医疗机构医疗质量考核与持续改进实施方案.docx
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医疗机构医疗质量考核与持续改进实施方案
医疗质量考核与持续改进实施方案
一、学习与培训考核
1.缺席一次业务学习扣6.25分。
2.缺席一次业务考试或考试不合格扣5分。
二、主要专业部门质量考核
（一）门、急诊医疗质量考核
1.门、急诊必须安排具有2－3年以上临床经验的医师坐诊，禁止进修、实习医师坐诊或替班。
2.认真执行首诊、首科医师负责制；连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊；凡需他科会诊应及时请求会诊，院内急诊会诊时间10分钟内到位，并必须有会诊前、后病历记录。
3.所有门、急诊病人（仅开体检单者除外）必须书写门诊病历，病人带走病历时须在登记本上签名，同时作好门诊日志登记。
4.留观察病人遵照谁观察谁记录的原则，必须书写留观记录，值班医师每天至少有一次观察记录，次日接班医师应有接班记录。
急诊留观时间不超过48小时。
5.门诊危、重、急诊病人必须有抢救记录并有病人去向登记；对危重病人及拒绝住院的病人，门诊病历应有病情告知记录并有病人（代理人）签名；治疗意见中对患者拒绝的检查或治疗应予说明，应注明是否需要复诊及复诊要求。
6.对门、急诊期间死亡的患者，必须及时书写死亡记录。
7.门、急诊手术、特殊检查（治疗）之前，须履行知情同意谈话制度，要求患者（代理人）在知情同意书或病历记录上签字，同时应在特殊检查（疗）或手术登记本上登记。
8.门、急诊病历必须按病历书写规范认真书写，得分必须≥90分，每低1分扣1分。
9.专家门诊名副其实，不得随意停诊，不得以下级医师顶替。
10.急救药品、器材配备完善，仪器完好率100%。
11.认真执行传染病登记报告制度，做到漏报数为0。
12.门诊处方合格率≥95％。
（二）临床住院科室医疗质量考核
Ⅰ住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准说明
1、《住院病历质量评分标准》主要依据国家卫计委《病历书写规范》、《医院工作制度》、《湖北省病历书写规范》和《湖北省卫计委住院病历质量评分标准》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题而制定。
2、本标准适用于检查临床现诊住院病历和病案室归档病历。
3、病历评价总分为100分，每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
4、单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指出现标准所列缺陷可直接判定被评病历为乙级病历或丙级病历。
如出现血型填写错误的，可直接判定被评病历为乙级病历。
5、病历等级判定标准：
（1）甲级病历应同时符合下列件：
a、无单项否决项目；
b、病历评分大于或等于90分；
（2）乙级病历应分别满足下列条件：
a、无单项否决项目，且病历评分大于或等于75分但小于90分。
b、有单项否决（乙级病历）项目但少于三项，且无单项否决（丙级病历）项目，病历评分大于或等于75分但小于90分。
（3）丙级病历应分别满足下列条件：
a、有一项以上单项否决（丙级病历）项目。
b、有三项以上（含3项）单项否决（乙级病历）项目。
c、无单项否决项目，但病历评分小于75分。
d、已单项否决乙级病历时，但病历评分小于75分。
6、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定病历级别，再进行评分。
7、乙级病历扣医疗质量分3分；丙级病历扣医疗质量分10分。
Ⅱ其他住院医疗质量考核
1.住院部会诊、讨论制度考核
1.1涉及它科情况必须及时请求会诊，普通会诊当天完成，急诊会诊10分钟内到位。
1.2一周至十天内未确诊病人必须有全科会诊与讨论，二周未确诊病人必须组织院内外会诊与讨论，同时决定是否转诊。
1.3死亡病例讨论一周内完成，特殊情况随时讨论。
2.4手术科室要严格执行手术分级管理，中等或以上手术前必须讨论，重大疑难、危险性较大的手术及新开展技术的手术必须报分管院长组织审批；疑难手术术前讨论必须有麻醉师参加。
2.转诊制度考核
2.1经科内、院内会诊后，确需转上级医院诊疗的，由科室主任向医务科报告，医务科报分管院领导同意后方可实施，并认真填写转诊申请单，交医务科存档。
严禁未经科内、院内会诊、跨专业或未经主任会诊，越级擅自转诊病人。
查归档病案，一次不符合要求扣5分。
2.2病人（或家属）要求转诊的，经治医师要及时向科室主任报告，由科主任向医务科报告，并按要求认真填写转诊申请单。
采取床边询问等办法进行考核，如系非技术条件受限（如服务态度差）导致病人（或家属）要求转诊的，每次扣当事人10分。
3、其他考核
3.1对住院病人应按《病种质量控制标准》作必要的检查（积液、脓液、血培养、三大常规等）。
3.2各种操作必须按规程进行，要有本院医师参加。
3.3必须严格遵守药物使用规则（药物配伍、剂量、疗程等）。
3.4住院病人要有门诊病历；出院时在门诊病历中应详细记录出院小结，并在最后一次病程记录中要有注明患者已带走门诊病历的签名。
3.5各种检查申请单均由经治医生完整填写，如有其他医生填写应有上级医师审核签名。
各种检查结果应在24小时内粘贴于住院病历上。
申请单合格率≥95％，医嘱合格率≥95％。
3.6住院病历必须在病人出院后7个工作日内交信息科，超过一周每份扣1分；超过2周扣2分，超过3周视同丙级病历，每份扣10分；超过4周视同遗失病历，每份扣20分，并承担相应法律责任。
3.724小时入出院记录的出院情况必须注明出院原因、自动出院的后果及风险，并要求患者或其近亲属，代理人签名；出院医嘱必须文字告知随时到医院复诊。
3.8术前麻醉师认真制定合理的麻醉方案，签署麻醉同意书，术前、术中更改麻醉方案必须再次签署同意书。
3.9严格执行麻醉操作规程，对危重急诊、重大疑难、新开展手术的麻醉必须有麻醉前讨论和（副）主任麻醉师（科主任）参加。
3.10执行首诊麻醉师制度，术中必须坚守岗位，密切观察，认真记录；麻醉单必须整洁、字迹清晰、点圆线直、代号书写规范；药品名称、剂量准确；记录清楚详细；输血要注明血型和成份。
3.11术后麻醉师必须护送病人回病房，向病区医务人员交待病人现状和注意事项。
3.12术后必须坚持随访，全麻、危重及重大手术病人在24小时内完成，普通手术2天内完成
3.13严禁进修、实习医师独立操作实施各类麻醉术。
3.14建立设备保养维护制度，保持设备时刻处于备用状态。
4.终末医疗质量考核
Ⅲ、以上未涉及的住院医疗质量参照《湖北省病历书写规范》执行。
（三）传染病管理考核（公共卫生科、感染科、皮肤性病科）
1.严格执行传染病防治的法律、法规、规章及技术操作规范、常规，科有质量管理措施及考核标准。
缺一项扣1分。
2.认真做好传染病管理工作，要求有专人按规定时间报告疫情，发现疫情资料收集不及时、漏报情况，每人次扣1分。
3.参与社区预防保健工作，接种时必须严格无菌操作，并作好建卡、建档工作。
查记录，缺一人次扣1分。
（四）医技科室质量考核
1.检验科质量考核
1.1执行《省三级医院检验科考核验收标准》，科有质量考核措施，每月有自查。
缺一项扣1分。
1.2住院检验单下收下送，标本签收并分类保存，住院部标本及报告单收送必须签收登记，报告书写规范。
缺一项扣1分。
1.3报告单常规检验＜30分钟，急诊＜2小时，一般结果＜24小时，（特检除外）。
急诊报告应有原始记录备查，报告单发出前应做消毒处理，一张不及时扣0.5分。
1.4能开展“三乙”医院检验科检测项目＞100项。
缺一项扣1分。
1.5开展室内质控有质控图，质控图与原始数据相符，失控后有处理报告，参加室间质评。
查一周室内质控，查每季室间质评结果。
缺一次扣2分。
1.6临床生化室间质评实验年终项目平均VIS≤120分，血液＜85分，免疫成绩中等，每单项未达标各扣2分。
1.7参加细菌、免疫、血液、生化四项目室间质控。
未参加一项扣1分。
1.8临床生化室内质控按CILA′88能力比对检验分析质量标准。
不合格扣2分。
1.9每月下科室征求临床意见一次。
少一次扣2分。
1.10仪器设备有专人负责管理，有使用、保养制度和维修记录。
缺一项扣1分。
1.11发生医疗争议未造成损失一交扣5分。
造成损失或发生医疗事故按医院规定处理。
2.放射介入科（含CT室）质量考核
2.1科室有质量管理措施和考核标准，每月有自查。
缺一项扣1分。
2.2坚持由科主任主持阅片会，并做好记录。
少一次扣1分。
2.3实行分级管理、诊断、技术人员职责清楚。
未履行扣2分。
2.4报告单书写规范、清楚，图像所见描写客观、准确，诊断意见确切，重要诊断有主任签名。
当天报告要有随访记录，一张结果不符合扣1分。
2.5报告单发送急诊＜30分钟，一般报告＜2小时，一张报告不及时扣1分。
2.6资料保存完整、查找方便。
不符合一次扣1分。
2.7开展项目有操作规程，技术标准。
一项不符合扣1分。
2.8能开展“三乙”医院必备检查项目。
一项未开展扣1分。
2.9甲级片率＞35％，废片率＜3％，每下降或上升1％扣2分。
2.10500MAX光机及CT检查阳性率＞60％，每下降1％扣1分。
2.11每月下科室征求临床意见一次，有病例随访登记，少一次各扣1分。
2.12设备有专人负责、有使用、保养制度和维修记录。
缺一项扣1分。
2.13发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故，按医院规定处理。
3.功能科（含病理、B超、心电图、脑电图）质量考核。
3.1科室有质量管理措施和考核标准，每月有自查。
缺一项扣1分。
3.2报告单书写规范并有登记，疑难病例有上级医生签名。
一张不符合扣1分。
3.3开展各类检查项目有技术操作规程。
少一项扣2分。
3.4能开展“三乙”医院必备检查项目。
少一项扣1分。
3.5病理标本收管有登记，资料完整。
一处不符扣0.5分。
3.6报告结果与临床符合要求，发送及时并有登记。
一处不符扣0.5分。
3.7病理切片、洗片质量符合诊断要求。
一张片子不符合扣0.5分。
3.8仪器使用率100％，完好率达80％，每下降1％扣0.5分。
3.9设备有专人负责，有使用、保养制度和维修记录。
缺一项扣1分。
3.10各检查室当天有报告（B超、心电图30分钟内报告），当天随访，每月征求临床意见。
少一次扣1分。
3.11发生医疗争议未造成损失一次扣5分，造成损失或发生医疗事故按医院规范处理。
（五）药事管理（药剂科）质量考核
1.质量管理措施（包括药品质量检查和药品不良反应监测）应制度化、责任化、经常化，每月检查一次。
（查质量措施及检查记录）
2.制定岗位责任制及各项规章制度并严格执行，落实全科各类技术工作人员的工作质量考核，做到人人有责、公平合理。
（查各项规章制度及执行情况，查各类技术人员工作职责和考核记录，每月一次）。
3组织全科各类技术人员学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》，《处方管理办法》，做到有计划、有业务学习记录，每季度举办一次学术讲座，每年举行两次业务考试（查计划和落实情况记录）。
4.负责全院药品信息服务工作，定期（二月）以药讯、通报等形式向科室介绍新药、指导临床合理用药。
（查药讯和通报）
5.杜绝错药事故，制定防范及处理措施。
（查看措施）
6.认真执行药品招标制度，凡招标品种严格按招标品牌送货，未招标品种每月做采购计划，经分管院长批准后发放。
（查购药计划及落实情况，各查20个品种）
7.认真执行药品验收、报损制度。
出入库单双人签字，无“四无”药品。
（查采购、验收、报损记录及出入库单）
8.药品分类陈列、整齐有序、标志醒目，定位存放。
做到帐帐相符、帐物相符。
（查看现场，抽查10个品种）。
9.加强特殊药品管理。
毒、麻、放、精神药品专人专柜专锁管理（麻醉药品“五专”），做到帐物相符。
调配毒、麻药品每张处方不准超过规定量（查看现场及帐册、处方）
10.药库应通风、干燥、避光，并有冷藏及“四防”（防鼠、防虫、防潮、防火）设施，化学试剂与危险品应专库贮存。
（查看现场）
11.药品贮存应按要求分别予以贮存，贮存期间不得因贮藏不善而发生质变现象。
（查看现场，抽查10个品种）
12.对贵重药品及院规定对帐药品应做到帐物相符，帐与处方相符，对帐单主付班要签字，并保存一个月，备查后毁掉。
严禁借药和用自制制剂换药，临床因抢救病人临时暂借，应在交班前还清。
（查看对帐单和电脑记录）
13.药品入库后按有效期先后排列，做到效期短的先用，效期长的后用。
自制制剂品种做到先产先用。
（查看现场）
14.药品库存为月用量的3倍（查帐册）
药品库存完好率100％。
（查现场）
药品库存报损率＜0.5%。
（查报损单）
15.凭处方投药，认真审查处方，对不合格处方拒绝调配。
（抽查10张处方及查看处方调配现场）
16.调配发药应核对无误，药袋应写病人姓名、用法、用量及交待注意事项。
处方出门差错率小于2／万。
（查看10个药袋及10个病人所取药品及处方）
17.严格执行国家物价政策，及时调价，有药品价格公示栏。
处方划价作帐率>98％，每张处方±1.00元。
（查10个品种及50张处方）
18.无假药、劣药、过期失效、霉烂变质药品。
（查看库房、门诊药房、住院药房）
19.每月自查一次处方调配质量，并有记录，有差错登记本。
（查处方调配质量记录本及差错登记本）
20.中药炮制应按“湖北省中药炮制规范”执行。
有详细炮制记录（包括药材名称、炮制日期，投料数量，操作要点，饮片规格，成品数量及炮制人员签名等）记录本保存二年。
（查看炮制记录本）
21.制剂品种必须配制“三级标准”收载制剂、本院协定处方。
新制剂，经本院“药事委员会”审定，履行报批手续，批准注册后，按规定配制并检验合格。
（查审批表及制剂配制单，检验报告单）
22.供制剂的原辅料应符合药用要求，化学试剂工业原料不准作药用。
无药用的原料必须报市所检查合格后使用。
（查制剂配制单及原辅料库房）
23.配制制剂应填写制剂单，记录应字迹清晰，内容真实数据完整，操作人、复核人签名。
（查制剂配制单）
24.灭菌制剂合格率＞95％，普通剂合格率＞90％。
（查检验报告单）
25.仪器设备保持完好，定期检查，专人使用，有操作规程和使用维修记录及状态标记。
（查看现场）
26.检验报告单及记录应书写完整，数量真实、检验人、复核人应签字。
（查检验记录及报告单）
27.药检室所用试剂瓶应符合试剂性质要求，瓶签书写清楚，标准溶液应注明标示量和标定期，并定期复核或更换。
（现场查看）
28.留样观察应定期检查，探讨药品贮存条件与稳定性的关系，如发现异常现象应及时报告提出处理建议。
（查样品留置柜和留样考察与记录）
29.制剂工艺顺流不逆，做到五分开：
休息室与制剂室，内服与外用，人流与物流，输液浓配与稀配，配料与贴签、外包装。
（查看现场）
30.制剂室必须符合卫生要求，保持清洁整齐，不得乱堆放物料及废旧物品，室内不得有霉菌生长。
（查看现场）
31.进入无菌工作区和胶囊剂制剂室，要穿灭菌工作服、戴帽、口罩，减少污染。
（查看现场）
32.对本院医师签字是否熟悉，并有处方签名留样本。
（查留样本和10张处方）
33.与临床联系，收集意见（每月一次）并通报临床用药及处方中的问题。
（查联系记录）
（六）临床输血质量管理考核
1.临床用血包括使用全血和成份血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。
成份输血率≥70%，每低1%扣责任科室1分。
2.临床用血应当由指定血站供给，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。
3.医务人员应负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：
①血站的名称及其许可证号；
②献血者的姓名（或条形码）、血型；
③血液品种；
④采血日期及时间；
⑤有效期及时间；
⑥血袋编号（或条形码）；
⑦储存条件。
血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
禁止接受不合格血液入库。
4.全院医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。
5.凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症，患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。
临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经血库同意，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
6.经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。
并有血型、血交叉报告单，且抽血备查输血前5项。
7.临床科室护理人员持配血单（卡）领取临床用血。
领血时，按本办法第3条规定认真检查，不符合要求的应当拒绝领用。
发血时应当认真检查领血单（卡）的填写项目，合格后方可发血。
未按第5规定办法申报手续的不得发血。
8.临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。
9.对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。
把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。
自体输血由在治医疗机构采集血液。
由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。
（七）病案质量管理（信息科）考核
1.病案管理人员每天下科室收集病历，整理核对并登记。
2.及时装订、归档、录入、上架调阅，负责保管、登记、检索工作。
3.保持病案整洁、有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
4.及时发现并向责任科室催交未归档病历，每月初向医务科报告上月病历归档情况。
5.每月及时将门诊、病房、医技科室医疗信息及病案资料进行分析、统计，每月上旬出报表。
按月、季、半年、年度分别对比分析，做好疾病分类统计工作。
6.严格按国家卫计委《医疗机构病历管理规定》借阅病历和提供病历复制，既要保证病案供应快捷，又不能超范围提供，确保病历运行安全。
以上除已注明扣分外，一项未做到扣1分，病案室丢失同临床医生处罚。
三、发生医疗事故扣分标准
1、一级、二级医疗事故，医方负完全责任或主要责任的扣40分。
2、一级、二级医疗事故，医方负次要责任，或三级、四级医疗事故，医方负完全责任或主要责任的扣30分。
3、一级、二级医疗事故，医方负轻微责任的扣20分。
四、分析与持续改进措施
1.医院质量管理委员会每季度至少召开一次工作会议，专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。
2.医务科每月将各科医疗质量考核结果进行汇总、分析、评价后及时反馈到相关科室及责任人。
3.每季度以医疗简讯的方式通报各专业存在的缺陷。
4.定期组织全体医务人员进行业务学习，反复强化，督查整改，对重复出现缺陷的责任人加倍处罚。
五、附则
1.年考核总分100分，考核不满60分者，年度考核为不称职。
正常加薪或晋升高一级职称时，加薪时间或聘任时间必须顺延不称职年数，或高职低聘。
2.考核不满40分者，除给予上述处罚外，向卫生行政主管部门申请停止注册，下岗半年。
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