气管插管术教案.doc

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解放军第205医院

教案

科室：

麻醉科

学科：

麻醉学

授课题目：

气管插管术

授课对象：

住院医生、进修生、实习生

授课时间：

年月日时年月日时止

授课教师：

李景锋

教学重点及难点：

重点：

气管插管操作方法的掌握

难点：

1.气管插管前评估

2.气管插管术的操作

教学方法：

讲授法，直观教学法，讨论式教学法

教学手段：

幻灯、教具

使用的教材及参考资料：

（1）第四版实用临床麻醉学（盛卓人，王俊科主编）

（2）麻省总医院临床麻醉手册

（3）麻醉科工作手册

气管插管术

授课内容：

1、定义2、插管前准备3、气管内插管操作方法4、气管内插管并发症

气管内插管（Thachealintubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。

气管插管术是麻醉医师及急救时必须掌握的临床重要技能。

第一节插管前准备及麻醉。

主要包括病史、一般检查、头颈活动度、口齿情况、鼻腔、口咽腔检查及辅助检查。

概括为患者需不需要插管，怎么插管及管子好不好插。

为下一步插管做准备。

先评估患者能不能顺利插管，包括以下几项指标：

1、头颈活动度，也就是头后仰程度。

还有甲頦间距也可以判定头颈活动情况。

如大于6.5厘米，插管会比较顺利。

2、再看口齿情况：

3-3-2法则：

正常人张口度为3横指，正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm（2横指）,常妨碍喉镜置入。

有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。

最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~4.5cm平均4.0cmⅠ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度<1.0cm

简单的说，评估插管是否会顺利，主要包括两方面，即头后仰程度及张口度。

还有更专业的评估方法：

如Mallampati气道分级，也就是患者尽量张口，看到的解剖部位越多，插管会越顺利。

喉镜暴露分级，也是同样道理。

二者具有相关性，大体结果相同。

为保证插管顺利，还可做一些更专业的检查，针对性较强。

如鼻咽腔情况、气管检查、CT检查，这些检查视情而定。

其实插管没这么复杂。

这些检查只是针对术前估计插管困难患者。

插管用具及准备：

喉镜1个（拆开放置）、负压吸引器、气管导管（含管芯）1套、呼吸气囊1个、开口器、吸痰管1根、听诊器1个、治疗盘1个（竖放）、石蜡油1瓶、胶布1卷、纱布2块、一次性注射器10ml一支、牙垫1个、污物缸1个。

首先熟悉气管导管：

型号两种标号：

　导管内径（ID）标号，每号相差0.5mm

　法制（F）标号，F号=导管外径（OD）×3.14

　两种标号间的换算：

F号=ID号×4＋2

导管的选择成人：

男性,8.0mmID，插入深度２３cm;

女性,7.5mmID,插入深度２1cm.

小儿导管选择：

可参考下表，亦可参考下列公式：

F=年龄＋18或ID=岁/4＋4.5

导管的插入深度（cm）＝年龄／2＋12

插管深度：

导管斜口插入声门后继续推进3-5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。

小儿插管深度（cm）=年龄/2＋12

套囊：

（1）作用——防止漏气

（2）套囊的分类及特点:

低容高压套囊、高容低压套囊※现在多用高容低压套囊，对气管粘膜压力小，防止粘膜缺血。

喉镜：

分为直喉镜及弯喉镜，现在多用弯喉镜。

插管前准备：

主要是充分给养，提高氧储备，为插管争取时间。

还有用一些麻醉药物或局部麻醉。

第二节气管内插管

气管内插管根据径路可分为经口腔气管内插管※经鼻腔气管内插管。

今天主要讲述经口气管插管。

我们先了解一下什么病人需要气管插管：

呼吸心跳骤停、保护气道、防止误吸、频繁进行气管内吸引的病人、

实施正压通气、对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改善病人通气、手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅、使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人、保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅。

总之是为了呼吸通畅，便于更好的控制呼吸道。

那什么是插管的禁忌症呢：

喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿

当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在．记住一句话：

病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败。

所以在病人需要插管时，我们不要怕失败，要敢于出手。

插管方法

1、评估患者意识、呼吸状态及牙齿情况

2、1块纱布缠绕食指、清除口腔异物（绕口腔刮一圈）纱布置于污物缸内

3、安装并检查喉镜（检查后合拢放置）

4、打开气管导管外包装，安装导丝

5、打开一次性注射器，将包装袋弃置于污物缸内

6、检查气囊是否漏气

7、取纱布

8、开启石蜡油瓶盖，将石蜡油倒在纱布上润滑气管导管，纱布置于污物缸内，将润滑后的气管导管置于包装袋内

9、准备胶布

10、病人头后仰

11、操作者用右手拇指、示指、中指拔开上下唇及提起下颌开启口腔，昏迷患者用开口器，右手（助手）拇指、示指分别抵住下齿列和上齿列，启开口腔

12、左手持喉镜、沿右侧口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，

压住舌体，暴露悬雍垂，沿舌背慢慢推进喉镜片，使喉镜片顶端达舌根与会厌交界处，上提喉镜，以撬起会厌而暴露声门

13、右手以握笔式持气管导管，斜口对准声门裂，轻柔地插过声门1厘米左右，迅速拔出导管芯，在吸气末顺势将导管插入，将导管通过声门插入气管

14、上牙垫（唇内牙外）

15、退喉镜（闭合放置）

16、戴听诊器

17、接入气囊、挤压气囊、观察胸廓有无起伏颤动

18、听诊器听诊两侧肺呼吸音并检查呼吸音是否对称

19、胶布固定

20、用注射器向气管导管气囊注入适量空气（约5－7ml），使导管内壁封闭，以不漏气为准

这是口咽腔解剖示意图，主要观察会厌、声带、声门裂。

插管过程示意图

插管结束后，如何判断插管成功，直视下导管进入声门、压胸部时，导管口有气流、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音、如用透明导管，吸气时可见明显的‘白雾’样变化、病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

第三节气管插管的并发症：

气管插管即时并发症：

牙齿及口腔软组织损伤、高血压和心律失常、颅内压增高、气管插管误入食管、误吸等。

留置气管内导管期间并发症：

气管导管梗阻（多为痰液）、导管脱出、导管误入单侧支气管（插入过深，多进入右支气管））、呛咳动作、气道痉挛、吸痰不当等

当病人出现危急情况，现场无人会插管时，我们可以做以下操作为病人争取时间：

面罩通气（通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩,其余三指将下颌托起,防止舌后坠引起的上呼吸道梗阻）

可能发生面罩通气困难：

口咽通气道、鼻咽通气道

最后留两道思考题，希望课后认真复习：

好，下课，谢谢大家。

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