保险专业代理机构设立申请委托书（表2）.docx

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保险专业代理机构设立申请委托书（表2）

受托人基本情况

姓名

联系电话

性别

传真

身份证件

名称

身份证件

号码

E-mail

工作单位

通讯住址

邮政编码

受托人职责

受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险专业代理机构相关事宜：

1.报送设立申请材料；2.领取受理通知书；3.领取行政许可决定书；4.办理保险监管部门要求的相关事宜。

非自然人股东签章

自然人股东签名

受托人承诺

本人承诺切实履行受托事项，并遵守相应的法律法规。

本人签名：

注：

1.非自然人股东签章处要求加盖本单位印章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名；2.联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3.更换受托人的，需向保险监管部门提交新的保险专业代理机构设立申请委托书。