不良事件分析(跌倒).ppt

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不良事件分析：

跌倒,内七肖容2017-04-25,不良事件情况,病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。

时间：

2017年04月25号03:

05,不良事件经过及处置要点,患者，男，88岁，诊断“AECOPD,NOS,冠心病”于03：

05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。

至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，伤口约1.5cm。

少量出血。

护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳定，评估伤害严重程度为1级，立即予冰敷伤口，消毒包扎，继续观察病情变化。

患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴，夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。

患者,护士,环,法,防范设施不完善,病室内无防滑扶手,巡视不到位,跌倒鱼骨图分析,健康宣教落实不到位,督导检查不到位,安全知识欠缺,宣教未落实到位,预防措施不到位,患者固执，不听从劝告,家庭原因,患者行动不便，身体虚弱,陪伴重视不够,护士对病情掌握不到位,分级护理落实不到位,风险管理培训落实不到位,生活照顾不到位,自理能力欠缺,科室意见,按要求上报不良事件。

再次对患者及家属进行安全方面健康教育。

再次交待绝对卧床休息，留伴。

严格执行分级护理，加强巡视，了解患者需求，观察患者动态。

一周内科室进行安全警示教育，分析，总结，避免此类事件再次发生。