2020年癌痛规范化全程管理指南要点解读(强烈推荐)..pptx

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,癌痛规范化全程管理要点解读,让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一,WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标,2011-2013,GPM项目,1990,WHO三阶梯癌痛治疗,2007,处方管理办法,从医用吗啡消耗量的增长来看，过去32年间，中国癌痛控制取得了长足发展。

中国吗啡消耗量趋势图（kg）,计划供应,备案制,按需供应,限量供应,国际麻管局最新数据：

全球及亚洲阿片药物消耗排名（S-DDD）,国际麻管局最新数据：

2019年阿片药物估计需求量,2019年中国阿片类药物估计需求量：

芬太尼65kg、吗啡10600kg、羟考酮2000kg,中国发病前五位的肿瘤分别是：

肺癌（22.6%）、胃癌（15.6%）、肝癌（12.5%）、食管癌（12.3%）及乳腺癌（9.1%）中、日、美三国五年生存率分别为：

36.0%、57.4%、64.0%,全球最新癌症五年生存率,五年生存率：

40.5%,2015年预估发病430万，死亡281万,新发患者392.9万死亡患者233.8万,中国最新癌症发病率与死亡率,国家癌症中心：

2011年估计癌症存活者749万，5年患病率556/10万,2016年中国癌症五年患病数据,NCCN指南癌痛发病数据,超过1/3治疗后幸存者经历慢性疼痛,59经治患者、64晚期患者以及33%根治性治疗后患者经历疼痛,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：

AdultCancerPainJ.March15,2019,Version3.2019NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：

SurvivorshipJ.March16,2019,Version1.2019,新发癌症患者中约25的患者有癌痛1,治疗期间30%50%的患者存在癌痛1，2,晚期癌症患者中70%90%的患者存在癌痛1,2,临床治愈后疼痛持续发生比率为34%3,1.樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,

（2）:

32-33.王昆.癌痛治疗J.肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:

183.王杰军.肿瘤姑息治疗的研究.中国医疗保险,2016,（3）;57-59,癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰,新诊癌症患者癌症治疗期间患者晚期癌症患者临床治愈后患者我国恶性肿瘤患者有近90的癌痛没有得到有效控制4！

全国百家医院癌痛合理用药调研报告2012-2015年，每年接受镇痛治疗患者的比例仍然很低，在10.8%-11.8%之间,疼痛评估不足知识缺乏担心不良反应担心耐受性担心药物成瘾担心法律限制政府当局的过度管控认为非阿片类药物与阿片类药物等效不愿处方阿片类药物认为吗啡在大众观念中是负面的护士不愿意护理医护人员对自己的知识水平过高的评估,JCO调查：

医疗认知不足,国内调查：

医护因素为主,中外癌痛管理障碍的医疗因素,临床医生必须武装消除关于癌痛及阿片药物使用的错误观念与妄言的知识！

CA：

ACancerJournalforClinicians,卫生行政部门,专业的医务,工作者,患者教育,概念更新,依从性,GOODPAINMANAGEMENT疼痛良好控制有赖于,药物可获得性,癌痛全程管理,2019v2版NCCN指南最新推荐,主要包括癌痛管理在内的症状管理与生存、生活质量密切相关，是抗肿瘤治,疗的基本组成部分。

此外，应同时管理其它存在的多症状症状群，才能获,得最优化的疗效。

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：

AdultCancerPainJ.March15,2019,Version2.2019,疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。

疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一。

如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。

在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。

对于癌症患者应进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应做好患者及其家属的宣教。

突出癌痛管理重要性,新增,癌症疼痛诊疗规范（2018年版）更新,全程管理的概念,全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：

从（诊断治疗副作用处理随访生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高,癌痛的全程管理,癌痛，可发生在癌症的每一个阶段包括慢性疼痛和爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病（2002年第10届IASP大会）癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛全程管理是必要的,疼痛规范化全程管理流程,建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程，实行癌痛规范化治疗,疼痛筛查,疼痛诊断,规范诊疗,动态评估,宣教随访,疼痛评估,住院、门诊患者,美国国家综合癌症网络（NCCN）,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.,癌痛全程管理的主要环节-重视疼痛筛查,主动,准确评估癌痛程度是实现患者镇痛目标的第一步,刘嘉寅,刘巍.姑息治疗与抗肿瘤治疗整合,我们能做什么?

A.中国癌症基金会等2015年学术年会论文集C.中国癌症基金会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、中国医师协会肿瘤医师分会:

2015:

4.余萍.癌症疼痛的早期规范治疗及全程管理A.中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会.中国肿瘤内科进展中国肿瘤医师教育（2014）C.中国医师协会肿瘤医师分会、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会:

2014:

3.姚文秀,张文彬.做好癌痛全程管理应重视的几个问题J.中国医刊,2015,50（09）:

1-3+6.,姑息治疗应贯穿肿瘤治疗的全过程1,1,2,将癌痛治疗尽早的加入到姑息治疗方案中,同时进行规范的癌痛治疗的全程管理2,3,癌痛全程管理重要的第一步，是及时发现癌痛患者，并对其进行准确的评估3,疼痛评估的内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史PS、病理生理状态、合并症,疼痛评估面临的挑战,疼痛绝对是主观的没有令人满意的客观指标疼痛评估的金标准：

患者的主诉（PRO）疼痛具有多维性医生必须考虑疼痛体验的多个方面感觉、情感、认知慢性或急性疼痛性质特殊人群需要不同的评估方法婴儿和儿童、老年患者，以及语言和文化因素存在沟通方面的挑战常规量化全面动态,不同量表评估下的轻度、中度和重度疼痛,轻度疼痛,睡眠无干扰有疼痛但可忍受生活正常NRS评分1-3分面部表情：

中度疼痛,睡眠受到干扰疼痛明显，难以忍受要求服用镇痛药物NRS评分4-6分面部表情：

重度疼痛,睡眠受严重干扰疼痛剧烈，不能忍受需用镇痛药物可伴自主神经紊乱或被动体位NRS评分7-10分面部表情：

患者存在中度疼痛就意味着未达到癌痛治疗最低目标无痛睡眠中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158,科学评估患者癌痛程度的四个步骤,01,02患者评估,医护人员评估03,04全,面,动态的评估,评告知患者癌痛尽早控估前制对于患者提高生活患质量和原发病治疗的教获益，打消患者对癌痛治疗药物的顾虑,患者根据自身真实情况，在充分理解疼痛评分标准的情况下，报告癌痛分数（影响睡眠就应该是评分超过3分中度癌痛，严重影响睡觉，就属于重度癌痛1）,密切观察癌痛患者，对疼痛的变化情况要持续关注，动态评估及记录，及时给予癌痛治疗，并评估疗效1,“评估”的评估结合患者的主诉、生理、行为方面，观察患者有无被动体位、有无主诉睡眠不佳等情况，进行综合评估2,3,剂量快速上升密切随访评估,1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158陆婷婷,王妮娜,侯华娟,刘亚红.疼痛评估方法及相关因素J.中国误诊学杂志,2012,12（08）:

1789-1790.胡丹.浅谈癌痛患者的社区管理.中国医学论坛报全科医学周刊,2015-08-10.http:

/ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.,疼痛评估的主要障碍就是：

知道但做不到、做不全,ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes（2010）.OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses（2010）.OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588,癌痛全程管理的主要环节-早期疼痛积极干预,1月,急性疼痛：

应及时镇痛，防止神经敏化如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛慢性疼痛：

是一类疾病，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛损伤刺激修复疼痛是一个延续的过程,1月急性疼痛,3月亚急性疼痛,3月慢性疼痛,1,2,防止神经敏化免于陷入恶性循环,3阻止慢性疼痛的发生,疼痛会被记忆，应早期控制疼痛早期控制疼痛,4,防止产生疼痛记忆,早期姑息治疗，显著延长患者生存期,（月）,8.911.6,）%（例比p=0.02存生者患早期姑息治疗组n=77标准肿瘤治疗组n=74,10080,60,40,20,00,10,20,30,40,JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:

733-42.,p=0.02,2010年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息（疼痛）治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月,早期姑息治疗组n=77,标准肿瘤治疗组n=74,癌痛全程管理的主要环节-合理选择药物,合理选择药物,癌痛药物治疗的目标：

改善功能控制疼痛副作用最低,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,合理选择阿片类药物,美国常用阿片类镇痛药物,羟考酮吗啡芬太尼,半衰期短，是镇痛的优选药物,不推荐用于癌症的药物哌替啶混合激动-拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）安慰剂地佐辛属于阿片类受体混合激动-拮抗剂。

在,NCCN成人癌痛指南中，阿片类受体混合激动-拮,抗剂是不推荐与阿片受体激动剂合用的。

对于阿,片依赖患者从阿片受体激动剂转向混合激动-拮，,抗剂会引起阿片类依赖患者出现戒断症状。

国内外权威指南推荐：

强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗,2018年癌症疼痛诊疗规范,如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，中度疼痛可选用弱阿片或低剂量的强阿片类药物,2012年欧洲姑息治疗学会（EAPC）：

阿片类药物治疗癌痛指南,可考虑低剂量三阶梯的强阿片类药物替代可待因或曲马多，推荐剂量（未使用过阿片类药物的患者）,1.中华人民共和国卫生部.临床肿瘤学杂志.2012;17

（2）:

153-158.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13

（2）:

e58-68.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23（Suppl7）:

vii139-vii154.,2012年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）：

癌痛治疗指南,考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物,2015年12月发表在JCO的一项研究，首次正式提出低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛,美国临床肿瘤学杂志（JournalofClinicalOncology），国际顶尖肿瘤临床专业期刊，是高度认可和推崇的专业杂志22018年SCI影响因子为28.2453,RandomizedTrialofLow-DoseMorphineVersusWeakOpioidsinModerateCancerPain低剂量吗啡与弱阿片类药物在中度癌痛患者中的随机对照研究1意大利一项多中心、为期28天的、开放、随机对照研究，纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（平均数字评分法NRS4-6），分为低剂量口服吗啡组（118例）及弱阿片类组（122例），为中度癌痛应该使用第二阶梯弱阿片类药物还是使用第三阶梯低剂量的强效阿片类药物提供结论性数据支持,ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34（5）:

436-42.资料:

JournalofClinicalOncology中文版上线了.中国临床肿瘤协会官网.来源于:

http:

/JournalofClinicalOncology.Availableat:

http:

/jco.ascopubs.org/.,中度癌痛患者使用低剂量吗啡镇痛更早、更好,吗啡组与弱阿片组相比，*P0.001,患者应答率（%）,意大利一项为期28天研究，纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（NRS4-6），分为低剂量口服吗啡组（118例）及弱阿片类组（122例），为中度癌痛应该使用第二阶梯弱阿片类药物还是使用第三阶梯低剂量的强效阿片类药物提供结论性数据支持。

ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34（5）:

436-42.,*,*,*,*,应答率：

疼痛强度较基线时降低20%及以上的比例,中度癌痛患者使用低剂量吗啡生活质量更高,吗啡组与弱阿片组相比，*P0.001,#P=0.03,*P=0.01,均ESAS,*,*,*,*,*,*,*,*,#,*,ESAS：

埃德蒙顿症状评估量表，用数字0-10评估过去24h内患者9个方面的症状，0表示无症状，10表示症状最严重；用数字0-90评估过去24h患者9个方面的总体表现意大利一项为期28天研究，纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者（NRS4-6），分为低剂量口服吗啡组（118例）及弱阿片类组（122例），为中度癌痛应该使用第二阶梯弱阿片类药物还是使用第三阶梯低剂量的强效阿片类药物提供结论性数据支持。

ElenaBandieri,etal.JClinOncol.2016;34（5）:

436-42.,EAPC关于阿片类药物低剂量的标准,LancetOncol2012;13:

e5868,吗啡：

低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物,羟考酮:

低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用,布桂嗪【药理毒理】：

本品为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，但比解热镇痛药强，为氨基比林的420倍。

对皮肤、黏膜、运动器官（包括关节、肌肉、肌腱等）的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。

无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。

【药代动力学】：

本品皮下注射10分钟起效，镇痛效果维持36小时。

皮下注射后20分钟血药浓度达峰值。

本品主要以代谢形式从尿与粪便中排出。

说明书中提及布桂嗪属于二阶梯镇痛药，但是二阶梯用药推荐多为曲马多和可待因，涉及到布桂嗪的较少。

NCCN成人癌痛指南未推荐布桂嗪用于癌痛的治疗。

“二阶梯”药物的局限性,“二阶梯”药物的局限性,曲马多机制弱的-阿片受体激动剂，去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂注意事项最大日剂量为400mg增加癫痫发作的风险极量的疗效也次于强阿片类药物增加5-羟色胺综合征的风险新版药典配套临床用药须知：

老年患者一日不超过300mg,“二阶梯”药物的局限性,可待因机制弱的泛阿片受体激动剂，又称甲基吗啡，代谢产物为吗啡、去甲可待因等注意事项最大日剂量为360mg镇咳约为吗啡的14，镇痛约为1/7极量的疗效也次于强阿片类药物增加痰液粘稠、过度镇静及呼吸抑制的风险新版药典配套临床用药须知：

老年患者一日不超过360mg,2019v2版NCCN指南最新推荐,重度疼痛是急症，中度滴定更具体，轻度疼痛首先非阿片！

对于有肾脏、消化道（上消化道手术、放疗）、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物（特别是抗血管生成药物）的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs药物的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:

adultcancerpain,2013.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportiveCaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13

（2）:

e58-68.,2018NCCN成人癌痛指南（PAIN-K）第1分项修订为：

FDA警告称使用NSAID会增加心脏病发作或卒中的风险心脏毒性第1项修订为：

高危患者：

有心血管疾病史或有心血管疾病或并发症的风险。

增加第2项：

NSAID与预防性阿司匹林同时使用可能会降低阿司匹林疗效。

因此建议避免使用或分开使用。

第3项修订为：

治疗：

如果充血性心力衰竭或高血压发生或恶化，则应停用NSAID；所有NSAID均与心脏毒性有关。

NSAIDs心脏毒性,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：

AdultCancerPainJ.January22,2018,Version1.2018,对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为1.5g/天考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,含对乙酰氨基酚复方镇痛药物在指南中受到限制,为什么不建议使用即释吗啡进行维持治疗,NCCN成人癌痛指南指出：

24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显,为什么避免首选芬太尼贴剂,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：

个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示：

发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,不符合口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者,芬太尼贴剂的弊端,出汗-芬太尼贴剂脱落洗浴-需要特别小心皮肤过敏-红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼,癌痛规范化治疗合理使用阿片类药物,阿片类药物剂量,Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier,安全有效地使用阿片类药物镇痛，滴定是关键不良事件无痛相信患者镇痛和副作用之间的良好平衡滴定至起效=剂量发现疼痛强度时间,药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握急性疼痛的解救量,2019v2版NCCN指南最新推荐,羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析于2016年7月发表于临床肿瘤学杂志,盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛不同滴定方案的疗效与安全性研究,前瞻性、随机、开放、平行对照研究，比较盐酸羟考酮缓释片12小时剂量调整与24小时剂量调整在癌痛患者镇痛治疗中疗效、安全性及对生活质量改善的影响。

门诊滴定方案病房滴定方案,规范滴定方案,门诊以缓释强阿片为基础的滴定方案：

第1步医师处方,疼痛影响睡眠（NRS4分）,阿片类药物未耐受,阿片类药物耐受,前24小时阿片类药物总剂量转换成等效硫酸吗啡缓释片或盐酸羟考酮缓释片，分为2份，q12h给药,硫酸吗啡缓释片10mg30mg，q12h给药或盐酸羟考酮缓释片10mg20mg，q12h给药,*酌情处方速释强阿片，处理爆发痛,每24小时评估镇痛疗效,疼痛影响睡眠或爆发痛3次,加量50%至疼痛不影响睡眠,疼痛可以耐受且不影响睡眠,目前剂量q12h用药,如果3天后疗效满意，门诊随访,门诊以缓释强阿片为基础的滴定方案：

第2步患者及家属,*如出现爆发痛，遵医嘱服用速释强阿片解救,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology：

AdultCancerPainJ.March15,2019,Version2.,疼痛急症的管理（NRS8分）,癌痛全程管理的主要环节-全程充分镇痛,影响充分镇痛的原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估建议有效不换药：

开始使用缓释型阿片类药物，提高用药技巧，不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛快速加量时应密切随访，注意分析原因重视不良反应的预防处理,癌痛全程管理的主要环节-全程充分镇痛爆发痛,建议速效、高效药物芬太尼、阿芬太尼,片剂、透黏膜剂、舌下含剂、口崩片、鼻喷剂各剂型间不可互换，均需滴定,便秘,恶心呕吐,镇静尿潴留,瘙痒,呼吸抑制,癌痛全程管理的主要环节-预防与积极处理不良反应,成成瘾瘾性,常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应特别关注阿片诱导的“过度镇静”,癌痛治疗中阿片类不良反应的特点,“”“”防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,阿片类药物不良反应处理原则,鉴别诊断：

与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况,常用辅助药物,癌痛全程管理的主要环节-提高辅助药物用药技巧,用于神经病理性疼痛的辅助镇痛药抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）钠离子通道受体阻滞剂（卡马西平）N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻断剂（氯胺酮）多用途辅助镇痛药抗抑郁药（三二环类，SSRI、SNRI）皮质类固醇2-肾上腺素受体激动剂（可乐定）用于骨痛的辅助镇痛药降钙素和双膦酸盐放射性药物,LussierD,PortenoyRK.Adjuvantanalgesicsinpainmanagement（2010）.OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.8,708,癌痛全程管理的其他环节,护理人员全程参与患者教育定期开展加强癌痛多学科会诊随访制度化医护人员继续教育与癌痛规范化治疗培训常态化政府部门、学会组织及相关领导对于癌痛治疗的重视等,癌症治疗不仅仅是移除或是缩小肿瘤.,CA：

ACancerJournalforClinicians,对于癌症患者，我们需要做得更多,让所有癌症患者无痛生活,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,谢谢聆听！