游泳免责书责任和承担风险(超龄人员必签).doc

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会员卡号：

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游泳免责书/责任和承担风险

参加人姓名______________年龄：

_______________________出生日期：

________________

紧急联系人姓名_____________手机：

________________________家庭电话：

________________

家庭住址_____________________________________________________________

请填写如下信息以给您额外的保护，如果对以下任何问题回答是，请详细阐述。

一、游泳水平：

初级：

可以浮起来，把头放进水里。

（游泳时一直需要漂浮设备，需自行准备）□

中级：

游10码，背部朝下漂浮，在水下游泳（不需要漂浮设备）□

高级：

游25码，自由泳和仰泳，跳水和潜水（不需要漂浮设备）□

二、您是否近视？

□是____________________________________□否

三、您有任何可能限制活动的身体状况吗？

□是________________________□否

四、您有任何需要我们特别注意的需要吗？

□是________________________□否

五、您是否有先天性疾病吗？

□是____________________________________□否

六、过敏：

□食物 □药品 □蚊虫叮咬 □有毒藤蔓 □花粉热

□没有任何过敏史

七、是否有心脑血管疾病？

□是____________________________________□否

八、是否患有糖尿病？

□是____________________________________□否

七、是否存在哮喘或家族病史?

□是□否注明：

_____________________________

八、您的签名表示承认和理解以下内容：

在游泳期间，存在一定的风险和危险，不是在所有游泳期间都有救生人员看护。

风险可能包括身体或心理上的伤害和或受伤，不排除在游泳池内活动可能出现意外而引发的死亡。

签名者同意在参加活动期间，活动参加人必须遵守____________的所有政策和程序，以最大限度的保障活动参加人的安全。

考虑到活动参加人自愿申请在_____________游泳池的有水区域内进行游泳活动，签名者据此对由于_______游泳池有水区域的游泳活动而引发的个人伤害或财物损失，免除对_________及其雇员、代理人或附属机构的任何行为，索赔或要求。

签名者清楚在很多游泳地点，没有救生人员看护。

如申请者有隐瞒身体的不良情况，出现任何问题______________概不负责。

声明人签名：

_____________家人签名：

____________日期：

______________________