国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx

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国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

01汉族99少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH：

1阴性2阳性3不详□/□

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

8小学9文盲或半文盲10不详□

职业

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称①时间/名称②时间

□

外伤

1无2有：

名称①时间/名称②时间

□

输血

1无2有：

原因①时间/原因②时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□

禽畜栏

1无2单设3室内4室外

□

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

□/□/□

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作

□

查

体

眼底*

1正常2异常

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率：

次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

□

足背动脉搏动*

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　

□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

□

阴道

1未见异常2异常

□

宫颈

1未见异常2异常

□

宫体

1未见异常2异常

□

附件

1未见异常2异常

□

其他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

1正常2异常

□

辅

助

检

查

尿微量白蛋白*

___________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　

□

糖化血红蛋白*

____________%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

腹部B超1正常2异常

□

其他1正常2异常

□

宫颈涂片*

1正常2异常

□

其他*

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

□

其他系统疾病

1未发现2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标Kg）

6建议接种疫苗

7其他

健康教育活动记录表

活动时间：

活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

主讲人：

接受健康教育人员类别：

接受健康教育人数：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后

□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表

□其他材料

填表人（签字）：

负责人（签字）：

填表时间：

　　年　月　日

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别

0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

助产机构名称：

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫

5双多胎6臀位7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1min5min不详）

□

畸型　1无2有

□

新生儿听力筛查：

1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

□/□

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

吃奶量mL/次

吃奶次数次/日

呕吐1无2有

□

大便1糊状2稀3其他

□

大便次数次/日

体温℃

心率次/分钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其他□

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

□/□/□/□

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼睛1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

胸部1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

6.其他

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1～8月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重/kg

上中下

身长/cm

上中下

头围/cm

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

——

眼睛

1未见异常2异常

耳

1未见异常2异常

听力

——

1通过2未通过

——

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

胸部

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

脐部

1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

——

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

——

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

——

1无2颅骨软化

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6颅骨软化7方颅

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6颅骨软化7方颅

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

——

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

--------

1.对很大声音没有反应

2.逗引时不发音或不会微笑

3.不注视人脸，不追视移动人或物品

4.俯卧时不会抬头

1.发音少，不会笑出声

2.不会伸手抓物

3.紧握拳松不开

4.不能扶坐

1.听到声音无应答

2.不会区分生人和熟人

3.双手间不会传递玩具

4.不会独坐

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　　

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　　

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　　

下次随访日期

随访医生签名

12～30月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重/kg

上中下

身长（高）/cm

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

——

眼睛

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

——

1通过2未通过

——

出牙/龋齿数（颗）

胸部

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

——

血红蛋白值

——

　g/L

——

　g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

——

发育评估

1.呼唤名字无反应

2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作

3.不会用拇食指对捏小物品

4.不会扶物站立

1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”

2.不会按要求指人或物

3.与人无目光交流

4.不会独走

1.不会说3个物品的名称

2.不会按吩咐做简单事情

3.不会用勺吃饭

4.不会扶栏上楼梯/台阶

1.不会说2-3个字的短语

2.兴趣单一、刻板

3.不会示意大小便

4.不会跑

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1合理膳食

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

下次随访日期

随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重/kg

上中下

身高/cm

上中下

体重/身高

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

体

格

检

查

视力

——

听力

1通过2未过

——

牙数（颗）/龋齿数

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