医疗机构申请执业登记注册书.docx
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医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
表5-2医疗机构简况
医疗机构名称:
开业日期年月日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、
地区（盟属）关系⑷省辖市区地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属
⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称:
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址:
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地面积㎡
建筑
面积㎡
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注:
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码
诊疗科目床位数
代码
诊疗科目床位数
□01
预防保健科
□06.
妇女妇女保健科
□06.01
青春期保健专业
□02
全科医疗科
□06.02
围产期保健专业
□06.03
更年期保健专业
□03.
内科
□06.04
妇女心理卫生专业
□03.01
呼吸内科专业
□06.05
妇女营养专业
□03.02
消化内科专业
□06.99
其他
□03.04
心血管内科专业
□03.05
血液内科专业
□07.
儿科
□03.06
肾病内科专业
□07.01
新生儿专业
□03.07
内分泌专业
□07.02
小儿传染病专业
□03.08
免疫学专业
□07.03
小儿消化专业
□03.09
变态反应专业
□07.04
小儿呼吸专业
□03.10
老年病专业
□07.05
小儿心脏病专业
□03.99
其它
□07.06
小儿肾病专业
□07.07
小儿血液病专业
□04.
外科
□07.08
小儿神经学专业
□04.01
普通外科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□04.02
神经外科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□04.03
骨科专业
□07.11
小儿免疫专业
□04.04
泌尿外科专业
□07.99
其他
□04.05
胸外科专业
□04.06
心脏大血管外科专业
□08.
小儿外科
□04.07
烧伤科专业
□08.01
小儿普通外科专业
□04.08
整形外科专业
□08.02
小儿骨科专业
□04.99
其他
□08.03
小儿泌尿外科专业
□08.04
小儿胸心外科专业
□05.
妇产科
□08.05
小儿神经外科专业
□05.01
妇科专业
□08.99
其他
□05.02
产科专业
□05.03
计划生育专业
□09.
儿童保健科
□05.04
优生学专业
□09.01
儿童生长发育专业
□05.05
生殖健康与不孕症专业
□09.02
儿童营养专业
□05.99
其他
□09.03
儿童五官保健专业
□09.04
儿童五官保健专业
代码
诊疗科目床位数
代码
诊疗科目备注
□15.03
药物依赖专业
□09.05
儿童康复专业
□15.04
精神康复专业
□09.99
99
其他
□15.05
社区防治专业
□15.06
临床心理专业
□11.
眼科
□15.07
司法精神专业
□11.01
耳科专业
□15.08
其他
□11.02
鼻科专业
□11.03
咽喉科专业
□16.
传染科
□11.99
其他
□16.01
肠道传染病专业
□16.02
呼吸道传染病专业
□12.
口腔科
□16.03
肝炎专业
□12.01
牙体牙髓病专业
□16.04
虫媒传染病专业
□12.02
牙周病专业
□16.05
动物源性传染病专业
□12.03
口腔粘膜病专业
□16.06
蠕虫病专业
□12.04
儿童口腔专业
□16.07
其他
□12.05
口腔颌面外科专业
□12.06
口腔修复专业
□17.
结核病科
□12.07
口腔正畸专业
□12.08
口腔种植专业
□18.
地方病科
□12.09
口腔麻醉专业
□12.10
口腔颌面医学影像专业
□19.
肿瘤科
□12.11
口腔病理专业
□12.12
预防口腔专业
□20.
急诊医学科
□12.99
其他
□21.
康复医学科
□13.
皮肤科
□13.01
皮肤病专业
□21.
运动医学科
□13.02
性传播疾病专业
□13.99
其他
□23.
职业病科
□23.01
职业中毒专业
□14.
医疗美容科
□23.02
尘肺专业
□23.03
放射病专业
□15.
精神科
□23.04
物理因素损伤专业
□15.01
精神病专业
□23.05
职业健康监护专业
□15.02
精神卫生专业
□23.99
其他
代码
诊疗科目床位数
代码
诊疗科目床位数
□24.
临终关怀科
□50.05
皮肤科专业
□50.06
眼科专业
□25.
特种医学与军事医学科
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□50.08
腔科专业
□26.
麻醉科
□50.09
肿瘤科专业
□50.10
骨伤科专业
□27.
疼痛科
□50.11
肛肠科专业
□50.12
老年病科专业
□28.
重症医学科
□50.13
针灸科专业
□50.14
推拿科专业
□30.
医学检验科
□50.15
康复医学专业
□30.01
临床体液、血液专业
□50.16
急诊科专业
□30.02
临床微生物学专业
□50.17
预防保健科专业
□30.03
临床生化检验专业
□50.99
其他
□30.04
临床免疫、血清学专业
□30.05
临床细胞分子遗传学专业
□51.
民族医学科
□30.99
其他
□51.01
维吾尔医学
□51.02
藏医学
□31.
病理科
□51.03
蒙医学
□51.04
彝医学
□32.
医字影像科
□51.05
傣医学
□32.01
X线诊断专业
□51.99
其他
□32.02
CT诊断专业
□32.03
磁共振成像诊断专业
□52.
中西医结结合科
□32.04
核医学专业
□32.05
超声诊断专业
□32.06
心电诊断专业
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□32.08
神经肌肉电图专业
□32.09
介入放射学专业
□32.10
放射治疗专业
□32.99
其他
□50.
中医科
□50.01内科专业
内科专业
□50.02
外科专业
□50.03
妇产科专业
□50.04
儿科专业
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任校验师
主管校验师
校验师
校验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
营养师
营养士
助产士
康复治疗人员
其他人员
乡村医生
村卫生员
其他人员
技术学历结构
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
校验人员
放射技术
人员
财会人员
行政管理
人员
其他人员
年龄结构：
年龄
20岁以下
20-09岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医生
护理人员
药剂人员
校验人员
放射技术
人员
财会人员
行政管理
人员
其他人员
附表5-5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（10）丫-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）-60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪
（10万元以上）
（7）500mAX光机
（16）血液透视析机
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普
通
设
备
1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上的设备件数
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级
主管
部门
签署
意见
年月日（章）
设置地
的区（县）卫生局
意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别
名称
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
㎡
建筑面积：
㎡
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：
校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
校验日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
校验文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
备
注
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：
万元
其中：
固定资金：
万元；流动资金：
万元
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金
万元和流动资金万元作为该医
疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上
述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
年月日（章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资格证明
医疗机构法定代表人任职证明
卫生和计划生育委员会：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构
管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在
担任职务，是医疗机构的法定代表人，按照规定
代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、
社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电
话
工作单位
地址
电
话
家庭地址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印件：
本医疗机构印章：
法定代表人印章：
年月日
升级会员 