心力衰竭考点总结.docx

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心力衰竭考点总结

心力衰竭考点总结

　　急性左心衰竭

　　急性左心功能不全的常见病因

　　急性广泛性心肌梗死，急性弥漫性心肌炎

　　急进性高血压，严重主动脉瓣或左室流出道狭窄

　　急性乳头肌断裂

　　静脉补液过多过快

　　持续性室速、心室颤动以及心室停搏等

　　【诊断要点】

　　1.急性肺水肿

　　突然严重呼吸困难，端坐呼吸，面色苍白，口唇青紫，大汗，咳白色或粉红色泡沫痰，心率快，心尖区闻及奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音。

　　粉红色泡沫痰

　　对急性肺水肿诊断帮助较大的是

　　A.气促、发绀、烦躁不安

　　B.肺动脉瓣第二音亢进

　　C.心尖区有奔马律

　　D.咳粉红色泡沫样痰

　　E.肺部有哮鸣音

『正确答案』D

　　【诊断要点】

　　2.心源性休克

　　血压明显下降伴周围肢体苍白、湿冷和少尿（＜20ml/h）,静脉压升高，颈静脉怒张等。

　　血压下降

　　X线

　　急性肺水肿可见典型的以肺门为中心的蝶翼状模糊阴影；

　　肺毛细血管楔压升高（≥20～25mmHg）。

　　1.急性肺水肿的治疗

（1）取半坐位，两腿下垂。

（2）吸氧：

面罩给氧，流量为5～10L/min；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。

　　（3）镇静：

吗啡2～4mg静脉注射，时间＞5分钟。

或皮下注射5～10mg。

　　（4）快速利尿：

呋塞米20～40mg静脉注射。

　　（5）硝酸甘油：

舌下含化或静脉给药。

　　（6）洋地黄：

毛花苷丙（西地兰）静脉注射。

急性心肌梗死发病24小时内慎用。

　　（7）多巴酚丁胺：

增加心肌收缩力。

　　（8）心源性休克，用多巴胺，去甲肾上腺素等。

　　（9）病因治疗。

　　2.心源性休克的治疗

　　补液扩容、应用血管活性药物等初步处理后，立即转院处理。

　　3.心跳骤停的治疗

　　心肺复苏，待心率（律）恢复、血流动力学能够维持及时转院。

　　健康指导

　　1.预防和去除病因，是防止急性心功能不全的关键。

　　2.一旦有急性心功能不全的症状，应及时转送上级医院就诊，规范治疗。

　　3.康复期宜避免劳累、感染，注意低盐饮食，定期随诊。

根据病情调整用药。

　　慢性充血性心力衰竭

　　1.病因：

　　冠心病、感染性或中毒性心肌炎、心肌病

　　高血压及肺动脉高压

　　主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄

　　主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全

　　甲状腺功能亢进性心脏病、严重贫血

　　2.常见诱发因素

（1）感染。

（2）过度体力活动和情绪激动。

　　（3）严重心律失常。

　　（4）妊娠和分娩。

　　（5）输液、输血过多或过快。

　　（6）电解质紊乱和酸碱平衡失调。

　　（7）洋地黄过量或不足。

　　（8）使用抑制心肌收缩力的药物等。

（一）左心衰竭表现　　核心词——肺淤血

　　1.症状劳力性呼吸困难（早期出现），阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，潮式呼吸及咳嗽、咳痰、咯血（咳血）。

　　左心功能不全最早出现的症状是

　　A.咳嗽

　　B.咯粉红色泡沫痰

　　C.活动后气短

　　D.心悸

　　E.夜间心绞痛

『正确答案』C

　　2.体征肺底细湿啰音

（1）左心室扩大，心率增快，心尖部有舒张期奔马律，肺动脉区第二音亢进，交替脉。

（2）双侧肺底细湿啰音，在间质性肺水肿时，仅有呼吸音减弱。

阵发性呼吸困难或急性肺水肿时，双肺满布粗大湿啰音，可伴有哮鸣音。

　　右心衰：

　　核心词——体循环淤血

　　1.症状：

食欲不振、恶心、呕吐

　　2.体征：

右心扩大

　　颈静脉怒张——早期，具特征性

　　胸腹腔积液

　　肝大

　　下肢水肿——低位

　　右心衰竭时较早出现的临床表现是

　　A.上腹胀满

　　B.颈静脉充盈和怒张

　　C.肝大

　　D.对称性下肢凹陷性水肿

　　E.腹腔积液

『正确答案』B

　　X线检查

　　心脏影常呈普遍性扩大或某一侧心影扩大。

伴有肺门血管纹理增粗、轮廓模糊不清、肺野模糊的肺瘀血及间质性肺水肿表现。

慢性肺瘀血患者可见KerleyA/B线、胸腔积液。

　　超声心动图

　　评估心脏收缩功能：

　　左心室射血分数（LVEF）表示。

正常LVEF值为50%～70%，心功能不全时常＜50%。

　　有创血流动力学检查

　　心排出量（CO）下降

　　左心室舒张末压（LVEDP）升高

　　肺毛细血管嵌顿压（PCWP）＞18mmHg

　　中心静脉压＞12cmH2O时

　　分别提示临床有左、右心力衰竭

　　肘静脉压测定：

　　肘静脉压＞14cmH2O

　　重压肝区1分钟后上升1～2cmH2O提示右心衰竭存在。

　　纽约分级：

记忆关键词

　　一级：

日常不受限，一般活动不引起；

　　二级：

轻度受限，一般活动引起；

　　三级：

严重受限，小于一般活动；

　　四级：

不能活动，静息下发生。

　　一般活动

　　6分钟步行试验：

　　轻度心功能不全：

行走距离426～550m

　　中度心功能不全：

行走距离150～425m

　　重度心功能不全：

行走距离＜150m

　　鉴别诊断

　　1.左心衰与肺部疾病和非心源性肺水肿相鉴别

　　后两者的呼吸困难受体位改变的影响不大，而前者坐位时可减轻。

二者鉴别有困难时，应注意询问既往史，若患者咳粉红色泡沫样痰，则多为心源性哮喘。

　　端坐呼吸

　　2.右心衰和（或）全心衰与心包疾病（心包积液、缩窄性心包炎）、肾炎以及肝硬化等相鉴别。

　　治疗原则与目的

　　原则：

　　1.祛除病因。

　　2.减轻心脏负担。

　　3.增强心肌收缩力。

　　目的：

　　1.减轻症状，改善患者的生活质量。

　　2.降低死亡率。

　　一般措施

　　1.低盐饮食并维持水盐平衡，保持干体重恒定。

　　2.适当运动以减少神经-体液因子的激活并增加运动耐力，尚可防止下肢血栓形成及肺栓塞。

　　3.积极控制心律失常，房颤高危患者须抗凝治疗。

　　4.冠心病患者有适应证的进行血运重建。

　　5.避免使用负性肌力药。

　　药物治疗

　　利尿剂

（1）利尿剂：

减轻心衰时水潴留导致的症状，但不宜长期使用。

（2）对口服利尿剂反应差的患者可短期静脉应用利尿剂，注意低钠和低钾血症的副作用。

　　醛固酮拮抗剂

　　在中、重度心衰患者中可考虑应用醛固酮拮抗剂螺内酯，可能改善左室重构。

　　血管扩张剂

（1）直接作用于血管平滑肌的血管扩张剂，如硝酸酯（硝酸甘油、二硝酸异山梨酯）。

（2）α受体阻滞剂，如酚妥拉明、哌唑嗪、乌拉地尔等。

　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

（1）除药物禁忌或不能耐受者之外，适用于收缩功能下降的所有心衰患者。

（2）ACEI有可能发生干咳。

双侧肾动脉狭窄、高钾血症、孕妇禁用，严重肾功能不全（血肌酐水平2.5～3.0mg/dl）要慎用或禁用。

　　正性肌力药物的应用

（1）洋地黄：

首选治疗的适应证是伴室上性快速心律失常的中、重度收缩性心力衰竭，以及各种原因导致的充血性心力衰竭。

　　【例题】女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，10天前气促，水肿症状加重，心率120次/分，心律绝对不规则，首选的治疗是

　　A.静脉注射毛花苷丙

　　B.静脉注射呋塞米

　　C.直流电同步电复律

　　D.静脉滴注氨利酮

　　E.静脉滴注硝普钠

『正确答案』A

　　禁忌证：

　　洋地黄过量或中毒

　　肥厚梗阻型心肌病

　　缩窄性心包炎

　　Ⅱ度以上房室传导阻滞

　　预激综合征

　　预激综合征

　　洋地黄过量及影响洋地黄耐受量的原因

（1）电解质紊乱：

低钾血症、低镁血症及高钙血症等。

（2）心肌严重病变。

　　（3）缺氧。

　　（4）肾功能不全。

　　（5）剂量过大。

　　（6）早产儿、新生儿、老年人。

　　（7）药物相互作用，如奎尼丁、心律平、钙拮抗剂、胺碘酮、华法林和红霉素等

　　洋地黄中毒临床表现

（1）胃、肠道症状：

　　纳差、恶心、呕吐以及腹泻等。

（2）神经系统症状：

　　头痛、眩晕、失眠、抑郁，甚至神志错乱；

　　视觉改变，黄视、绿视、弱视。

　　（3）心脏毒性：

　　原有心力衰竭者症状突然加重；

　　各类型的心律失常，以加速性室性心动过速、心房颤动基础上的多形性连发室早、心房颤动伴加速性交界区心动过速为诊断洋地黄中毒的特征性心律失常。

　　毒性反应的处理

（1）早期诊断，及时停药，解除导致过量的原因。

（2）低钾所致者，静脉补钾、补镁，停用利尿剂。

　　（3）控制心律失常：

　　快速心动过速可选用苯妥英钠或利多卡因；

　　缓慢性心律失常用阿托品0.5～1mg静脉注射，需要时应用临时起搏治疗。

　　治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是

　　A.维拉帕米和钾盐

　　B.胺碘酮和钾盐

　　C.苯妥英钠和钾盐

　　D.慢心律和钾盐

　　E.奎尼丁和钾盐

『正确答案』C

　　谐音记忆：

　　一本万利

（2）β受体兴奋剂：

　　如多巴胺、多巴酚丁胺。

　　（3）磷酸二酯酶抑制剂：

　　如氨力农、米力农。

　　适用于急性心力衰竭的治疗，或慢性心力衰竭急性恶化时的短期治疗。

长期应用可以增加死亡率，应引起注意。

　　β受体阻滞剂

（1）除对本药有禁忌或不能耐受的患者，所有由于左室收缩功能不全导致的NYHA分级为Ⅱ级或Ⅲ级的患者经过早期治疗达到干重恒定后，都应尽早给予β受体阻滞剂。

　　稳定

　　β受体阻滞剂不要用于NYHA分级为IV级的患者。

严重心动过缓、房室传导阻滞或哮喘者禁用。

　　慢，喘衰

　　急性左心衰竭时通常不宜选用

　　A.消心痛

　　B.呋塞米

　　C.高流量吸氧

　　D.普萘洛尔

　　E.吗啡

『正确答案』D

　　男性，60岁。

心功能不全（Ⅱ级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。

此时不宜选

　　A.β受体阻滞剂

　　B.硝苯地平

　　C.哌唑嗪

　　D.噻嗪类利尿剂

　　E.卡托普利

『正确答案』A

　　常用：

　　①卡维地洛：

开始为3.125mg，每日2次，2周后如能耐受则增加到6.25mg，每日2次。

可每2周倍增，直到用至25～50mg，每日2次（根据体重）；

　　②美托洛尔：

12.5mg，每日2次用起，至少要经过6周的时间增加到50mg，每日2次。

　　抗心律失常用药

　　胺碘酮不增加心衰患者死亡率，可用于有致死性心律失常者。

　　【健康指导】

　　1.指导患者根据心功能及体力状况调整活动量，避免劳累，注意限盐。

　　2.指导患者合理用药，有效地缓解症状，改善生活质量。

　　3.定期随诊，以利于早期发现及消除引发心力衰竭的诱因，避免心肌损害进一步加重。