年度报告自查申报表例范.docx

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年度报告自查申报表例范

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称：

食用植物油（半精炼、全精炼）

（上边严格按照QS证上标注的填写）

食品生产许可证编号:

QS4419XXXXXXXX

（编号严格按照QS证上的填写,4个数字间要空一格）

企业名称：

东莞市XXX食品有限公司（盖章）

（企业名称要写全称，应与营业执照严格一致）

企业代码：

XXXXXXX-X

（对应有效期内企业代码证编号）

详细地址：

东莞市XXX镇XX工业区XX号

（与营业执照上登记注册的住所一致）

邮政编码：

XXXXXX

联系人：

XXX（手机XXXXXXX）

联系电话及传真：

XXXXXXXXXXXXXXXX

填报日期：

XXXX年XX月XX日

填表注意事项：

1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。

申报表用钢笔填写，可以打印。

要求字迹清晰、工整，不得涂改；

2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；

3、自查表一式三份。

申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。

国家质量监督检验检疫总局印制

企业基本情况年变化一览表

获证时企业名称

应与获证时营业执照登记的企业名称一致

现企业名称

应与现时营业执照登记的企业名称一致

获证时企业生产场地地址

具体生产地点与获证时卫生许可证一致

现企业地址

具体生产地点与现时卫生许可证一致

获证时法人代表

与获证时营业执照登记内容一致

现法人代表

/

经济性质

与获证时营业执照登记内容一致

现经济性质

/

获证时营业执照编号

获证时有效期内营业执照注册号

现营业执照编号

现时有效期内营业执照注册号

获证时企业代码

获证时有效期内企业代码证编号

现企业代码

/

获证时卫生许可证编号

获证时有效期内卫生许可证编号

现卫生许可证编号

/

获证时企业总人数

变化值

20

现企业总人数

/

获证时企业技术人员数

3

现企业技术人员数

2

获证时占地面积

××米2

现占地面积

/米2

获证时建筑面积

××米2

现建筑面积

/米2

获证时固定资产

××万元

现固定资产

/万元

获证时流动资金

××万元

现流动资金

××万元

*年总产值

××万元

*年销售额

××万元

*年缴税金额

××万元

*年利润

××万元

注：

1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格项改进表

序号

不合格项内容

性质

不合格项改进情况

不合格项改进验证情况及相关证明材料

（指企业自行

对厂

房的必备条件进行

现场检查）

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

序号

名称

型号规格

年需要量（单位）

标准代号

生产厂及国别

验货方式

1

923香米

50kg/袋

1500T

GB/1354-1986

永丰县惠丰米制品加工厂

自行检验（全检）

2

塑料编织复合袋

25kg

100000条

GB/T8945-1998

浙江温州晨阳塑业

查验合格证明

3

天然色素

1*5kg/包

0.30吨

Q/GT006-2005

珠海锦田天然色素有限公司

查验合格证明和自行检验

注：

验货方式是指自行检验（全检、抽检）、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

序号

检查单位

检查日期

产品名称

批号

检验类别

是否合格

不合格原因说明

1

广东省东莞市质量技术监督局

2006.1.15

脆蛋饼

2006．08．01

定期监督

是

2

广东省东莞市质量技术监督局

2006.8.3

大米

2006．08．01

定期监督

是

3

广东省东莞市质量技术监督局

2006.12.9

饼干

2006．18．09

定期监督

否

贮存环境和运输环节引起过氧化值不合格（详见整改报告）

注：

检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。

获证企业年度报告自查表

企业名称（盖章）：

填表日期：

年月日

自查项目

条款号

自查项目

自查记录

自查情况说明

自查人签字

1

企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。

■是

□否□停产一年以上□转产

正产生产

检查人亲笔签名

2

企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。

■是■符合□基本符合

□否□不符合□严重不合格

符合发证条件

检查人亲笔签名

3

企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象。

■是

□否□出现问题

正常、有效

检查人亲笔签名

4

企业有是否更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。

□是□已办理□未办理

■否

无变更名称

检查人亲笔签名

5

企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。

□是□已迁址（或增设生产场点）

□生产条件已发生变化

□已办理□未办理

■否

无上述情况

检查人亲笔签名

6

是否有委托加工情况；

是否办理备案手续。

□是□已办理□未办理

■否

无委托加工

检查人亲笔签名

7

是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。

■是■已办理□未办理

□否

有使用食品添加剂，已办理备案

检查人亲笔签名

获证企业年度报告自查表（续）

自查项目

条款号

自查项目

自查记录

自查情况说明

自查人签字

8

乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。

□是□已办理□未办理

■否

非乳制品企业

检查人亲笔签名

9

获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。

□是□已办理□未办理

■否

否

检查人亲笔签名

10

获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。

■是

□否□未标明

按规定标明了生产许可证标记和编号

检查人亲笔签名

11

获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。

□是□产品□生产条件

■否

无不合格情况

检查人亲笔签名

12

是否有质量投诉事件，及后处理情况。

■是□已处理□未处理

□否

有质量投诉事件，已处理

检查人亲笔签名

13

企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。

□是□涂改转让□生产假冒伪劣

■否

无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为

检查人亲笔签名

14

产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。

■是

□否□未逐批检验□检验数据

检验报告结论与实施细则中相关标准要求符合

检查人亲笔签名

获证企业年度报告审查结论表

企业

自查

结论

根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于××年×月×日至××年×月×日进行了自查。

经审查本企业在上一年度内□有■无不符合项。

经综合评价，企业年度报告结论是：

基本符合食品生产许可证要求。

企业负责人签署意见

情况属实

×××

企业负责人签字（盖章）

××年×月×日

质量技术监督部门审查意见

生产条件是否发生重大变更□是□否

变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合

自检企业的检验情况和送检情况

□符合

□不符合

委托出厂检验企业的委托检验情况

□符合

□不符合

违规问题：

□无□有审查整改情况：

□符合□不符合

书面材料审核意见：

□符合□不符合审核人员（签字）：

现场抽查：

□无□有（□符合□不符合）

抽查人员（签字）：

产品抽查：

□无□有（□符合□不符合）

检验单位名称：

审查结论：

□合格□复查合格□不合格

年月日（盖章）

省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。