建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表.docx

建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表.docx

《建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表.docx（4页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

附件1

建设用地土壤污染状况调查、风险评估、

风险管控及修复效果评估报告评审申请表

项目名称

报告类型

□土壤污染状况调查

□土壤污染风险评估

□土壤污染风险管控效果评估

□土壤污染修复效果评估

联系人

联系电话

电子邮箱

地块类型

□经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式，表明有土壤污染风险

□用途变更为住宅、公共管理、公共服务用地，变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块

土地使用权取得时间（地方人民政府以及有关部门申请的，填写土地使用权收回时间）

年月日

前土地使用权人

建设用地地点

_____省（区、市）_____地区（市、州、盟）县（区、市、旗）_____乡（镇）__________街（村）

经度：

_____°纬度：

_____°

□项目中心o□其他（简要说明）

四至范围

（可另附图）

注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）

占地面积（m2）

行业类别（现状为工矿用地的填写该栏）

□有色金属冶炼□石油加工□化工□焦化□电镀

□制革□危险废物贮存、利用、处置活动用地

□其他_____

有关用地审批和规划许可情况

□已依法办理建设用地审批手续

□已核发建设用地规划许可证

□已核发建设工程规划许可证

规划用途

□第一类用地：

包括GB50137规定的□居住用地R□中小学用地A33□医疗卫生用地A5□社会福利设施用地A6□公园绿地G1中的社区公园或者儿童公园用地

□第二类用地：

包括GB50137规定的□工业用地M□物流仓储用地W□商业服务业设施用地B□道路与交通设施用地S□公共设施用地U□公共管理与公共服务用地A（A33、A5、A6除外）□绿地与广场用地G（G1中的社区公园或者儿童公园用地除外）

□不确定

报告主要结论

（可另附页）

申请人：

（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）

申请日期：

年月日

附件2

申请人承诺书

本单位（或者个人）郑重承诺：

我单位（或者本人）对申请材料的真实性负责；为报告出具单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。

如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

承诺单位：

（公章）

法定代表人（或者申请个人）：

（签名）

年月日

附件3

报告出具单位承诺书

本单位郑重承诺：

我单位对xxxxxx报告的真实性、准确性、完整性负责。

本报告的直接负责的主管人员是：

姓名：

身份证号：

负责篇章：

签名：

本报告的其他直接责任人员包括：

姓名：

身份证号：

负责篇章：

签名：

姓名：

身份证号：

负责篇章：

签名：

姓名：

身份证号：

负责篇章：

签名：

如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。

承诺单位：

（公章）

法定代表人：

（签名）

年月日