假体周围骨折专题讲座.docx

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假体周围骨折专题讲座

【专题文献】之人工髋关节置换

全髋翻修讲座之一：

全髋关节置换疼痛的评估By:

宋兵乙

全髋翻修讲座之二：

髋关节翻修术中内植物的取出By:

宋兵乙

全髋翻修讲座之三：

髋关节翻修术中髋臼失败的重建和翻修By:

宋兵乙

全髋翻修讲座之四：

髋关节翻修术中股骨失败的重建和翻修By:

宋兵乙

全髋翻修讲座之五：

全髋关节置换术后髋关节脱位的处理By:

飘洋过海

全髋翻修讲座之六：

全髋关节置换术假体周围感染的处理By:

shiitake

全髋翻修讲座之七：

下肢假体周围骨折的处理By：

宋兵乙

MINI-SYMPOSIUM:

REVISIONHIPSURGERY

小讲座：

髋关节翻修术之七

（vii）Managementofperiprostheticfracturesinthelowerlimb

（vii）下肢假体周围骨折的处理

PanosMakrides;HarpalSinghUppal;SteveKrikler

Abstract

Theincidenceofperiprostheticfracturesisrisingsignificantlyasmorereplacementarthroplastiesareperformed.Theyareapotentiallydevastatingcomplicationassociatedwithhighmorbidityandmortality.Theirmanagementisasub-specialtyinitself.Thisarticleoutlinestheprinciplesofthemanagementofperiprostheticfracturesofthelowerlimb.

Keywordsbonegraft;internalfixation;peri-prostheticfracture

摘要

当实施了更多的关节置换手术，假体周围骨折的发生正在显著增加。

这是潜在的毁灭性的并发症，伴随着很高的发病率和死亡率。

其处理本质上是一个亚专业。

本文列举了下肢假体周围骨折的处理原则。

关键词：

骨移植，内固定，假体周围骨折。

Introduction

AnagingpopulationwithhigherstandardsoflivinghasledtoasteadyincreaseinreplacementarthroplastiesindevelopedcountriesasrecordedbytheScandinavian,Australian,UKandMayoClinicRegisters.Thepositiveoutcomeofanotherwisesuccessfulprocedurecanbecompromisedbyaperiprostheticfracture（PPF）.Itisamajorproblem,associatedwithhighratesofmorbidityandmortality.1,2Theprevalenceisdifficulttoascertainbuttheconsensusisthattheyareincreasingbothnumericallyandincomplexity.In2006Lindahletal.reportedthecumulativeincidenceofperiprosthetichipfracturesas0.4%.3AccordingtotheSwedishHipRegistry,PPFisthethirdcommonestreasonforrevisionarthroplasty,afterasepticlooseninganddislocation.4Periprostheticfracturesaroundatotalkneearthroplastyarelesscommonbutequallyimportant.Theyaremorecommoninthedistalfemur（0.3e2.5%）comparedwiththeproximaltibia（0.39%to0.5%）.

引言：

老年人群，由于更高生活标准，导致发达国家的人工关节置换稳步上升，如同斯堪的那维亚，澳大利亚，英国和梅奥医院登记处（美国）所记录的。

一个成功手术的好结果，能被假体周围骨折（PPF）所危害。

这是一个大问题，伴随着很高的发病率和死亡率。

患病率很难去查明，但并发症在数量和复杂程度上正在增加，这是一致意见的。

在2006年，Lindahl等报道了假体周围骨折的累积发病率为0.4%。

根据瑞典髋关节登记中心，PPF是翻修的第三常见的原因，排在无菌性松动和脱位之后。

在全膝置换的假体周围骨折不常见，但是同样重要。

相对于胫骨近端（0.39－0.5%），全膝置换的假体周围骨折更常见于股骨远端（0.3－2.5%）。

Periprostheticfracturescanbedividedintothoseoccurringintra-operativelyandpost-operatively.Intra-operativefracturesareusuallycausedbytheinsertionofthesteminthefemurorthetibia.Theincidencevarieswithdifferentfixationmethods.Inthefemur,uncementedstemscarryahigherrisk;Berryetal.reportarateof0.3%incementedand5.4%inuncemented.Theratesaresignificantlyhigherinrevisionsurgery.

Thepost-operativeincidenceofperiprostheticfracturesinprimarytotalhiparthroplasties（THA）hasbeenreportedbytheMayoclinicregistryas1.1%oftotalhipreplacementsdonebetween1969and1999）.

体周围骨折可以分为术中和术后。

术中骨折通常由插入假体到股骨或胫骨引起。

其发病率因不同的内固定方法而不同。

在股骨，非骨水泥型假体有更高的风险，Berry等报道其发病率在骨水泥型假体时0.3%，在非骨水泥型假体时为5.4%。

在翻修手术时，其发病率显著增高。

由梅奥医院登记处报道的在初次全髋置换时术后假体周围骨折发生率，自1969－1999年完成的全髋置换术，其PPF发生率为1.1%。

Aetiology

AccordingtotheSwedishHipregistry,traumaaccountsfor75%ofallPPFs.5Themajorityarelowvelocityfallsfromastandingorsittingposition.Therearenumerouspossibleriskfactorsforperiprostheticfractures;whilepatientswithlongstandingTHAareprobablyathigherriskofdevelopingperiprostheticfracturebuttherearemanypossibleconfoundersforthisvariableincludingtheincreasedageofthispatientgroup,otherco-morbidities,poorbonestockandosteoporosis.Tsiridis6suggeststhatfemalegenderisassociatedwithincreasedriskofPPFwhichissupportedbyvariousstudies,andisprobablyrelatedtotheincreasedprevalenceofosteoporosisinfemales.BealsandTowerreportedthat38%ofPPFintheirstudywereassociatedwithpreviousosteoporoticvertebralormetaphysealfractures.However,themostcommoncauseofPPFinolderimplantsisosteolysis.7,8Thetermsosteolysisandasepticlooseningareoftenusedinterchangeablyandareessentiallyinreferencetoacommonpathway.Osteolysisisbelievedbecausedbythehost’sresponsetoparticulateweardebrisassociatedwithcementfailureandsubsequentlooseningoftheprosthesis.Thechoiceofimplant,cementationtechnique（orun-cemented）andoperativetechniquearethereforedirectlyrelatedtotheprocesseswhicharemostlikelytobeimportantriskfactorsforlateperiprostheticfracture.

病因

根据瑞典髋关节登记中心，创伤占所有假体周围骨折的75%。

主要是从站位或坐位时低速跌倒。

对于假体周围骨折有很多可能的风险因素，当病人长时站立时，全髋关节可能有较高的风险发生假体周围骨折，但对此变量有很多干扰因素，包括该组病例的年龄增加，其他基础疾病，骨量较差和骨质疏松。

Tsiridis发现女性病人和增高的PPF风险有关，这被很多研究所证实，并且可能和女性的骨质疏松患并率增加有关。

Beals和Tower在他们的研究中报道38%的PPF和之前的骨质疏松性椎体或干骺端骨折有关。

然而，在较老的假体，PPF最常见的病因为骨溶解。

骨溶解和无菌性松动，这两个名词常常互相替换，本质是参考一个共同路径。

骨溶解相信是由于宿主对骨水泥失败相关的磨损微粒的反应和随之的假体松动而引起的。

假体选择，骨水泥技术（或非骨水泥技术）和手术技术，因此和此过程直接相关，这可能是后期假体周围骨折的最重要的风险因素。

Theoriginaldiagnosisisrelevanttotheriskofperiprostheticfracture;rheumatoidarthritishasbeenshowntobeariskfactorforPPFbyboththeFinnishandSwedishRegistries.9Fracturesoftheproximalfemurtreatedbyarthroplastyareathigherriskforsustainingperiprostheticfracture;osteoporoticfracturesoftheneckoffemurareregardedaspathologicalfracturesandtheongoingpathologicalprocessislikelytoberesponsiblefortheincreasedincidenceofPPFwhichincreaseswithage,andfromtheindexoperation.10,11Lindahl,basedontheSwedishRegistry,showsthatinitiallyPPFisthethirdcommonestreasonforrevision,butfromfouryearsonwards,itisthesecondcommonestreason.12

原始诊断和假体周围骨折的风险有关。

类风湿性关节炎在荷兰和瑞典的登记中心都显示出是一个PPF的风险因素。

股骨近端骨折，使用关节置换治疗的，有更高的PPF风险。

股骨颈的骨质疏松性骨折被看成是病理性骨折，其进展的病理学过程，可能是PPF发病率增加的原因，而PPF的发病率随病人年龄而增加。

依据瑞典登记中心，Lindahl发现首次PPF是翻修术的第三位常见原因，但是在之前四年，PPF是第二位常见原因。

Classificationofperiprostheticfracturesaroundthehip

Whileclassificationisessentialtoaidcommunicationandforresearch,itisofmostusetoassistmanagement.Numerousclassificationsystemshavebeendevised.Most,likeParrish（Table1）,classifythefractureaccordingtoitslocation.Whilesimpleandstraightforwarditdoesnothelpindecidingthecorrecttreatment.

髋周假体周围骨折的分类

为了交流和研究，分类是必须的，它对于促进治疗帮助最大。

己发明许多不同的分类系统，像Parrish系统（表1）一样，大多数系统依据骨折位置进行分类。

由于简单和直接，此种方式并不能在决定正确的治疗方案上起到帮助。

表1

Coventryclassification（ModifiedfromNinanetal.13）

Ninanetal.producedtheCoventryclassificationforPPF.13Wefindthisiscomprehensive,easytoapplyandalsohelpfulindecisionmakingforwhatisdifficultandchallengingproblem.Theydividedperiprostheticfracturesintotwotypes;Type1hipsincludethe‘happyhips’,didnothaveproblemspre-injury,andwhoseX-Rayshowsthatthestemisgenerallywell-fixedwithnoevidenceofloosening,orboneloss.Inthesecasestreatmentshouldfocusontreatingthefracturewithoutinterferingwiththeprosthesis.

InType2,or‘unhappyhips’thefixationiscompromisedandtheimplanthastoberevisedaspartofthetreatmentofthefracture.

Vancouverclassification

TheVancouverClassificationcanbeusedsimilarly,butisfarmorecomplex.TypesA,B1andCcanbemanagedinthesamewayasthetype1（happyhips）,whereastypesB2andB3canbethoughtofastype2（unhappy）hips,whichrequirerevision（Table2）.

考文垂分类（Ninan等改进）

Ninan等发明了用于PPF的考文垂分类，我们发现该分类很广泛，容易应用，也对那些困难和有挑战性问题的治疗选择有帮助。

他们将假体周围骨折分为两类，1型的髋包括：

“幸福的髋”，伤前没有问题，和那些X线片显示假体干总体固定良好没有松动的表现，或骨丢失。

在这些案例的治疗中，应该集中于治疗骨折，不干扰假体。

在2型，或称之不“令人烦恼的髋”，假体固定受到危害，作为治疗骨折的一部分，假体必须进行翻修。

温哥华分类

温哥华分类使用简单，但是远为复杂。

A型，B1和C型能使用相同的路径治疗，如同考文垂分类1型，而B2型和B3型能看成为考文垂分类2型，需要进行翻修。

（表2）

表2

Vancouverclassification

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Clinicalassessment

Revisionarthroplastyandthemanagementofperiprostheticfracturesisasub-specialtyinitsownright.Itisimportantthatthemanagementofthesepatientsisatleastdiscussedwithandideallymanagedbysurgeonswhohaveexperienceinthefield.

Assessmentofaperiprostheticfractureshouldbestandardised.Thepatientshouldbeinvestigatedbiochemicallyandhaematologicallytoassesstheirfitnessforsurgery.

Radiologically,itisofparamountimportancetoobtaingoodqualityradiographswhichshouldbeassessedcarefully,comparingthemwithpreviousX-Rays.CTscanningmaybeuseful,providedthereisadequatesuppressionofartefactfromtheimplant.

临床评估

关节翻修术和假体周围骨折的处理，都有各自的亚专业。

处理这些病人时，由那些在此领域有经验的外科医生处理或至少和他们讨论，这是重要的。

假体周围骨折的评估应该是标准化的。

应该调查病人的生化和血液学检查，以评估他们适合手术。

在放射学检查方面，获得高质量的放射学图片是极重要的，对放射学资料应仔细评估，同之前的资料进行比较。

CT扫描可能很有用，假如有足够的内植物伪影抵制。

Management

Ifthepatientisunfitforsurgicaltreatment,closedreductioncanbeattempted;buttheassociatedprolongedbedrestcanleadtoseriouscomplications.Malunionisamajorconcerninthisgroupasitcanbedetrimentaltofunction,andcanmakefuturerevision,ifthatbecomespossible,extremelychallenging.

Thesurgicalmanagementofperiprostheticfracturesdependsonthesiteofthefracture,thebonequalityandthestabilityofthecomponents.Whenthestemisstable,fixationofthefractureshouldbeperformed,eitheropenorclosed.Specialconsiderationshouldbegiventotransversefracturesatthetipofthestem.Theseareverydifficulttotreatconventionallyandmanysurgeonsadvocatestemrevisiondespitetheprosthesisitselfbeingstable.

处理

如果病人不适合手术治疗，应尝试闭合复位。

但是与之相同的延长的卧床休息能导致严重的并发症。

在此种方式下，畸形愈合是个主要问题，它能影响功能，并在未来可能可以进行的翻修时带来极度挑战。

外科处理假体周围骨折依赖于骨折部位、骨质量和假体稳定性。

当假体干是稳定的，应该固定骨折，不管是开放或闭合方式。

应对假体尾部的横形骨折给予特别注意，按照常规治疗此种骨折非常困难，尽管假体本身是稳定的，但很多外科医生倡导假体干翻修。

HistoricallyOgdenin1972usedalongplatedesignedtoaccommodatepre-existingintramedullarydevices.Ithadslotstoaccommodatewiresandbands.However,biomechanicalanalysisshowedthattheseresultedinhightensilestressatthefracturesiteandstressshieldingattheproximallateralcortex,leading