
年度结果
项目承担机构：
填表人：
手机号码：
填报时间：
注：
1.本表在采集医院计算机信息系统的资料汇总后填，不含牙科诊所。
2.常规X射线诊断指屏片和透视、CR、DR、胃肠机、碎石机、骨密度仪等检查；CT诊断不包括CT定位；乳腺摄影、牙科摄影等列入其他。
若一人进行多部位检查则每部位算一次。
3.放射治疗包括电子直线加速器、γ源、中子源等放射治疗。
4.介入治疗包括心血管介入、肿瘤介入、神经介入、外周血管介入等。
5.核医学诊断包括SPECT检查、PET检查、功能测定（吸碘率、肾图、心功能、脑血流）等。
6.核医学治疗包括碘-131治疗、粒子植入治疗、敷贴治疗等。
7.数据统计时间为上一年度4月1日至当年度3月31日。
附件4
省医疗卫生机构医用辐射防护监测质量控制方案
为确保202*年医疗卫生机构医用辐射防护监测工作质量，特制定本方案。
一、质量控制范围及环节
本方案用于我省医疗机构医用辐射防护监测工作中参与放射诊疗机构基本情况调查、放射诊疗设备放射防护监测、放射诊疗场所放射防护监测、放射治疗设备输出剂量核查、放射诊断患者的剂量调查等工作的所有承担机构和工作人员的质量控制。
质量控制环节包括监测对象、监测数量，现场调查、现场检测、数据处理、数据报送等。
二、质量控制原则
各级卫生健康行政部门、质量控制机构以及监测项目承担机构应严格按照《医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案》（以下简称《监测工作方案》）有关要求开展监测工作的质量控制，并坚持以下原则：
1.客观公正。
对检测数据负责，不受外界因素的干预和其他内外部压力影响，确保检测结果的客观公正性。
2.科学规范。
依据国家有关职业病防治法律、法规和技术标准、规范，合法合规开展监测工作，确保检测操作程序规范，检测结果科学可靠。
3.真实准确。
检测人员应严于律已、忠于职守、坚持原则、实事求是，提高技术服务能力，保证检测数据真实、准确、有效。
三、质量控制内容
（一）组织与管理。
省级卫生健康行政主管部门负责辖区内项目的质量控制工作，应明确项目工作质量控制机构，协助负责具体质量控制工作的实施。
质量控制机构应建立质量控制档案，保存开展质量控制的有关活动记录。
（二）监测资质要求。
省级卫生健康行政部门对项目承担机构的资质进行确认。
未取得CMA认证或CNAS认证资质或放射卫生技术服务机构资质（许可范围包含所监测对象的检测项目）的，不能作为承担机构。
（三）监测人员。
监测项目承担机构应确保参加监测的人员具有放射卫生工作经验，应熟悉《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规、标准、技术规范以及本机构质量管理手册和程序文件；应熟练掌握检测设备使用，了解检测程序和检测方法；熟练掌握数据处理及上报程序方法。
监测人员应接受过业务培训，必须通过计量认证和技术服务机构资质审定，具有相应检测项目的检测能力。
省疾病预防控制中心组织对监测人员开展培训，培训内容应包括医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案解读、监测设备及模体的使用方法、监测点的选择、监测数据的处理以及监测结果填报等。
（四）监测设备。
监测项目承担机构在监测工作开始前需保证所使用的仪器设备检定合格，且在检定有效期内，检测设备在检测射线种类、量程、响应时间、灵敏度等方面应满足被检工作场所或设备的要求，检测完成后做好检测设备使用记录，记录包括使用时间、地点，需要经过温度、气压校正的设备还应记录好使用时的环境条件。
（五）现场检测。
现场检测人员应不少于2人，进入放射工作场所前检测人员应佩戴个人剂量计并做好个人防护，在医疗机构工作人员陪同下进入检测现场。
按照计量认证等相关质量控制的各项要求，做好现场情况的详细记录，原始记录字迹清晰，内容完整，数据规范；详细记录检测条件、设备基本情况等有关信息。
所有检测机构提供的质量控制检测数据和场所防护检测数据均应留存原始记录、存档报告、现场照片等质控文件和材料以备检查。
检测完成后，原始记录需有检测人员、校核人和医疗机构陪同人员确认并签字。
（六）技术内容。
1.调查表内容的填写和复核。
医疗机构应如实填写调查表，监测项目承担机构应认真核对调查表的内容进行核实并上报。
2.放射诊疗设备性能及场所防护检测。
放射治疗设备、放射诊断设备和核医学设备性能检测所采用的检测方法应符合相关放射卫生标准要求。
放射诊断设备质量控制检测要保留主要性能指标（如水CT值，噪声，高对比度分辨力，低对比度分辨力等）的影像资料，必要时留存计算方法、判断依据等，避免因对标准理解错误或偏差导致错误的检测结论；放射诊断工作场所防护检测中，要严格按标准要求对检测点进行全面、准确的检测。
结果分析中应特别注意本底值扣除、仪器响应时间修正等问题；对开展放射诊疗工作的基层医疗机构的场所防护检测应特别关注。
SPECT设备性能监测需提供每一项检测指标（固有最大计数率除外）的DICOM原始数据；PET/CT设备性能监测需提供PET部分每一项检测指标分析结果的完整截图或者照片。
3.放射治疗输出剂量核查。
项目承担机构应严格根据核查剂量计的照射窗口期要求，及时开展核查工作；应全程监督核查剂量计的现场照射工作，应给配合核查工作的医疗机构工作人员交待清楚照射要求：
核查剂量计的照射条件、相应核查表完整和准确的填报等；出束前，应提醒配合核查工作的医疗机构人员核实照射参数、照射条件，加速器状态是否满足核查要求；应了解医疗机构开展放疗的检测仪器配置使用情况，日常放疗质控开展情况，尤其是稳定性检测和状态检测的情况，并将相关情况和发现的问题以及整个核查活动中可能影响核查结果的因素在核查表中进行备注。
对核查剂量结果偏差超过±5%的医疗机构开展复核随访工作，查明原因，重新开展剂量核查。
必要时，项目承担机构可用放疗剂量仪验证核查剂量的准确性。
4.放射诊断患者剂量调查。
当一台设备上同一年龄段同一检查部位例数不够10例时，可适当调整设备数。
尽可能获取含有照射参数和剂量的DICOM文件信息。
（七）数据处理。
监测项目承担机构应严格按照相关标准对检测结果进行处理，经质量负责人审核后，方可填报。
并保存所有数据计算过程。
（八）数据审核。
省级项目质量控制机构应加强项目检测数据的审核和过程管理。
对省内项目技术机构提供的检测数据进行随机抽查并现场复核，确保数据的真实性和可靠性。
（九）数据报送。
监测项目承担机构应按时限要求，通过全国放射卫生信息平台进行监测数据的填报；如实上报设备和场所检测的初检和首次复检的情况，监测数据经技术负责人审核确认无误后，方可提交。
（十）监测档案。
监测项目承担机构应在监测工作开展前为每类监测对象建立医疗机构医用辐射防护监测档案，监测工作所涉及的仪器设备检定或校准证书、原始记录、检测报告等监测相关资料需保存在监测档案内，以供核查。
四、质量控制抽查
省级质量控制机构按要求开展质量控制抽查。
抽查的数量不少于5个地市、监测医疗机构数不少于15家。
抽查采用查阅相关原始记录及相关资料和现场查看相结合的方式进行，抽查内容与要点见附表。
发现以下情况可判定为弄虚作假：
（1）项目承担机构未进入医疗机构现场开展检测而出具检测报告的；
（2）项目承担机构未开展实验室检测而出具实验室检测报告的；
（3）在同一时间内，同一检测人员或设备分别在不同的工作场所或医疗机构出现的。
发现监测结果弄虚作假时，按以下方式进行处理：
（1）由取得放射卫生技术服务资质的机构承担监测工作的，发现1家医疗机构监测结果弄虚作假的，由发证的卫生健康行政主管部门按照《职业病防治法》的要求，处违法所得2-5倍罚款；发现2家及以上医疗机构监测结果弄虚作假的，建议吊销其放射卫生技术服务资质。
（2）由职业病防治技术支撑机构承担监测工作的，出现1家及以上医疗机构监测结果弄虚作假的，向该单位通报造假情况，要求其查明造假原因，并由本级卫生健康行政部门进行处理。
（3）由仅通过CMA认证或CNAS认证的承担监测工作的其他机构弄虚作假的，向本级市场监管部门通报该机构造假情况。
表抽查内容与要点
序号
检查条目
检查要点
1
现场检测照片证明文件
检查检测人员在现场开展检查工作的照片，照片内须包括医疗机构人员。
2
检测设备使用记录
检查检测设备的使用日期与现场检测的日期是否相符。
3
实验室检测设备使用记录
需在实验室检测的，检查测量设备的使用日期与检测日期。
4
检定证书或校准证书
检查检测设备的检定证书或校准证书是否有效。
5
现场调查记录表
检查现场调查记录表是否完整，重点对放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数等进行核查。
6
原始记录表
检查原始记录表填写是否完整，并对检测日期、检测条件、检测设备、检测方法、检测结果和检测人员等信息进行重点核查。
7
数据处理
对数据处理过程，如计算公式、计算方法、计算结果进行核查。
8
检测报告
检查出具的检测报告是否符合要求，并与原始记录进行核对。
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