桂枝加芍药汤调和营卫理脾和中缓急止痛.docx

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桂枝加芍药汤调和营卫理脾和中缓急止痛

桂枝加芍药汤---]调和营卫，理脾和中，缓急止痛

桂枝加芍药汤

（方组，临证参考用量]．桂枝9g芍药18g炙甘草6g

生姜9g大枣7枚

：

上5味，以水1400ml，煮取600ral，去滓，，温服200ral，El

3次。

'

；[功效]调和营卫，理脾和中，缓急止痛。

（主治）

主证：

发热，恶寒，自汗，腹满时痛，喜按，下利。

副证：

苔白薄，舌质淡红，脉弦细或弦而无力。

　　[临证]加减

1。

本方加附子或白术、附子，治梅毒风湿病．（历节痛风）、

脚气等病。

[麻疹一得]

2．本方合人参汤加罂粟壳治肠炎腹泻日久，致体虚贫血者。

3。

本方加黄连、马齿苋、黄芩治热痢。

4．本方加人参、怀山药、白术治虚痢。

5。

本方加肉苁蓉、当归、生首乌治疗病后阴亏便结。

6．本方加元胡、枳壳治胃脘痛。

7。

本方加海浮石、硝石、大黄、赤石脂治疗发热出疹。

8。

本方合大建中汤（去饴糖）加生首乌治疗脾胃虚寒之习

惯性便秘．

9．张仲景用芍药止痛的配伍规律探讨：

温经止痛常配附子、

桂枝、吴茱萸、细辛等，用于各种寒性痛症。

清热止痢、清热利

湿，常配黄芩、知母等，用于热痢腹痛、热性痹痛。

温中补虚、

缓急止痛，常配饴糖、桂枝、甘草等，用于虚寒腹痛及胃脘痛等

症。

调肝养血配当归、川芎、阿胶等，用于妇人下血、妊娠腹中

痛．行气通便、疏肝理气、缓急止痛常配大黄或柴胡、枳实等，

用于腹痛拒按、大便秘结等里实证或肝气郁滞之胁肋痛．芍药止

痛剂量均重用至六两，如小建中汤、桂枝加芍药汤等。

[江西中医

原文]

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛

者，桂枝加大黄汤主之。

（279）

桂枝加芍药汤方

桂枝三两．去皮芍药六两甘草二两，炙大枣十二枚，擘生姜三两。

切

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

本云，桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两。

去皮大黄二两芍药六两生姜三两，切甘草二两．炙大枣十二枚。

擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

[提要]辨太阳病误下致邪陷太阴的证治。

[释义]本条辨太阳病误下后，导致邪陷太阴的两种转归及证治。

邪在太阳之表，

当以汗解之。

若医者失察，反用下法，是属误治，易致病邪内陷，陷入太阴则脾伤气滞

络瘀，随病邪轻重，或体质不同，而呈现两种证候，其一，腹满时痛者，桂枝加芍药汤

主之。

以方测证，此条之病机是邪陷太阴，脉络不和，筋脉拘急，而非脾阳虚损，故未

见吐利、食不下及腹满痛等证。

由于脾家气滞，络脉瘀阻，故曰属太阴也。

惟其脾阳无

明显虚损，则有阳通之机。

当其通时，疼痛自减，当其不通时，则腹痛时作，因之曰：

腹满时痛。

法当通阳和络，缓急止痛，方宜桂枝加芍药汤。

其二，若气滞络瘀较重，而

见“大实痛”者，即腹部持续而严重的胀满疼痛，则不仅是气血不和，且有阳明之实，

证见腹部胀满疼痛拒按，大便不通。

此为太阴阳明同病，故此时当通阳和络，缓急止

痛，兼以泻实除满，方用桂枝加大黄汤。

此证的腹满痛是属脾气不和，气滞络瘀兼挟积

滞的虚中挟实证，故与阳明实证的单纯燥热邪气盛实不同。

此证大实痛，并无燥热津伤

之象，彼证腹满硬痛，燥热津伤显著，以此为辨。

[选注]

成无己：

表邪未罢，医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛，与桂

枝以解表，加芍药以和里；大实大满，自可除下之，故加大黄，以除大实。

（<注解伤寒

论。

辨太阴病脉证并治））

汪苓友：

此条系太阳病传人太阴之证。

太阳何以骤传入太阴，成注云：

“表邪未罢，

医下之，邪因乘虚，传于太阴，里气不和，故腹满时痛。

”此阳邪陷入阴分也，故仍用

桂枝汤，以解太阳未尽之表邪，加芍药以和太阴里虚之腹痛；……如腹满痛甚，又为大

实之证，其用桂枝汤，不可加芍药（指不可用桂枝加芍药汤，笔者注）以治之，何也?

以其入胃家本实，虽因太阳病误下，热邪传入太阴之经，然太阴之邪，已归阳明而入于

腑，此非里虚痛，乃里实痛也。

成注云：

“大实大满，自可除下之，故加大黄”者，以

太阳之邪犹未尽故也。

（<伤寒论辨证广注。

辨太阴病脉证并治法））

程郊倩：

误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。

然表邪内陷，留滞于太阴，非脏

寒病也。

仍从桂枝例升阳邪，但倍芍药以调和之。

倘大实而痛，于证似可急下，然阴实

而非阳实，仍从桂枝例升举阳邪，但加大黄以破结滞之物。

（（伤寒论后条辨。

辨太阴病

脉证并治篇））

张隐庵：

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，乃太阳之邪入于地土而脾络不

通，故宜桂枝加芍药汤主之，此即小建中汤治腹中急痛之义也。

大实痛者，乃腐秽有余

而不能去，故以桂枝加大黄汤主之。

（（伤寒论集注。

辨太阴少阴厥阴病脉证篇））

冉雪峰：

桂枝、四逆是太阴病正面、太阴常法。

……桂枝加芍药、桂枝加大黄是太

阴反面、太阴变法。

总之，不离太阴为近是，各家见有桂枝，即扯向太阳，经论旨意毫

未领略。

……就条文推阐，可看出几项意义。

（一）标明出太阳病，可见太阳转入太阴，

本太阳病四字，已成追溯过去的名词，各注多谓太阳未罢，未罢何以为太阴，据何项条

例，凭何项意义，断为未罢，混扯太阳，实说不下去。

（二）医反下之，是太阳，不是

太阴，下为太阳转属太阴病变的关键，太阴无下法，而此加芍药、加大黄又生出下法

来，下后用下，与太阳陷胸栏下后用下同，混扯阳明，义更难通。

（三）因尔腹满时痛，

腹满时痛四字，是太阴正确的象征，即为太阳转太阴，切实的凭据。

其知道者，在知事

理之因，因尔两字写得十分透明，兹再补出，不宁上条新显，较提纲又是一翻景地。

（四）桂枝为群芳之魁，泛应曲当，可以和外，可以和内，究之温煦暖营，是为温法，

加芍药，加大黄，是为寓温法于下法之中，适合太阴下而不下、不下而下意旨。

总以上

观，此是太阴的温法，不是其他温法；太阴的下法，不是其他的下法。

桂枝而纳入大

黄，定法中有活法；大黄而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，变不乖常，始终仍

是用温，始终仍是禁下。

（（冉注伤寒论．辨太阴病脉并治>）

[评述]关于本条的病机，注家有两种分歧：

一为本证是否太阴兼太阳表证；一为

“大实痛”是阴实或阳实的问题。

桂枝加芍药汤证有注家认为是太阳病未解，又用下法致邪陷太阴而兼太阳证。

故用

桂枝汤以解外，加芍药缓急治腹痛。

但是纵观本方证的病证及方药配伍，方中桂枝仅用

三两，而芍药用了六两。

芍药为血分药，其用量倍于桂枝，它的敛阴功效则制约了桂枝

的辛温解表作用。

此处的桂枝是起入经脉通行阳气、配芍药调和太阴气血阴阳的作用，

可见本方在此条并不为解表而设。

又本证的要点是“腹满时痛”，而不同于阳明病的腹

满不减、减不足言。

本证虽因太阳病误下，邪陷太阴，但它是邪在太阴之脉络，故不是

太阴病本证，而是太阴病变证。

由于人体体质的差异及太阳表证的轻重不同等因素，虽

同属太阳病误下，同属病在太阴，但太阴功能损伤亦有不同，此为太阴阳虚不显，而太

阴脉络不和之证，因此，持太阳病未解之说，难以成立。

关于阴实与阳实之争，首先应以原文为依据：

“大实痛”是继“腹满时痛”而言。

“大”者，言其病势重；“实”者，邪实拒按，兼阳明之便秘，腹满疼痛。

由于太阴与阳

明为表里，太阴脾家受邪，邪气转入阳明，使阳明腑气不畅，因而腹满而痛。

故此证实

为太阴阳明脏腑同病，但病机重在太阴，阳明实而不甚。

[治法]通阳益脾，调和气血，缓急止痛；大实痛者，佐以通滞泻实。

[方药]

i。

桂枝加芍药汤方

2。

桂枝加大黄汤方

[方义]

1．桂枝加芍药汤即桂枝汤倍用芍药。

对于本方的治法，历代注家见解也不一致。

如陆渊雷氏（（伤寒论今释））认为本证是太阳病未解，由于误下邪陷而形成太阴兼表证。

故用桂枝汤以解外，倍用芍药和中缓急止痛。

笔者认为本方是以桂枝汤和脾通阳，倍用

芍药以益阴和血，缓急止痛。

临床上，但证见腹满时痛，脉弦细，舌质变化不大，舌苔

薄白者，多属脾家气血不和，脉络不畅，使用本方治疗每能奏效。

因此，本方并非表里

双解之剂。

本证的特点是“腹满时痛”，病“属太阴”，乃脾家气血不和，脉络不畅证，

故理中、四逆诸方均非所宜。

2．桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。

本方以桂枝汤加芍药调和气血，通

络缓急止痛，加大黄以泄实邪，故用于太阴病气血失调，腹部胀满疼痛，大便不通者为宜。

[方论选]

柯韵伯：

妄下后，外不解，而腹满时痛，是太阳太阴并病。

若大实痛，是太阳阳明

并病。

此皆因妄下而转属，非太阴阳明之本证也。

脾胃同处中宫，位同而职异。

太阴主

出，太阴病则秽腐之出不利，故腹时痛。

阳明主纳，阳明病则腐秽燥结而不行，故大实

而痛。

仍主桂枝汤者，是桂枝证未罢，不是治病求本，亦不是升举阳邪。

仲景治法，只

举目前，不拘前证。

如二阳并病，太阳证罢，但潮热汗出，大便难而谵语者，即用大承

气矣。

此因表证未罢，而阳邪已陷入太阴，故倍芍药以滋脾阴而除满痛，此用阴和阳法

也。

若表邪未解，而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃燥，而除其大实痛，此双解表里法

也。

凡妄下必伤胃气，胃阳虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃液涸则两阳相搏，故转属阳

明。

属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚也；属阳明则腹大实而痛，阳道实也。

满而时

痛，下利之兆；大实而痛，是燥屎之征。

桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微

示调胃之方。

（<伤寒来苏集．伤寒论附翼。

太阳方总论））

王晋三：

桂枝加芍药汤，此用阴以和阳法也。

其妙即以太阳之方，求治太阴之病。

腹

满时痛，阴道虚也。

将芍药一味，倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药；且倍加

芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪；复有姜枣为之调和，则太阳

之邪不留滞于太阴矣。

又曰：

大黄入于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也，大黄非治太阴

之药，脾实腹痛是肠中燥屎不去，显然太阴转属阳明而阳道实，故以姜桂入太阴，升阳分，

杀太阴结滞，则大黄入脾，反有理阴之功，即调胃承气汤之义，燥屎去而阳明之内道通，则

太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。

（<绛雪园古方选注．和剂））

[点评]芍药具有阴柔收敛、缓急止痛和破血等多种功效。

本条太阴病腹满痛用芍

药，并非取其敛阴补血，而是取其和脾通络、缓急止痛之功。

芍药与大黄配伍，是取其

凉泻；然而有桂枝、甘草、生姜、大枣配伍，又不同于单纯凉泻，故与苦寒泻下的三承

气汤完全不同，本条属太阴阳明同病，而重在太阴，故与纯为阳明热结者异。

[临床应用]

桂枝加芍药汤

（1）后世医家对本方的应用

1）<方极）：

本方治桂枝汤证而腹拘挛剧者。

2）<方机）：

烦，脉浮数，无硬满状者，腹满寒下，脉浮，或恶寒，或腹满时痛者，

桂枝加芍药汤主之。

3）<方舆挽）：

其人宿有症瘕痼癖，因痢疾引起固有之毒作腹痛者，此方为之主剂。

假令因宿食而腹痛，吐泻已后腹痛尚不止者，此固有之毒所为也。

盖桂枝加芍药汤，不

仅治痢毒，只痛甚，或痢毒既解而痛不止之类，皆因固有之毒也。

此方主之。

（2）现代应用

本方近代主要用于治疗消化系统疾病。

如曹氏治疗1例素有胃痛，近因情志不舒，

又进生冷而致胃脘痛复发，按之似觉痛减，腹部作胀，食后尤甚，泛恶欲呕，嗳气纳

呆，口干不欲饮者，拟桂枝加芍药汤调和脾胃，制肝舒挛。

5剂药后，痛解胀消，进食

如常C1）。

李氏报道1例平素胃肠衰弱，又患胃肠病，腹时痛，大便下利不爽，腹直肌微

现拘挛，心下有振水音。

服桂枝加芍药汤7剂后，腹痛下利即愈L2，。

周氏报道用本方治

疗1例慢性痢疾，收到良好效果。

病者患菌痢，未彻底治愈，缠绵变成慢性痢疾，大便

不成形，有红白粘液，每日3—6次，排便甚急而不爽，下重难通，伴腹痛肠鸣。

曾服

寒、热、补、涩之方剂，均未收效。

切其脉沉弦而滑，舌红苔白。

拟桂枝加芍药汤：

桂

枝9s．白芍18g、炙甘草9g生姜9、大枣12枚。

服2剂，下痢减至日一、二次，照

方又服2剂而痊愈。

祝氏报道以桂枝加芍药汤为主方，加当归、肉苁蓉治疗1例大病

后阴液大伤，大便秘结难解，10余日一行，纳甚少者，连服6剂，每日均有大便，食

欲增，精神好转，随将原方药研末配蜜丸续服，以巩固疗效。

贺氏亦用本方治疗1例

素有便秘，复感风寒，病头痛发热，汗出恶风，微喘，大便5日一行，腹部胀满时痛

者，方拟桂枝加芍药汤少佐杏仁以调和营卫，兼通脾络、利肺气而获效。

桂枝加大黄汤

（1）后世医家对本方的应用

1）：

关脉实，腹满，大便秘，按之而痛者，实痛也，桂枝加大黄汤。

2）<济阴纲目）：

治腹中寒热不调而大痛。

3）<方机）：

寒下已止，而大实痛者，桂枝加芍药大黄汤主之。

4）<类聚方广义）：

治痢疾发热恶寒，腹痛，里急后重。

5）（方舆貌）：

痢疾初起有表证，腹痛而里急后重不甚者用之。

此表证比葛根汤证

为轻。

又，痢疾初起，用桂枝汤而腹痛稍剧者，宜用此方。

又用于痢中之调理，其痛剧

时，先用以和痛也。

6）<经方实验录）：

庆孙，起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳、阳

明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。

今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有

汗，宜桂枝加大黄汤。

川桂枝三钱，生白芍三钱，生甘草一钱，生川军三钱，生姜三

片，红枣三枚。

（2）现代应用

本方现代主要应用于感冒腹痛、慢性肠炎以及疹出不顺腹痛的治疗。

如王氏报道1

例感冒发热（38．3—38．4℃）3天，身冷有汗，恶寒后则身热，经中西医治疗仍不愈，

大便2日未排，腹部胀满，舌苔薄黄，脉浮紧者，取桂枝加大黄汤加味：

桂枝10g、白

芍12g、甘草6g、生姜10g、大枣四枚、酒大黄9g、麻黄10g、杏仁10g。

服1剂后，

汗出排便，热退身爽，服2剂诸症消失而愈。

尉氏治疗1例西医诊断为慢性肠炎，脐

腹部满痛已4年之久，近月腹痛加重，大便溏薄，日三四次，不思饮食，舌苔白腻，脉

沉弦。

治以温化寒湿，疏导气血。

方拟桂枝加大黄汤加苡仁，水煎服。

连服6剂后，腹

痛除，大便正常，再进3剂，诸症皆去，随访2年未见复发。

亦有报道治疗疹出不

顺，伴腹满拘痛，二便不利者，服桂枝加芍药大黄汤后，疹收而病愈。

顾氏用本方

治疗顽固性荨麻疹1例，疗效甚捷。

患者荨麻疹反复发作已达5年之久，且愈发愈频，

竟至没有间歇，经多方医治均无效。

遍身有大小不等的疙瘩块，瘙痒无度，不能安睡。

剧则恶寒甚，身必重裘，大便燥结难下，二日一次，腹微痛。

处方：

桂枝9s．芍药9g

甘草3g、生姜9g、大枣3枚、大黄9g全瓜蒌12g、麻仁12g。

服药后约3小时，身痒

渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失。

随访未再复发。