保险机构保险实施方案12.2.docx
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保险机构大病或疾病医疗保险服务实施方案
目录
一、经办机构设置及办公场地配置 3
（一）成立专项工作组 3
（二）制定医疗保险工作推进时间表 3
（三）设立经办机构及办公场所 4
二、经办机构人员配置 4
（一）人员配备及岗位设置 4
1.医疗保险工作组岗位设置图 4
2.医疗保险工作组人力配置表 4
岗位要求配备清单 5
（二）岗位制度建设 6
三、资金管理 10
（一）资金管理措施 11
1、风险监测及信息管理 11
2、资金监测报告 11
3、运行报告 11
（二）资金透支解决方案 11
四、风险管控 12
（一）风险管控工作项目一览表 12
（三）制定风险管控实施方案 14
五、个人信息保护和合理使用 28
1、保护措施到位 28
2、工作制度完备 28
3、奖惩办法有效 28
六、提供窗口服务 29
（一）合署办公窗口服务 29
（二）经办机构窗口服务 29
（三）及网络咨询服务方案 29
（四）特色服务方案 30
七、实现及时核查和支付工作 30
（一）“一站式”即时结报 30
1.一站式服务 30
2.实行转诊备案制度 30
3.医疗机构即时结报 31
4.县级经办机构即时结报 31
（二）信息化核查与支付方案 31
3.2.1信息系统项目推进实施计划 31
3.2.2信息系统项目推进工作方案 32
3.2.3信息系统软硬件解决方案 35
（三）异地服务 53
1.异地稽查流程 53
2.手工申请异地核查 53
3.异地核查实例 53
一、经办机构设置及办公场地配置
（一）成立专项工作组
为确保医疗保险服务工作能全面、顺利启动，特成立“医疗保险工作组”。
专项工作组专职负责医疗意外险服务工作的组织、协调与推进，确保按照要求及列明的时间表，按质、按量完成各项工作，确保全面启动医疗保险服务工作。
（二）制定医疗保险工作推进时间表
项目
时间
达到的效果
签署医疗保险合同
接到通知后按照规定的时间
签署合作协议
成立医疗保险工作组
自合同签订之日起10个工作日内
医疗保险工作组成立，办公室场所和办公设备到位，各岗位人员到位。
信息系统建设
自合同签定之日起30个工作日内
与医疗保险系统对接，实现数据互传，确保服务区域内定点医疗网络系统的建立，实现出院即报。
管理网络建设
自合同签定之日起20
个工作日内
驻点人员全部到位
咨询电话设立
自合同签定之日起15个工作日内
1、开通服务热线；
2、在医疗保险工作组设立咨询岗，人员配备到位。
在三级以上医院实现跟踪核查住院信息
自合同签定之日起15个工作日内
1、医疗保险系统可实现异地代理核查；2、在医疗保险工作组设立稽查岗，人员配备到位。
全面启动
自合同签定之日起30个工作日内全面启动医疗保险，确保启动报销程序的实施。
全面启动医疗保险工作，确保启动报销程序的实施。
（三）设立经办机构及办公场所
根据医疗保险工作的要求，将成立“医疗保险工作组”，办公场所拟设立房屋3间（含经理室），办公场所相对独立。
二、经办机构人员配置
（一）人员配备及岗位设置
将建立医疗保险工作组，在设集中办公场所。
集中办公场所配有必备的办公设施及信息化设备，并设有管理、信息、财务、稽查、结算、咨询6个岗位，拟配备14人，现已配备14人，医学专业背景人数已达6人。
1.医疗保险工作组岗位设置图
2.医疗保险工作组人力配置表
序号
岗位
人力配备
1
信息岗
1人
2
财务岗
2人
3
稽查岗
4人
4
结算岗
4人
5
咨询岗
2人
岗位要求配备清单
序号
学历要求
职务设定
岗位设定
专业要求
资格设定
1
本科
主管
管理岗
临床医学
理赔师
2
本科
副经理
结算岗
行政管理
理赔师
3
本科
内勤
结算岗
人力资源管理
理赔师
4
本科
内勤
结算岗
法学
理赔员
5
本科
内勤
结算岗
行政管理
理赔员
6
专科
外勤
稽查岗
临床医学
理赔员
7
专科
外勤
稽查岗
临床医学
理赔员
8
专科
外勤
稽查岗
临床医学
理赔员
9
专科
团险经理
稽查岗
临床医学
理赔员
10
本科
内勤
咨询岗
金融学
理赔员
11
本科
内勤
财务岗
人力资源管理
理赔员
12
专科
内勤
咨询岗
中西医结合
13
专科
内勤
财务岗
会计与统计核算
会计证
14
专科
内勤
信息岗
计算机网络工程与管理
（二）岗位制度建设
1.岗位职责
1、管理岗:
负责医疗保险工作组的业务、财务、信息、人员等相关管理工作。
定期向主管部门汇报医疗保险业务开展情况，加强与医疗保险管理部门相关人员的沟通，确保医疗保险的正常有序开展。
2、信息岗：
负责医疗保险系统的日常维护，包括网络安全、数据互传、系统升级及软硬件问题的定位分析和跟踪解决；负责设备的日常保养与维修等工作。
3、财务岗：
负责按照提交的理算结果支付医疗保险补偿金；定期分析资金支出及运行情况，撰写分析报告，提出意见和建议，报上级部门参考决策；每月向享受意外保险补偿的参保人员所在地医疗保险管理部门提供补偿情况报表，切实落实公示制度。
4、稽查岗:
在得到主管部门授权后，对医疗机构的服务、检查、治疗、用药、收费实施全程审核监管，控制不合理费用发生；对驻点人员进行督导、检查、培训及日常管理。
同时，负责解答参保人员对医疗保险业务的政策咨询与查询；对服务过程中的问题、意见和建议进行收集，汇总后上报管理岗予以实质性解决。
5、结算岗：
负责对驻点人员提交的参保患者病历资料进行审核、补偿金额计算。
同时，协助咨询岗人员接待参保人员的日常咨询与查询等工作。
6、驻点岗：
负责配合稽查人员做好客户住院期间病历信息采集；加强与医疗机构相关科室的沟通与协调；做好与医疗机构的资料交接；及时上报各种业务数据和相关材料。
同时，负责解答参保人员对医疗保险业务的政策咨询与查询；对服务过程中的问题、意见和建议进行收集，汇总后上报管理岗予以实质性解决。
2.管理制度
1、管理岗管理制度
A、严格执行规定，积极主动、稳妥高效地开展工作。
B、系统掌握医疗保险政策法规及工作流程，熟悉医学、财务、信息系统等专业知识和技能。
C、与医疗保险管理部门人员做好沟通、协调，确保各项工作的顺利进行。
D、负责工作统筹安排、业务进度调度、业务质量检查及指导工作。
E、负责组织人员的业务知识培训与学习工作。
F、负责各项规章制度的修订和各项资料、报表的上报工作。
G、负责对驻点人员的业务培训和考核工作。
H、完成安排的其他工作任务。
2、信息岗管理制度
A、建立数据收集、登记、检查、统计、分析制度，对各种信息资料进行分类编码、统编索引，为领导决策提供依据。
B、加强对系统、网络的实时维护，切实做好数据传输工作。
C、严格信息保密制度、查阅制度，非因工作需要一律不得查阅意外保险相关信息，对当事人信息具有保密义务。
确需查阅的，要严格履行相关手续并经主管领导批准。
3、财务岗管理制度
A、严格执行财务制度，对医疗保险业务实行单独核算。
B、配备具有会计资格的专职财会人员，按照政策要求严格管理和使用资金，做到单独管理、收支分离、专款专用、安全高效。
C、认真做好资金预算、结算、支付及结余的账目管理，接受公司相关职能部门的监督检查和审计。
D、按照财务制度规定，做好年度财务会计报告，做到数字真实，内容完整，报送及时。
E、按照国家政策规定，做好会计档案和统计信息工作。
4、稽查岗管理制度
A、熟悉医疗保险各项政策、医疗机构各项规章制度。
B、严格执行医疗保险基本和意外险医疗政策，坚持公正稽查，认真负责。
C、加强对驻点人员工作的全程监督，对违规行为按照相关规定严肃处理。
D、按照稽查内容，对住院确认、案件调查、病人检查、治疗、用药、收费实施全过程稽查，及时查处违规行为。
E、按照稽查规定，对已审核的处方、病历、报销凭证和相关资料实施稽查监管。
F、按照目标考核标准，采取现场稽查、网上稽查、电话稽查等形式，落实事前、事中、事后稽核。
G、受理社会各界和群众的举报投诉。
H、完成其他稽查事宜。
5、结算岗管理制度
A、结算岗人员要认真学习，树立公正、敬业、谨慎的态度，具备医学、财会、计算机等专业知识和技能。
B、严格执行有关医疗政策，坚持依法合规和权责一致的审核原则。
C、落实住院确认审核制度，防止冒名顶替，挂床住院等不合理现象。
D、按照合作医疗目标考核评分标准，审核处方、病历、检查单和有关报销凭证，保证合理用药，合理检查，合理收费，控制不合理费用的发生。
E、做好上报资料的审核，重点对病历、处方、化验单、费用清单、出院小结、特殊检查、身份证件进行审核，保证其真实性、准确性、完整性、规范性。
F、严格按照各项目标考核标准落实结算内容。
G、完成其他结算事项。
6、咨询岗管理制度
A、实行首问负责制，对医疗保险保险来人来电咨询事项，做到态度和蔼，使用文明用语。
B、对来人咨询要主动问话，问清当事人咨询事由，并按照政策规定，告知其办事时限，需提交的资料和注意事项。
C、对来电咨询要做好登记，详细记录当事人的基本信息，联系方式，并告知其办事时限，需提交的资料和注意事项。
D、值班时间内接待来人来电咨询，要做好交接班工作，保持工作衔接、有序。
E、遇到特殊咨询事项，无法当场解答的，要做好登记，向领导汇报，并及时反馈。
7、驻点岗管理制度
A、在经理的领导下开展工作，爱岗敬业，责任心强，具有敏锐的思维和较强的专业判断及服务能力。
B、接入院申报后要面见参保患者，核实人员信息、责任认定、缴费情况、统筹支付情况，对客户在院期间治疗过程进行监控。
C、负责与医疗机构相关科室进行沟通、协调，做好资料交接工作。
D、负责向驻点医院、医疗保险管理部门、参保人员等收集意见和建议，并向经理汇报，及时反馈。
三、资金管理
设立医疗保险资金专门账户，对承办医疗保险获得的保费收入实行单独核算，专账管理。
接受对医疗保险资金实施的预留服务质量保证金管理。
当年医疗保险保险资金出现透支，承诺利用自有资金先行垫付，保证参保人利益不受损失。
医疗保险资金支出账户除用于向医疗机构结算垫付的医疗费用、向参保人员支付补偿费用、向财政专户划拨该账户资金利息和医疗保险保险资金结余资金、拨付承办费用外，不发生其他支出业务。
医疗保险保险资金支出账户不经办现金业务。
（一）资金管理措施
1、风险监测及信息管理
医疗保险资金划入专户后，计入专属险种项下，实行单独核算，随时进行风险监测。
风险监测除满足监管部门、系统对医疗保险运行情况的监控外，还要通过统计数据确定预警线、运行风险点，为业务的安全平稳运行提供决策分析。
2、资金监测报告
利用监测数据反映资金运行情况，对发现的异常情况及时跟踪调查，查找出现异常的原因，及时向及公司相关部门汇报，针对发现的问题提出意见和建议，为公司调整政策提供可行性分析报告。
3、运行报告
根据公司部门监管需要，每月、季度、半年、年或不定期向公司相关部门报送医疗保险整体运行情况报告，及时做好补偿情况的监测分析，及时报告发现的风险和问题，并提出合理、有效的意见建议。
（二）资金透支解决方案
1、如业务支出即将超出合同约定比例且亏损部分由投保人全额补贴或部分补贴的，由医疗保险业务主管部门提出申请，经分审批后设立临时周转金，财务部门根据审批额度从现有业务支出户将周转金划转至医疗保险保险业务支出专户，用于垫付医疗保险日常赔付。
同时，及时向投保人申请划拨补贴资金，当收到医疗保险保险收入资金后，应在收到资金的次日内偿还垫付的临时周转金。
如垫支金额较大且垫支时间较长，应积极协调当地公司部门补偿相关利息损失。
2、如业务支出即将超出合同约定比例且亏损部分由全额承担或部分承担的，由财务部门根据省业务部门提供的签批手续，将垫付资金划拨至意外保险业务支出账户。
四、风险管控
（一）制定风险管控实施方案
成立医疗保险专职服务队伍，通过“建立合署办公机制，开展医疗费用审核和医疗核查工作，建立定期监测分析制度”，进一步完善监管措施，有效避免过度医疗及虚假医疗行为的发生，确保参保人员医疗费用有效、合理开支，把钱花到“点”上，避免经营性亏损，实现对医疗保险业务的风险管控，保障资金安全使用。
1、与医疗保险工作组合作，建立合署办公机制
1.1确定合署办公内容，配备有效人力
将与医疗保险工作组充分沟通、紧密联系、密切协作，建立合署办公机制，实现与医疗保险工作组的管理高度融合、有效互动，开展结报支付、医疗审核、医疗核查等工作，从而有效控制医疗费用不合理支出、提升保险资金使用效率。
根据医疗保险工作组实际情况，合署办公综合管理由医疗保险工作组人员牵头，或者由人员承担；在具体人力配置上，按照有关规定，根据作业模式和作业量，选派符合资格条件的、有经验的人员承担相应工作。
1.2实施有效措施，促进规范管理
1.2.1结报服务：
开展凭证审核，确保医疗机构诊疗数据与医疗保险工作组和及时交换，向参保人提供医疗费用结报服务。
1.2.2医疗审核：
配合医疗保险工作组加强医疗费用支出审核，提高资金使用效率。
1.2.3医疗核查：
配合医疗保险工作组加强诊疗过程监督，向医疗机构选派核查人员驻点或开展定期巡查，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为。
1.2.4其他配合工作：
其他配合工作主要包括政策咨询和宣传、投诉受理等。
1.3开展定期业务联动，完善监督管理
1.3.1建立汇报制度
积极建立与医疗保险工作组的联动反馈机制，及时反馈合作管理情况，上报医疗审核和医疗核查工作发现，提出工作建议并制定出台相应的管理措施。
一是建立定期例会制度。
召开合署办公会议，加强对医疗机构的监督管理。
二是其他联动形式。
例如，参加并推动成立各种形式的医疗服务社会监督和协作组织，充分利用行业和社会资源进行信息反馈和医疗风险控制。
1.3.2对合署办公各方面工作进行总结和汇报
通常包括合署办公运行总结评价、医疗机构考核评价与反馈、政策建议反馈等。
A、合署办公运行总结评价
根据医疗审核、医疗监督和支付结报情况，定期（例如每月）进行相关问题梳理总结。
定期（例如每季度）对合署办公工作总体运行情况进行总结，内容涉及合署办公情况，业务运行和流程、管理制度、专职人员、医疗核查与监督、审核结报支付等，并形成建议和对策。
B、医疗机构考核评价与反馈
与医疗机构建立沟通反馈机制，保持顺畅的信息交流与反馈通道，与医疗机构专门科室人员定期沟通协调，及时将医疗机构管理中发现的问题向医疗机构进行通报，并定期对其医务人员宣导有关要求，监督医疗机构履行合作协议。
并对诊疗过程管理中发现的问题，及时进行汇总分析，根据问题性质与相关部门沟通。
同时，每年对医疗机构和异地转诊医疗机构进行评价，对医疗机构评价不合格的，向主管部门通报并协商处理，对情况严重、风险较高的，取消或限制其异地转诊医疗机构的资格。
C、政策建议反馈
根据合署办公工作中发现的问题以及对数据信息的评价分析结果，形成工作改进建议和政策建议，定期或不定期向主管部门进行工作反馈和建议，参与政策的调整和制定过程。
政策建议包括筹资和保险待遇、医疗机构管理、目录。
2、开展费用审核，防范违规风险
医疗费用审核是医疗风险管控的重要手段，通过对住院标准、用药、诊疗服务、收费等的合理性、合规性进行审核，推进医疗机构规范化管理，维护参保人的切身利益。
2.1通过多种审核方式防范风险
2.1.1病历审核：
审核人员通过系统明细对照病历、病历对照清单、清单对照系统明细“三对照”原则进行审核。
2.1.2系统审核：
通过系统将医疗机构上传的诊疗情况，例如病历、费用明细、处方、出院小结等主要相关资料，传递给审核人员，审核人员在系统内对费用情况进行明细审核。
2.1.3现场审核：
核查人员对医疗机构医疗行为及参保人住院治疗情况进行实地核查、管控的过程。
2.1.4电话审核：
对异地住院或大型、昂贵的检查、治疗项目，通过电话联系外地就诊医疗机构或参保人，验证参保人提供的资料是否真实、准确。
2.1.5专家审核：
将通过聘请全省具有丰富临床经验的医疗专家，成立医疗专家组，协助对医疗行为进行分析和监督，提出管理建议；定期组织临床医学专家对疑难病例集中审核，了解医学发展现状，掌握专业审核技巧。
2.2常用审核工具
2.2.1当地医疗保险政策：
一是医疗保险政策，包括药品目录，诊疗项目目录，医疗服务设施标准等规定。
二是医疗保险补偿方案。
三是其他相关管理规定，主要包括开办地区经办机构、物价部门自定医疗服务价格的有关政策。
2.2.2医疗机构管理规定：
医疗机构管理规定，包括医疗机构合作协议，医疗机构基本制度，例如医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度、处方管理规定等。
2.2.3辅助工具：
主要包括医疗服务价格手册，《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》，《新编中成药手册（第三版）》等有关书籍。
2.3审核重点
根据经办医疗保险的经验，医疗费用审核应对人员身份的真实性、事故性质的真实性、申报资料的有效性和真实性、药品使用的合理性、诊疗项目的规范性进行重点核查。
2.3.1人员身份的真实性
通过认真查阅身份证、证和床头卡，进行身份准确性核实，确保三证合一，实人住院，防止冒名顶替。
2.3.2.事故性质的真实性
通过查阅主诉及入院通知书、住院病历上描述的病因，确定事故性质是否属于业务意外保险补偿结报范围，了解参保人病史，鉴定是否属于政策规定的赔付范围。
2.3.3申报资料的审核
对属于保险责任范围内的医疗费用，还要进一步检查医疗机构申报补偿凭证的完整性、时效性及真实性。
A、审核申报补偿凭证的完整性
审核申报补偿凭证的完整性，例如外转就医的需要外转审批表；急诊就医的需要急危重症备案单；目录外项目需要院方出具并经参保人签字自费项目告知书；特殊诊疗项目需要审批单；意外伤害需要伤情确认单。
B、审核申报补偿凭证的时效性
审核时还需注意这些资料的时效性，例如外转就医审批后应在审批规定的时间到上一级医疗机构办理就诊手续；急危重症备案单需在住院三天内办理完成；特殊诊疗项目审批后是否及时进行相应治疗等。
C、审核资料真实性
对编造住院病历、伪造病情、出具假证明、假结报票据、假处方、假报告单、假费用汇总清单、串换药品以及变通诊疗服务项目等，审核人员要通过病历医嘱、清单、管理系统三核对原则，结合核查人员的过程管理，认真核查。
D、参保人关系证明的核实
对参保人关系证明等核实，防止因假证明或参保人家庭经济纠纷原因，造成诉讼风险。
2.3.4药品使用的合理性
A、是否滥用抗生素
参考公司下发的《抗菌药物使用原则》，了解治疗方案有无更改，查看病情有何变化，医生是否根据病情变化来更换用药。
B、是否符合药物适应症
根据常用药物的适应症，了解医生用药是否合理。
C、用药量是否过大，用药时间是否过长。
同一类型的药物长时间、大量使用，有的甚至贯穿住院的始终。
D、药品是否足额输入
防止出现以药易药、并套用药行为。
E、诊疗项目的规范性
入院初期所做的检查是否为常规检查，是否存在重复检查，是否作为疗效指标观察的检查，是否为确诊疾病的首选辅助检查，是否做与意外诊疗无关的检查。
F、是否滥用治疗手段
常见的有心电监护和血氧饱和度监测、吸氧、血糖测定、无创性血压监测等，首先要熟知使用这些治疗手段的适应症，然后留意患者实际接受治疗的时间与明细上显示的使用时间是否一致。
G、是否“小病大养”
经过治疗，患者病情稳定、达到出院标准，如果此时患者不出院，就属于“小病大养”。
应结合病情判断其恢复情况，是否达到出院指征，如果病情已稳定达到出院标准，应敦促医生为其办理出院。
H、是否挂床治疗
病情稳定，已达到出院标准，但仍然继续住院当作疗养，这类情况属于“挂床”；病情稳定，但仍需要住院观察，由于家里有事偶尔请假回家的，这类情况不属于“挂床”，但必须向医院办理请假手续；连续几天都请假回家或住院期间都不留院观察的患者，应了解是否不符合住院指征或已达到出院标准，及时与医生沟通情况。
2.4审核结果应用
2.4.1公司职能部门
将审核结果向公司职能部门反馈，一是将所做工作向管理中心汇报；二是将审核过程中发现的问题及时反馈，以期达到对相关政策的修订和完善；三是将审核结果作为对医疗机构评价的依据，例如建立费用扣惩制度，通过合作协议方式，违规医疗行为产生的费用由医疗机构相关人员或科室承担，有利于规范医疗服务行为，控制医疗费用。
汇报方式采取通报形式，包括一般情况通报，个案通报，有关数据汇总资料通报。
2.4.2医疗机构
对审核发现医疗机构不符合规定的医疗服务项目及其费用，选择违规原因，定期向医疗机构反馈审核结果，以期达到改善医疗服务的目的。
一是提升参保人对医疗机构的满意度；二是协助公司部门对医疗机构的评价；三是促使医疗机构的可持续、规范发展。
反馈方式主要有现场反馈、书面反馈和网上反馈。
2.4.3参保人
引导参保人合理就医，避免过度浪费医疗资源。
3、开展医疗核查工作，强化医疗过程管理
3.1.1核查形式
将根据业务实际情况，采取两种核查形式：
一是驻点。
在参保人就诊数量较大的医疗机构，选派核查人员（称为“驻院代表”）进驻一家医疗机构开展管理服务。
二是巡查。
对于参保人就诊数量小的医疗机构，选派核查人员（称为“医疗巡查人员”）负责多家医疗机构的管理服务。
驻院代表或医疗巡查人员实行定期轮岗或不定期更换调整。
3.1.2一般要求
A、核查人员在医疗机构相关科室的支持配合下开展工作，不干涉医疗机构的管理和具体业务，只对诊治过程中是否严格执行医疗保险政策进行监督。
B、核查人员及时将医疗机构的建议要求和参保患者住院情况反馈给主管部门或及合署办公中心。
C、医疗机构有权了解核查人员的派驻安排、工作情况。
3.1.3准备工作
A、核查人员在工作过程中必须佩戴工作证，准备政策宣传材料、管理表格等。
B、在医疗核查前，利用信息系统和住院登记信息，详细了解参保住院病人数量、科室分布等有关信息。
C、制定走访计划，优先走访参保人多或日常管理问题集中的医疗机构和科室。
3.1.4核查流程
A、每月上旬完成对医院的医疗服务行为随机抽查，中旬完成审核、稽查补交资金催缴及违规费用扣减，录入计算机系统；每月20日前完成复核工作；
B、每月20日起3个工作日内，医疗保险服务中心组织审核、稽查、复核、财务等相关部门对稽查工作情况中反映出的问题进行会审，会审后需调整的数据录入系统，并形成《稽核汇总表》及定点医疗（药）机构的《医疗（药）费用拨付表》和《医疗（药）费用稽核明细表》，《稽核汇总表》经确认后存档。
C、每月30日前完成相关数据的财务核对与资金拨付。
3.2遵循医疗核查原则
在医疗核查工作中，做好“五对照”，即人对证、症对药、药对量、量对钱，坚持“四核实”工作原则。
3.2.1核实人
“核实人”是指明确患者即是参保人本人且正常交费。
一要确保“三证合一”，即患者身份证、证、住院证（床头卡）三证均应为一人；二要做到核实参保信息，从主管部门交费系统和参保人员名单中核实患者是否正常交费。
3.2.2核实症
“核实病”是指参保人应为真的意外事故且症状相符，同时患者应必须在床，杜绝“挂床”治疗。
核实症状要做到“三查一访”：
一
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