重点慢性病高危人群主动筛查实施方案.docx

重点慢性病高危人群主动筛查实施方案.docx

《重点慢性病高危人群主动筛查实施方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重点慢性病高危人群主动筛查实施方案.docx（34页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

重点慢性病高危人群主动筛查实施方案

随着社会经济高速发展，工业化、城镇化、人口老龄化程度逐渐深化和居民生活方式的变化，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）对居民健康的影响日趋严重，已成为威胁我市人民生命和健康的主要公共卫生问题之一。

为了提高高血压、糖尿病的发现率，加强重点慢病的管理，根据**精神，特制定本方案。

一、目的

以社区为单位，对辖区内35岁以上的常住人口进行高血压、糖尿病的主动筛查，尽早发现高血压、糖尿病高危人群和病人，通过健康教育和早期干预，降低高血压和糖尿病的患病率。

二、筛查对象和高危人群诊断标准

（一）筛查对象

筛查对象是社区所有35岁及以上常住居民（一般人群）。

（二）高危人群判定标准

1、高血压高危人群判定标准

　　正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：

　　⑴男性＞55岁，女性＞65岁；

　　⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

　　⑶高血压家族史（一、二级亲属）；

　　⑷吸烟；

　　⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；

　　⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；

⑺缺乏体力活动;

⑻血脂异常：

胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯≥1.70mmol/L（150mg/dl）；

（9）糖调节异常：

空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

2、糖尿病高危人群判定标准

具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：

（1）有糖调节受损史：

糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；

（2）超重、肥胖：

体重指数（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；

（3）高血压患者：

血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗； 

（4）血脂异常：

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；

（5）静坐生活方式；

（6）心脑血管疾病患者；

（7）有2型糖尿病家族史：

2型糖尿病患者的一级亲属； 

（8）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史； 

（9）年龄≥45周岁；

（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；

（11）体重指数≥28kg/㎡的多囊卵巢综合症患者；

（12）严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。

三、内容与方法

（一）对年龄35周岁及以上的社区常住居民，要建立电子健康档案，动态掌握一般人群健康信息，并组织开展多种形式的健康教育；

（二）对年龄35周岁及以上的社区常住居民，至少每二年测量1次血压、血糖，结合高危因素判定标准，进行高血压、糖尿病筛查，录入《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表》（附件1）。

（三）对检出的高危人群进行登记造册（附件2、3），并纳入高危人群管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具“高血压（糖尿病）健康教育处方”，进行危险因素干预（具体内容见《浙江省卫生厅关于印发浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）的通知》浙卫发〔2009〕290号、《浙江省卫生厅关于印发浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）的通知》浙卫发〔2012〕179号文件中的患病人群非药物干预）；每半年随访一次，随访结果录入随访记录表（附件4、5）。

（四）对检出并经复查确诊的高血压、糖尿病患者，立即建立电子专项档案，纳入患者分级管理。

（五）各镇（街道）中心卫生院（社区卫生服务中心）对自己辖区所有村重点慢病筛查工作进行统计，在当年11月底前上报《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查统计表》附件6、《市35周岁及以上社区居民重点慢病筛查覆盖情况汇总表》（附件7）至市疾病预防控制中心慢病科。

联系人：

王华，联系电话：

89116225，电子邮箱：

30338116@。

四、考核与评价

（一）各镇（街道）中心卫生院（社区卫生服务中心）要建立重点慢病筛查工作自查制度，并将自查结果列入绩效考核内容。

落实专人负责社区35岁及以上居民重点慢病筛查工作的组织实施、技术指导和质量控制。

（二）市疾病预防控制中心承担对各镇（街道）重点慢病筛查工作的督导考核和检查指导，并将督查结果及时反馈至市卫生局监控科。

（三）重点慢病筛查村覆盖率要求达到100%。

附件：

1、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表

2、市高血压高危人群信息汇总登记表

3、市糖尿病高危人群信息汇总登记表

4、市高血压高危人群随访记录表

5、市糖尿病高危人群随访记录表

6、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查统计表

7、市35岁及以上社区居民重点慢病筛查覆盖情

况汇总表

附件1

市35岁及以上社区居民重点慢病筛查登记表

             镇（街道）           村

序号

档案号或门牌号

户主

姓名

性别

年龄（出生年月）

电话号码

血压值mmHg

血糖值mmol/L

确诊

失查

高危人群

危险因素项次

筛查日期

首次

复查

首次

1次复查

2次复查

空腹

餐后

空腹

餐后

高血压

糖尿病

1

2

/

/

/

合计

备注：

1、对入户筛查出的疑似高血压患者（即收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），应通过门诊、入户随访等形式在不同两日进行2次复查，3次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者。

2、对入户筛查出的疑似糖尿病患者，因在不同日复查1次。

3、筛查出属患者的（确诊）纳入慢病管理。

4、对筛查出的高危人群登记到高危人群信息汇总表。

5、“失查”填写外出、迁出、拒绝、死亡等情况。

附件2

市高血压高危人群信息汇总登记表

           镇（街道）         村

序号

档案号或门牌号

姓名

性别

出生

年月

血压值mmHg

高危因素

其它

慢病

联系

电话

随访管理一览表   （每半年1次）

失访原因

年龄

超重或肥胖

家属史

吸烟

过量饮酒

长期膳食高盐

缺乏活动

血脂异常

糖调节异常

危险因素项次

胆固醇高

低密度脂蛋白高

高密度脂蛋白低

甘油三脂高

空腹血糖高

餐后血糖高

1

2

3

4

5

6

合计

附件3

市糖尿病高危人群信息汇总登记表

           镇（街道）         村

序号

档案号或门牌号

户主

姓名

性别

出生

年月

血糖值mmol/L

高危因素

其它

慢病

联系电话

随访管理一览表（每年2次）

失访原因

糖耐量减低和/或空腹血糖受损

肥胖者和/或腰围超标

高血压患者

血脂异常

静坐生活方式

心脑血管疾病患者

糖尿病家属史

有妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史者

年龄≥45周岁

其他

空腹

餐后

胆固醇高

低密度脂蛋白高

高密度脂蛋白低

甘油三脂高

1

2

3

4

合计

附件4

      市高血压高危人群随访记录表      序号：

姓名        性别   年龄    出生年月       地址           电话        档案号：

相关并发症/合并症：

                             其它疾病：

身高      （米） 体重     公斤  体重指数BMI     kg/m2  腰围     cm

高危危险因素

1、 □男性＞55岁，女性＞65岁；    2、□超重或肥胖；

3、□高血压家族史（一、二级亲属），高血压亲属：

          4、□吸烟；

5、□长期过量饮酒；  6、长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； 7、□缺乏体力活动;

8、□血脂异常：

总胆固醇:

        甘油三酯:

      高/低密度脂蛋白胆固醇:

9、□糖调节异常：

空腹血糖:

         餐后2小时血糖:

随访日期

血压值

健康状况

超重或肥胖情况

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

吸烟情况

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

饮酒情况

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

摄盐量

低盐、一般、高盐

低盐、一般、高盐

低盐、一般、高盐

低盐、一般、高盐

体力活动情况（运动量）

缺乏、适宜、过量

运动方式：

缺乏、适宜、过量

运动方式：

缺乏、适宜、过量

运动方式：

缺乏、适宜、过量

运动方式：

血脂情况

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

血糖情况

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

指导干预及建议

受访者

签名

高血压随访记录表（反面）

随访日期

血压值

健康状况

超重或肥胖情况

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

吸烟情况

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟   支/天

饮酒情况

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

摄盐量

低盐、一般、高盐

低盐、一般、高盐

低盐、一般、高盐

低盐、一般、高盐

体力活动情况（运动量）

缺乏、适宜、过量

运动方式：

缺乏、适宜、过量

运动方式：

缺乏、适宜、过量

运动方式：

缺乏、适宜、过量

运动方式：

血脂情况

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

总胆固醇:

                                       甘油三酯:

高/低密度:

血糖情况

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

指导干预及建议

受访者

签名

说明：

高危人群半年随访一次

相关并发症/合并症：

填写与高血压疾病相关的并发症/合并症，如⑴缺血性卒中⑵脑出血⑶短暂性脑缺血发作（TIA）⑷心肌梗死⑸心绞痛⑹充血性心力衰竭⑺糖尿病肾病⑻肾功能衰竭⑼高血压性肾病⑽外周血管疾病⑾视网膜出血或渗出⑿视乳头水肿⒀糖尿病⒁血脂异常； 其它疾病：

填写“相关并发症/合并症”之外的慢性病病名。

健康状况：

填写随访当时或近期存在的疾病及不适症状。

高危危险因素：

在该服务对象存在的危险因素前的□内打√

一级亲属：

父母、兄弟姊妹；二级亲属：

祖父母、外祖父母、堂（表）兄弟姐妹、（外）孙（外）孙女。

超重或肥胖：

体重指数BMI≥24kg/m2（即体重/身高2）和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；长期过量饮酒：

每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次；长期膳食高盐：

食盐量≥10克/日、低盐﹤6克/日、一般﹥6﹤10克/日；缺乏体力活动：

根据日常体力活动情况参照常规要求判断；血脂异常：

总胆固醇≥5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯≥1.70mmol/L（150mg/dl）；糖调节异常：

空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

指导干预及建议：

针对存在的危险因素及健康问题进行个体化指导干预，开具“高血压健康教育处方”，具体内容参见“患病人群非药物干预”“社区不同人群高血压健康内容”“高血压健康教育处方”。

附件5

                    市糖尿病高危人群随访记录表     序号：

姓名        性别   年龄    出生年月       地址           电话        档案号：

相关并发症/合并症：

                                     其它疾病：

身高      （米） 体重     公斤  体重指数BMI     kg/m2  腰围     cm

高危危险因素

1、□有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L）史者；   

2、□有糖尿病家族史者（一级亲属）；

3、□肥胖者（BMI≥28kg/㎡）和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；

4、□有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者；

5、□高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者；

6、□高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；

7、□年龄45岁及以上且伴超重者（BMI≥24kg/㎡）；

随访日期

血糖值

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

空腹:

餐后：

糖化血红蛋白

血压值

健康状况

饮食情况

膳食结构：

□合理□不合理；热量供应：

□适宜□不适宜

膳食结构：

□合理□不合理；热量供应：

□适宜□不适宜

膳食结构：

□合理□不合理；热量供应：

□适宜□不适宜

膳食结构：

□合理□不合理；热量供应：

□适宜□不适宜

超重或肥胖情况

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

体重     公斤

BMI:

     kg/m2  

腰围    cm

吸烟情况

□不吸、□增加、□减少

□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少

□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少

□不变、□戒烟   支/天

□不吸、□增加、□减少

□不变、□戒烟   支/天

饮酒情况

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□偶饮、□减少

□不变 □戒酒

     酒      两、瓶/天

□不饮、□