浙江省基础用表.docx

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浙江省基础用表

浙江省

建设工程（施工阶段）监理工作基本表式

A类表——承包单位用表

A1-1工程开工报审表

A1-2复工报审表

A2施工组织设计（专项施工方案）报审表

A3分包单位资格报审表

A4承包单位通知单

A5承包单位报审表（通用）

A5-1主要施工机械设备报审表

A5-2施工测量放线报验申请表

A5-3工程报验申请表

A6工程款支付申请表

A7监理工程师通知回复单

A8工程临时延期申请表

A9费用索赔申请表

A10工程材料／构配件／设备报审表

A11工程竣工报验单

A12第周拟实施工程项目报告单

A13第周完成工程项目报告单

A14工程质量/安全问题（事故）报告单

A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表

A16价格调整报审表

A17工程变更、洽商费用报审表

B类表——监理单位用表

B1监理工程师通知单

B2工程暂停令

B3工程款支付证书

B4工程临时延期审批表

B5工程最终延期审批表

B6费用索赔审批表

C类表——各方通用表

C1监理工作联系单

C2工程变更单

D类表——监理单位内部用表

D1监理日记

D2旁站监理记录

D3工程建设监理月报

浙建监A1-1

工程开工报审表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房装修工程编号：

A1-1

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我方承担的岱山海洋环境监测站业务用房装修工程工程，已完成了以下各工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。

1.施许可证已办理；□

2.现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证；□

3.施工现场质量管理检查记录已经检查确认；□

4.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；□

5.质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。

□

附件；1、开工报告；

2、相关证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A1-2

复工报审表

工程名称：

编号：

A1-2

致：

（监理单位）

鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：

具备复工条件的情况说明

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

□具备复工条件，同意工程于年月

日时复工。

□不具备复工条件，暂不同意复工。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A2

施工组织设计（专项施工方案）报审表

工程名称：

编号：

A2

致：

（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

施工组织设计（专项施工方案）

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A3

分包单位资质报审表

工程名称：

编号：

A3

致：

（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附件：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料；

3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

分包单位名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A4

承包单位通知单

工程名称：

高亭一村商业综合大楼编号：

A4

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

事由：

工程测量定位报审

内容：

现上报高亭一村商业综合大楼测量定位记录一份

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

签收意见：

年月日时收到。

□同意于年月日时前进行

（工程或部位）监理工作。

□不同意进行（工程或部位）

监理工作。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

工程名称：

新亚·太阳城幼儿园工程编号：

A5

致：

杭州大江建设项目管理有限公司（监理单位）

我方已根据合同要求完成了施工总进度计划的编制，并经技术负责人审查批准，请予以审查。

内容：

施工总进度计划表

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

工程名称：

富兴公寓二期商住楼编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

事由：

沉降观测记录报审

内容：

与2012.9.29对该建筑物进行第四次沉降观测，观测数据属实，请监理予以批准！

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

事由：

工程试打桩记录报审

内容：

与2012.6.4进行试打桩，试打桩情况记录详见附件。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2012.6.4

审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

浙建监A5

承包单位报审表（通用）

工程名称：

岱山县海洋环境监测站业务用房装修工程编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

事由：

工程竣工报告报审

内容：

我单位已全部完成工程设计和合同约定的各项施工内容，现上报工程竣工报告一份，予以审查

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存

工程建设监理统一表格

基础垫层混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程基础垫层部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年6月28日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2011.6.27

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

基础接桩混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程基础接桩部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年7月2日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2011.7.1

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

基础承台、地梁混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程基础承台、地梁部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年7月7日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2012.7.6

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

基础柱混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程基础柱部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年7月9日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2012.7.8

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

一层梁板（标高-0.05m）混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程一层梁板（标高-0.05m）部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年7月26日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2012.7.25

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

一层梁板（标高-0.05m）混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程一层梁板（标高-0.05m）部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年7月26日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2012.7.25

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

一层柱（标高-0.05m~3.250m）混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程一层柱（标高-0.05m~3.250m）部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年8月2日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2012.8.1

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

二层梁板（标高+3.250m）混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程二层梁板（标高+3.250m）部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年8月6日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

2012.8.5

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

工程建设监理统一表格

二层柱（标高3.250~6.550m）混凝土浇灌申请表

工程名称：

岱山海洋环境监测站业务用房编号：

A5

致：

舟山市广泰建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工程二层柱（标高3.250~6.550m）部位混凝土浇灌准备工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，现申请浇灌该部位混凝土。

预计浇灌日期为：

2012年月日，请予以审查批准！

附件：

1、A5-2施工测量放线报验申请表：

□

2、模板安装工程检验批质量验收记录：

□

3、钢筋原材料检验批质量验收记录：

□

4、钢筋加工检验批质量验收记录：

□

5、钢筋连接检验批质量验收记录：

□

6、钢筋安装检验批质量验收记录：

□

7、混凝土原材料检验批质量验收记录：

□

8、混凝土配合比设计检验批质量验收记录：

□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

1、所报施工测量放线报验申请表查□合格/□不合格

2、所报模板安装工程检验批质量验收记录□合格/□不合格

3、所报钢筋原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

4、所报钢筋加工检验批质量验收记录□合格/□不合格

5、所报钢筋连接检验批质量验收记录□合格/□不合格

6、所报钢筋安装检验批质量验收记录□合格/□不合格

7、所报混凝土原材料检验批质量验收记录□合格/□不合格

8、所报混凝土配合比设计检验批质量验收记录□合格/□不合格

结论：

□同意浇灌该部位混凝土。

项目监理机构（章）：

□不同意浇灌该部位混凝土。

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监