中医内科住院病历范文.doc

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中医内科住院病历范文

姓名:

陈祖华性别:

男病案号:

121109

年岁:

56岁婚况：

已婚作业：

务农

出生地：

武汉民族：

汉国籍：

我国

家庭住址：

黄陂区前川街++村++号邮政编码：

430300

入院时间:

2012年04月12日10时07分

病史搜集时间：

2012年04月12日10时20分

病史陈述者：

患者自己可靠程度：

可靠

发病节气：

清明

主诉：

头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：

患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。

在

村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。

入院时神志清

楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。

患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力

不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

既往史：

平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：

出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。

因作业性质，平素夜间劳作较多，

易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。

婚育史：

25岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：

否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：

父母早年去世，死因不详。

望诊：

患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无

黄染，表浅淋巴无肿大。

头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼结膜无充血，

巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。

外耳道通畅，无失常分泌物，口

唇红，无紫绀。

齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），

双侧扁桃体不大，伸舌居中。

气管方位居中。

甲状腺无肿大或结节。

胸廓外观对称，无变形，

肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。

二阴未

查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。

关节无红肿，活动

度正常，无变形，双下肢无水肿。

舌象：

舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

闻诊：

言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。

无

特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度

均正常。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。

心率80次/分，节

律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

问诊：

患者陈祖华，男，56岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、

下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。

平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾

病及处伤史。

因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无

吸烟史，少量喝酒。

父母早年去世，死因不详。

爱人及子女身体健康。

切诊：

头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无

压痛及反跳痛，不拒按。

叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。

双肾无叩击痛。

膀胱未及，输

尿管无压痛点。

脉象：

六脉弦细滑，右关弦，左细滑。

体魄检查：

T36.5℃，P81次/分，R20次/分．BPl20/80mmHg。

，身形较稳健，。

言语清楚，

无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。

双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊

音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩

擦音、哮鸣音等。

心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全腹柔软，无

压痛及反跳痛，不拒按。

肝、胆囊、脾脏未触及。

腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。

肠

鸣音正常。

二阴及排泄物未查。

脊柱四肢无变形，关节无红肿、苦楚，活动度正常，无变形，

双下肢无水肿，无明显肢体不适。

正常生理反射存在，未引出病理反射。

四诊摘要：

患者陈祖华，男性，平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，

无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。

一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，

时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

辨证分析：

从四诊来看，缓慢起病，由于患者平素夜间劳作较多，易受寒湿，加之睡觉较少，

身体较为疲倦致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神

疲倦力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻木，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，条理受阻为

多见，故确诊为:

中风-瘀血阻窍证。

因患者条理空无，风邪入中，气血运转不畅，血脉阻滞，

不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精力不振，神疲倦力并见;舌淡，边有瘀点，苔薄

白，脉弦细滑。

总之：

本病可属中医“昏厥”之瘀血阻窍”范畴，但归其中风之风邪入中，瘀

阻络脉，属真假搀和之证，血瘀痰阻为实、为标，气血缺少为虚、为本。

西医确诊依据：

（1）缓慢起病，首要表现为：

头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，

时有肢体麻木，且劳作后加剧，

（2）.发病至今仍以疲倦为重。

辅佐检查：

缺

入院确诊：

1、中医确诊：

中风--风邪入中，瘀阻络脉，

2、西医确诊：

（1）脑供血缺少

（2）脑梗塞，

区分确诊：

1.中医区分确诊：

中风-中经络—昏厥相区分，昏厥证无肢体或偏一侧麻木为

特征可资区分

西医区分确诊：

应与脑血管意外等疾病相区分。

后者以遽然昏倒，半身不遂等相差异。

治疗计划:

1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。

2、留心休憩，完善入院各项检查。

待院外CT检查效果提示后再作进一步确诊。

3、中医中药：

①中药针剂：

血塞通注射液静脉滴注。

②中药汤剂：

治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定）。

4、西治疗疗：

①长春西汀注射液静脉注射

②能量合剂等支撑疗法。

③对症处理。

医师签名:

朱++