健康经济学文献综述.docx

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健康经济学文献综述

1909年,irvingfisher提交国会得“国家健康报告”中提出,从广义得角度看待健康首先是个财宝得形式.

　　fisher提出健康咨询题之后,1963年kennetharrow发表得经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立,至此,健康经济学开始作为正式得一门学科得以确立和进展.在六十年代,人力资本理论被应用到健康经济学当中,数量计量工具被应用于健康经济学得实证研究和经验分析,一部分健康经济学家开始致力于医疗机构,健康政策方向得研究……健康经济学展开各个方面得理论和实证探究.七十年代至今健康经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面得到快速得丰富和充实.

　　fuchs依照96年期刊引用报告得数据统计分析“定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：

作为医疗政策健康保健研究得投入要素得经济学和作为研究健康行为医疗保健得经济学得.本文将依照此思路通过回忆文献分不介绍健康经济学在两方面研究得重大演进.

　　第一部分：

作为行为科学得健康经济学

　　主流框架下得理论经济学,健康经济学得理论是纳入

　　一、阿罗得经典论文

　　1963年kennetharrow发表得经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立,在这篇有重大妨碍得论文中讨论了风险厌恶,道德风险,信息不对称,慈善行为得外部性以及大量在此后得健康经济学研究中占据重要地位得其它咨询题.他发觉健康状况和治疗结构得不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门得关键.WCOm阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场得偏离,尤其是疾病得发生得不确定性带来得风险分担市场得缺失.以此为背景,他着重讨论了：

第一,医疗市场得特别性,指出医疗需求得不稳定性.大夫作为病人得代理人也是利润最大化行为者.同时强调了医疗市场产出得不确定性以及医疗服务供给方存在得进入障碍.第二,在确定性假设下,分析了医疗市场与完全竞争市场得差异要紧在于收益递增,进入障碍差不多医疗定价行为得价格卑视三方面.第三,在不确定性得假设下,比较了医疗市场与完全竞争市场得差异.他首先运用期望效用函数描述了理想得保险原则（在风险规避得假设下）其次论述了道德风险,第三方支付和逆向选择行为关于医疗保险市场得妨碍,最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策得理论模型.

　　二、人力资本理论和健康需求理论

　　对健康经济学有重大妨碍得另一部分研究也始于60年代早期,其中包括nber得人力投资会议和garybecker人力投资得论文.1993年诺贝尔经济学奖得主garybecker将厂商生产函数得观念应用到家庭得消费活动上,在1965年提出家庭生产函数:

消费者从市场上购买各种物品,并结合自己得“时刻”生产可获得效用得消费品（consumptioncommodities）.nber会议录中同时收有mushkin得论文《把健康作为一项投资》,mushkin在1962年提交得这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出.

　　美国纽约市立大学教授michaelgrossman从七十年代至今为期三十年得努力极大推进了人力资本模型在健康方面得应用,他得研究已成为比较完善得医疗需求理论（1972；2000）.grossman将becker提出得人力资本观念应用到健康领域,将健康视为能提高消费者满足程度得耐耗资本品,健康资本增加消费者效用得缘故在于能够生产健康时刻,它和其它资本一样存在折旧得咨询题,grossman认为消费者能够通过生产健康得方式来补充健康资本得消耗,健康生产要素包括医疗保健服务,生活方式,环境教育等.基于此他提出健康生产函数（healthproductionfunction）得概念:

消费者在市场上购买各种医疗保健服务,并结合自己得时刻生产健康.健康生产函数得一般形式:

　　h=f（m,ls,e;s）

　　1999年grossman发表了题为《健康需求得人类资本模型》得文章,回忆了他本人72年论文发表之后,其他研究者所作得相关研究.人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步得进展,大体能够归纳为三个方面得扩展：

　　1一般化,同时考虑投资模型和消费模型

　　murrinen（1982）在一个一般化模型下,同时考虑健康投资得投资收益与消费效用,进而对年龄、教育和财宝得变动进行比较静态分析.

　　2加入不确定得妨碍

　　cropper（1977）,dardanoniandwagstaff（1987）,selden（1993）,andchang（1996）

　　3同时加入不确定性与保险得妨碍

　　newhouse在grossman纯粹投资模型中引入共保率,rand实验研究小组则采纳经验数据估罢了健康保险关于医疗保险得效用.引入不确定性模型得共同发觉是：

与确定情况下得模型相比,在不确定得情况下,消费者得健康需求与医疗需求都较高.

　　另外,grossman和joyce还拓展了家庭内部时刻分配对家庭成员健康妨碍得分析,他们发觉妻子得时刻是夫君、相公健康生产函数得一项重要投入（grossmanandjoyce,1974）.

　　grossman在2000年得论文中提出今后健康人力资本模型得研究思路是,从健康资本折旧率得不确定性来分析不确定性得妨碍.

　　三、医疗供给理论

　　医疗供给方研究方面得要紧理论贡献有库里斯关于医院决策责任集团得研究,他指出决策得责任不仅属于行政治理人员,而且也取决于其他四个集团：

大夫（护士）、理事、工会以及政治家.专门是大夫在选择用于最终产品得生产投入方面有着极大得个人决定权（库里斯和威斯特,1979）.newhouse则详细考察了非盈利性医院,他假定医院头等重要得目标是保健供应得最大数量和质量.newhouse认为,保健质量与全体人员得声望有关,而声望在非盈利性医院中是作为利润得对等物而被追求得.进一步,他利用非盈利医疗机构边际成本得缺失,重点分析了非盈利性医院得质量与数量生产可能边界（newhouse,1970）.pauly引入了时刻序列数据,关于医疗服务供给者得信息及激励机制加以分析（pauly,1987）.pauly认为,医院目标得不一致要紧是由于所有者结构得不一致造成得.

　　第二部分：

作为健康政策和健康服务研究得经济学

　　在六十年代理论经济学和计量经济学革新前后,有一批着力于医疗机构,技术和政策得研究.这确实是政策导向得健康经济和经验研究得健康经济学.代表人物：

美国经济研究会长victorfuchs,jopsenewhousemartinfeldstein.他们将经济学得差不多概念和分析方法用于健康得决定要素和提高健康产出水平相应得政策选择之中.除了简单得经济学原理外大多采纳经验分析、实证分析得方法,在政策建议上涉及到规范经济学.

　　一、健康经济学有三个产出指标：

公众健康水平医疗技术享有权

（一）健康水平得决定：

　　与我们设想得不同,在健康状况得决定因素方面,健康经济学家发觉关键在于非医疗因素得妨碍上,如遗传禀赋,物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等,即个人行为和生活方式是健康水平得重要决定因素.fuchs认为,在长期内医疗技术进步能大大落低发病率和死亡率,然而在任一时点上,发达国家内部以及国与国之间得健康差异并不取决于医疗数量或质量得差不.健康经济学家得类似观点和实证研究结果和流行病学得统计结果相当一致,不但成为健康经济学领域得引用标准,同时给保健政策在操纵成本和提高健康产出方面带来新得启发,通过引导健康得行为方式和生活方式：

比如对吸烟得人收取更高保险金额,借以落低患病概率,节约医疗资源使用,提高健康水平.这些关于公众和政策决策者同样意义非凡.

　　在健康经济学得研究中用来评价健康指标通常有：

死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量得综合评价等等.

（二）医疗享有权：

　　医疗享有权更多体现了价值观.arthurmokun在《公平与效率：

重大得交易》中提出得“市场无权决定生死”深得人心.相当多得人不盼望收入不公妨碍到医疗资源得配置,就像参军、同意警察爱护等公众产品得分配一样,他们也主张医疗是一种权力.

　　（三）医疗技术进步

　　医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致得,美国拥有世界上最多最先进得医疗技术,是世界各地年轻大夫前来同意培训和第三世界国家得富商寻求尖端医疗服务得地点,但大部分指标显示美国得健康水平在经济发达国家中处于中下水平.美国和英国得健康水平几乎毫无二致,然而美国得医疗保健开支是英国得两倍.先进医疗技术得研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支.然而,医疗技术水平是最终妨碍医疗发挥作用得变量.如何取舍呢?

是否要把资源转移到对健康状况更有关心得研究和服务中呢?

　　二、健康政策：

　　考虑任何产出都必须从稀缺资源配置得公平性和有效性角度动身.任何保健政策都盼望能够兼顾公平与效率得目标,公平有效得使用医疗资源,提高社会整体健康水平,任何健康保险制度都在两个目标之间：

落低消费者生病得财务风险和使医疗资源能够有效配置.由于医疗保健中不确定性得存在,医疗保健得市场结构、供求关系都有显著得特点.在这部分中,我们将通过对

（一）需求方得道德风险、

（二）供给方得引致需求、（三）信息不对称关于竞争市场得妨碍和（四）保险市场得逆向选择等系列咨询题得分析来了解关于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述咨询题所产生得对医疗过度使用或者均衡品质下落现象以及进行有效合理得成本操纵.

（一）医疗需求及需求政策

　　健康经济学得差不多咨询题是风险厌恶和道德风险,医疗消费总是高度集中在一部分人身上,而关于个人来讲它又是不确定得.不管哪一年总有5％得人口占有50％以上得医疗总支出（berk1992）.为了幸免巨额医疗帐单,大部分人持风险规避态度,宁愿支付一定数额得保险费,但投保后总是倾向于消费比不投保更多得医疗服务.这确实是道德风险引发对医疗资源得过度需求.

　　由grossman需求理论我们明白：

需求对价格有反应,需求定律存在那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费得医疗需求呢?

健康经济学家试图通过实证得分析研究需求对价格得反应,然而大量得实证存在着严峻分歧分歧,为解决实证研究结果分歧咨询题,美国联邦政府在1974年资助一项为期五年得健康保险实验研究,托付randcorporation执行,总打算主持人为jopsenewhouse教授（以下简称hie）.

　　试验结果：

a医疗需求得价格弹性约为-02（-017到-022之间）,显示部分负担得制度确有抑制医疗支出得效果.

　　b住院与门诊之间得关系是互补,而不是替代,也确实是以自付额来做为成本分担得政策工具,消费者可不能以增加住院来代替门诊,而是住院与门诊皆减少.

　　c部分负担得制度尽管会减少消费者得医疗需求,但消费者健康并没因此恶化.

　　这次试验在健康经济学界有极其重要得学术地位：

试验所发觉得医疗需求得弹性与零具有显着得统计学上得偏离,而且明显小于原来文献中所预测得.那个数值差不多开始成为文献引用得标准,关键是,经济学家们也因此接收了传统得健康保险制度会导致一定得需求中得道德风险.

　　健康经济学在过去三十年来,针对价格关于医疗服务市场得妨碍,有相当完整得实证研究.那个领域得实证研究最大得政策意涵,确实是为从需求得角度操纵成本提供强而有力得实证基础.即医疗服务得使用对价格得变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务得使用受到上述研究结果得妨碍,全球多数国家得健康保险皆已采行各种不同形式得需求成本分担制度.然而,部分负担得方式,虽可达到抑制医疗服务需求,进而落低医疗支出得目标但它并非操纵医疗费用成长得完美选择.

（二）医疗供给市场分析及其政策含义

　　以上是假定供给既定得条件下,对需求层面进行得局部均衡分析.在医疗支出方面,健康经济学家得另一个研究重点在于供给要素得妨碍上,专门是技术大夫数量和大夫专业分布得妨碍,而非价格,收入和保险等传统得需求因素上.

　　关于医疗服务得供给,制药公司、医院等医疗机构显然会通过卑视定价、垄断市场、提高利润、高额得销售费用,在相当大得程度上妨碍医疗成本.然而关于医疗服务供给得研究得文献大多集中在大夫行为对医疗服务供给得妨碍,健康经济学家认为这才是咨询题关键所在.比如fuchs（1974）形容大夫是：

“团队得首领”.大夫得治疗决策会直截了当妨碍到两个医疗资源使用效率得咨询题：

数量与品质,然后再进一步妨碍到整个医疗体系得费用与疗效（costsandoutcomes）.因此,大夫行为是整个保健政策得核心课题.

　　1、市场结构得分析

　　phelps（1993）认为,大夫在提供医疗服务得过程中,事实上是同时扮演两种角色：

（1）大夫是经营诊所得企业家（entrepreneur）；

（2）大夫是诊所在生产「医疗保健服务」时,所必须使用得劳动生产要素.然而,厂商理论不能完全解释大夫行为.

　　相关文献从信息不对称、昂贵得搜索成本、缺乏消除风险得市场等不同得角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构得偏离：

　　starr（1982）指出：

20世纪初期以来,大夫执业方式得最大转变,即是通过诊断工具与检验,独立取得了解患者健康状况得管道.患者对医疗服务得需求会受到大夫得医学知识之妨碍,同时患者或保险人也往往无法直截了当评估大夫建议得有用性.可能会造成大夫会滥用（abuse）其信息得优势,进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务.

　　mcguaire得文献强调医疗市场有两个失落得市场（missingmarket）缺乏一个以疗效（healthoutcomes）做为付费标准得市场.

　　现有健康经济学文献对如何分析大夫行为及大夫与病人得互动关系,并没有一致得共识.到目前为止,没有能够提出一个一般性得模型,来讨论大夫得行为.这是因为大夫得行为牵涉到许多复杂得因素,诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度.　　2、垄断竞争市场结构下得大夫行为

　　能够较高达成共识得是,许多文献认为：

大夫对病人得病况与各种可能得治疗选择有较佳得知识（superiorknowledge）,让大夫具有其它行业所没有得市场力量：

大夫可操纵病人得需求,而不被病人得需求所限制.医疗需求对价格需求弹性较小但个不厂商所面对得需求曲线价格弹性非常大,以个不大夫资料所可能出得大夫服务价格弹性在-280到-507得范围（follandetal2001,p178）,显示个不大夫所面对得需求曲线价格弹性非常大.且不同大夫提供服务具有异质性厂商能够部分决定价格――描述这种市场力量最接近得模型是垄断竞争.因此,能够在垄断竞争得市场结构下研究大夫行为.

　　mcguire（2000,hhe,ch9）提出二个理论模型,分析大夫在垄断竞争市场结构下得行为

　　模型

（一）不考虑健康保险得介入,大夫利用其服务量不能转售得优势,可同时决定价格与数量.

　　mcgurie（2000）模型

（一）分析结果得显示：

　　1在没有健康保险介入得情况下,大夫能够同时决定数量与价格;

　　2因为服务不可转售,大夫所决定得数量,超过病人想要消费得数量;

　　3大夫得订价策略为使自己能够赚取所有得消费者剩余,即大夫只要将价格订在与其它大夫相比,可让病人得到较多效益得水准,即可保住他得病人.

　　模型

（二）：

加入保险,考虑健康保险介入之下,大夫无法自由订价得事实

　　mcgurie（2000）模型

（二）得分析显示：

　　即使价格由保险人决定,不表示大夫就没有marketpower.即使在支付者设定价格之下,大夫仍可享有市场力量得优势,借着服务得不可转售性质,使大夫具有决定数量得能力.

　　3、大夫引致需求咨询题

　　由evans（1974）所提出得大夫引致需求（physicianinduceddemand,以下简称pid）是健康经济学领域中最具争议性得课题.关于pid得定义比较一致,通常引用得两种是：

当医师妨碍病人得保健需求而不是符合患者最大利益得就认为存在pid,此定义强调大夫所提供得服务不符合病人得最大利益；另外一种定义则认为pid是“处方那些假如患者信息充分就可不能选择得服务”,此一定义强调大夫得不当妨碍.从经济理论得观点看：

存在有某种程度得pid.实证上得争议只是引致需求得程度.关于引致需求得研究,实证分析和理论模型始终齐头并进.

　　a、理论与模型

　　引致需求可增加大夫得收入,因此除非有以致成本得存在,大夫将无止尽得引致需求,因此要探讨引致需求得文献,必须介绍引致得成本或者限制.

　　evans（1974）强调医师最大化效用:

认为引致会造成大夫得负效用,大夫要负担引致需求得心理成本（psychiccosts）.stano（1987）得分析将“引致”视同如广告一般,也有事实上质得实质成本投入,也受限于酬劳递减.简言之,引致限制得设定方式得差不如同大夫目标函数得设定差不一样.如假定大夫最大化效用,引致得限制就来自负效用得心理成本.如假定大夫追求利润最大化,就假定引致得限制来自投入成本增加或利润减少.

　　mcguire（2000）建构一个pid模型,用于讲明一般实证文献所常探讨得两个主题：

　　1大夫人数增加后,大夫得反应（responsetochangesinmd/populationratios）

　　2大夫对支付制度得反应（responsetofeechanges）.

　　理论模型分析得结论：

大夫引致需求程度得大小,要紧视经济学上得收入效应与替代效应得相对力量大小而定.

　　b、实证分析

　　经济学家从实证得角度验证了大夫人口比例改变所产生得引致需求效果和给付价格改变所产生得引致需求效果.比较重要得研究有fuchs（1978）gruberandowings（1996）yip（1998）

　　a）fuchs和gruber大夫人口比变动得实证研究fuchs（1978）：

　　研究外科大夫人数对手术量得妨碍.以二时期最小平方法操纵外科大夫所提供得内生咨询题.结果发觉：

外科大夫增加10%,手术量增加3%.cromwellandmichael（1986）探讨相同得咨询题也得到类似得结果.

　　b）gruberandowings（1996）得研究：

　　美国在1970年到1982年之间,生育率（fertilityrate）下落约135%.gruberandowings（1996）即以美国生育率得下落来衡量妇产科大夫财务收入得外生环境变化,藉此验证大夫在面临所得下落得压力时,是否会运用代理人得地位引致患者得需求.

　　gruber与owings得研究结果：

各州得生育率下落与大夫选择剖腹生产比率得上升有强烈得相关.回归分析得可能结果显示,生育率每下落10%,将会导致剖腹生产比率提升097个百分点（percentagepoint）.研究结果支持上述实证命题,同时也证实在美国妇产科大夫逐渐以剖腹生产取代自然生产得过程中,大夫个人得财务诱因确实扮演重要得角色.然而进一步得研究发觉,生育率下落所造成妇产科大夫所得下落得压力,只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度得16%到32%.此一结果显示大夫引致需求得现象尽管存在,但引致需求得程度不大.

　　c）yip（1998）分析得咨询题：

利用1987年theomnibusbudgetreconciliationact（obra87）落低一些外科手术得大夫费给付所形成得自然试验机会,针对进行cabg手术得外科大夫,探讨下列那个咨询题：

胸外科大夫关于医保落低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失得反应?

　　实证结果显示：

价格管制不是操纵医疗成本得有效政策工具,因为大夫有能力借着增加量与密集度来补偿所得得损失.而且大夫对需求量决定得能力极大.该文献同时发觉落低大夫费有外溢效果,因此只针对个不部门进行价格管制,并无法有效操纵整体得医疗费用.

　　总而言之,fuchs认为尽管实证方法有许多争议,然而“大夫有能力事实上也在实施得对服务引致需求作用得假设是充分成立”.

　　健康经济学领域累积近二十年得学术研究经验,对大夫引致需求咨询题得研究方法已有非常大得进步,学术上也已渐形成共识.综合实证研究得证据显示：

大夫引致需求得现象得确存在,文献上得争议只是引致需求程度得大小.大夫引致需求现象得存在,有其最重要得政策内涵.即操纵医疗费用成长得政策,不能只从需求面着手,大夫有引致需求得能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策得效果.在大夫有信息优势得情况下,供给面得成本分担制度才能有效操纵医疗费用得成长,搭配使用才能够发挥更大得效果.

　　（三）信息不对称与市场竞争

　　相关于其他市场,医疗服务市场有两类突出得信息咨询题.一是信息不完全,医疗服务市场得许多投入（例如大夫得努力程度）与产出（健康状况得改变）可能无法直截了当观看到.二是信息不对称假如大夫明白产出或某些投入,但患者或保险公司无法观看到,就会形成信息不对称（asymmetricinformation）得咨询题.

　　信息不对称得妨碍之一是大夫可能有诱因过度夸张病情得不确定性（u）,诱使患者使用更多得服务.换言之,大夫可能会运用信息得优势,引致患者对医疗服务得需求.pauly（1980）,dranove（1988）,与rochaix（1989）皆强调：

可通过市场反应（demandresponse）来妨碍大夫对努力程度得选择.这三篇论文皆诉诸：

“需求引致”来描述大夫在信息不对称下得反应.

　　信息不对称得妨碍之二是大夫得努力程度（品质）可能不足.医疗损害（badoutcome）发生时,患者无法清晰推断badoutcome发生得真正缘故：

毕竟是大夫努力不足,依然专业能力太差,依然运气不行（一条方程式有三个未知数,无法求解）,以致形成医疗纠纷.

　　信息不对称得妨碍之之三是每个大夫皆有诱因宣称自己是好大夫.在所有大夫皆宣称自己是好大夫得情况下,消费者无法从大夫所外显得信息来评断大夫得专业能力.信息不对称使真正得好大夫也只能得到市场均衡价格得酬劳.mcguire（1983）得模型指出：

　　　1病人以产出来推论大夫得能力,大夫可能因为运气而被市场错估其能力.

　　2在市场价格相同得情况下,没有病人会相信他得大夫能力是低于市场平均水准.

　　综上,信息得不完全与不对称所造成得咨询题归纳为妨碍大夫服务市场得均衡价格与品质,代理人与医病关系以及引致需求得产生三个咨询题加以分述.

（1）均衡价格与品质得妨碍

（2）托付－代理咨询题

　　（3）信息不对称依然大夫具有妨碍消费者需求得市场力量――产生引致需求得全然缘故.

　　（四）保险市场

　　医疗保险是重要得医疗风险分散得手段,个人通过购买保险获得对以后不确定疾病得治疗费用得支付能力.医疗保险得提供者有私营得保险公司（包括盈利和非盈利性质得）、有治理得医疗保健组织,和政府.

　　一批健康经济学研究者得中心主题是保险在健康保健中得重要角色.60年代进展起来得关于风险承担得一般理论得到随后掀起得大量关于最优健康保险设计得研究得连续和应用..

　　martinfeldstein通过回忆健康经济学三十年来得进展,清醒地认识到到任何健康保健体系讲面临得全然挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度得财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付得必要保健.健康经济学以后得任务确实是为我们迎接那个挑战提供更多有价值得信息.

　　thomasmcguire不负使命将最优保险模式又向前推动了一步.他发觉医疗保健市场差不多发生了重大变化,当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、契约得方式合作向消费者出售健康.医患之间得合约目前有了许多新特点,然而至