医疗机构申请执业登记注册doc.docx
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医疗机构申请执业登记注册doc
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□01.预防保健科□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□02.全科医疗科□05.05生殖健康与不孕症专业
□05.99其他
□03.内科
□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科
□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业
□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业
□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业
□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业
□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业
□03.07内分泌专业□06.99其他
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业□07.儿科
□03.10老年病专业□07.01新生儿专业
□03.99其他□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□04.外科□07.04小儿呼吸专业
□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业
□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业
□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业
□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业
□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业
□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业
□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业
□04.08整形外科专业□07.99其他
□04.99其他
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□05.妇产科□08.02小儿骨科专业
□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业
□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科
□08.99其他
□15.精神科
□09.儿童保健科□15.01精神病专业
□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业
□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业
□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业
□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业
□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业
□09.99其他□15.07司法精神专业
□15.99其他
□10.眼科
□16.传染科
□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业
□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业
□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业
□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业
□11.99其他□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□12.口腔科□16.99其他
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业□18.地方病科
□12.05口腔预防保健专业
□12.99其他□19.肿瘤科
□13.皮肤科□20.急诊医学科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科
□13.99其他
□22.运动医学科
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□23.职业病科□32.09介入放射学专业
□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业
□23.02尘肺专业□32.99其他
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业□50.中医科
□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业
□23.99其他□50.02外科专业
□50.03妇产科专业
□24.临终关怀科□50.04儿科专业
□50.05皮肤科专业
□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业
□50.07耳鼻咽喉科专业
□26.麻醉科□50.08口腔科专业
□50.09肿瘤科专业
□30.医学检验科□50.10骨伤科专业
□30.01临床体液，血液专业□50.11肛肠科专业
□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业
□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业
□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业
□30.99其他□50.15康复医学专业
□50.16急诊科专业
□31.病理科□50.17预防保健科专业
□50.99其他
□32.医学影像科
□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科
□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学
□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学
□32.04核医学专业□51.03蒙医学
□32.05超声诊断专业□51.04彝医学
□32.06心电诊断专业□51.05傣医学
□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他
□32.08神经肌肉电图专业
□52.中西医结合科
人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
其他技术人员
高级
副高级
中级
初级
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
乡村医生
村卫生员
其他人员
技术学历结构：
技术学历
博士
硕士
本科
大专
中专
无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员
年龄结构：
年龄
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁以上
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
*大型仪器设备
1、γ-刀
13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
14、自动生化分析仪（10万元以上）
3、全身CT
15、血液透析机
4、头部CT
16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）
5、钴-60治疗仪
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）
6、加速器
18、X-刀
7、800mAX光机
19、后装治疗仪
8、1000mA以上X光机
20、深部X光治疗机
9、γ-照相机
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
10、体外循环机
22、激光治疗仪（100万元以上）
11、腹腔镜（手术用）
23、中央监护（套数、床数）
12、碎石机
*普通设备
*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。
3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交的文件证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
设置地
的区（县）卫生局
意见
年月日（章）
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
建筑面积：
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
附表6
批准文号：
字（）第号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（资本）
合计：
合计：
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
附表6-2
（二）提交文件，证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：
年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
附表6-3-1
（三）受理、审查、核医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：
年月日
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注：
主审人
意见
签字：
年月日
主管领
导意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签日字：
年月日
备注
附表8
资信证明
设置单位（人）
地址
资金总额：
万元。
其中：
固定资金：
万元；流动资金：
万元
固定资金来源构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金
万元和流动资金万元作为该医
疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上
述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
年月日（章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。
附表9
医疗机构法定代表人任职证明
卫生厅（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附表10
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系所在单位
电
话
工作单位地址
电
话
家庭住址
电话
签
字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印件：
本医疗机构印章：
法定代表人印章：
年月日
附表14
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号
（医疗机构代码）
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1
填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2.附表14-2医疗机构代码按照为统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3.附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5.附表14-2服务对象填写要求同4。
6.附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7.附表14-3在每项空格中填写相应的人数。
8.附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员出外。
9.附表14-3康复治疗人员指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理子治疗和传统康复治疗的人员。
10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准逐业页填写。
11.附表14-5出院者平均住院日计算公式；
出院者占用总床日数
出院人数
12.附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊诊疗费总数（元）
上一年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13.附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院人次总数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14.附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表14-2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式
（1）国营
（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（）
隶属
关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、市辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址
邮政编码
电话
传真
法定代表人
姓名性别男女
主要负责人
姓名性别男女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表14-3人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
发射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
营养师
营养士
助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
附表14-4仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀
（10）ㄚ-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴-60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪
（10万元以上）
（7）500mAX光机
（16）血液透视析机
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普通设备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院病
人人次
床位周
转次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（％）
家庭病
床（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
集
资
捐
款
贷
款
其
它
经常性拨款
专款
业务收
入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
支出
万元
人员开支
药品购置
设备购置
消耗平购置
维修
其他
基本工资
奖金补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一住院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计
病房遗嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理
后勤管理财务管理人事管理其他
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