微创技术在脊柱外科的应用进展.docx

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微创技术在脊柱外科的应用进展

微创技术在脊柱外科的应用进展

班级：

11级骨伤A班姓名：

张卫成学号：

111505073

  微创外科（MinimallyInvasiveSurgeryMIS）通常是指在影像系统帮助下通过管道化技术进行的外科手术。

近年来得到了较快的发展,其中的胸腔镜、腹腔镜、椎间盘镜和椎体成形术等一些微创技术已先后被引进到国内的脊柱外科进行应用,本文对部分微创技术在脊柱外科的应用进展进行综述。

1 胸腔镜技术在脊柱外科的应用。

1993年Mack〔1〕等首次报道应用现代胸腔镜技术进行脊柱外科手术。

开始仅是在人体进行诊断性活检和椎旁脓肿引流术,随后进行胸椎间盘摘除手术,均获得成功,目前前路经胸腔内镜术可用于:

交感神经切断术、脊柱畸形前路松解术、椎体病变活检术、神经根和脊髓减压术、肿瘤和感染切除术、神经鞘瘤去除术、胸椎椎间盘切除术、脊柱骨折减压和稳定术、椎体切除术、椎体重建术、脊柱内固定术〔2〕。

和传统开放手术相比,胸腔镜手术可以保护胸腔内所有正常组织、减少对胸廓的损伤,因此,可减轻疼痛,促进恢复,减少肺功能损害,有益于病人术后外观;胸腔镜手术可全景、直观、无障碍的暴露脊髓前面,使得在充分直视下可进行广泛的分离、减压、重建等操作;沿脊柱的负重轴线（承受>80%负荷）重建脊柱,这对于恢复脊柱稳定性有解剖和生物力学上的优点。

当然它也具有设备费用高、胸腔镜下手术不能达到脊柱后柱（椎板、棘突等）、及对侧椎弓根等缺点。

1998年WallEJ〔3〕通过对30只活猪进行动物实验后认为在后路器械矫正术之前于VATS下行脊柱侧凸前路松解术是有效的。

同年,NewonPo〔4〕对实验羊中段的胸椎的6个阶段进行了镜下和切开前路松解术,结果显示二组在增加胸椎柔软度的程度上无明显差异。

随后报道的活体动物模型进行的实验也证实了通过胸腔镜进行胸椎间盘手术的安全性。

由于胸腰段绞链结构—膈肌的存在,电视内镜辅助下的前路胸腰段手术在技术上是有相当大的难度。

1998年Burgos〔5〕等在动物实验、尸体研究的基础上对3例胸腰段脊柱侧凸病人成功的进行了前路松解术。

在国内,目前南京鼓楼医院邱勇和中南大学湘雅二医院吕国华等人已经将胸腔镜技术应用于脊柱侧凸的手术当中,上海长海医院李明等人翻译出版了胸腔镜脊柱外科学一书,我们深信胸腔镜技术一定能在不久的将来获得其应有的发展。

2 电视内窥镜辅助下的前路腰椎手术

前路腹腔镜下腰椎手术是Obenchain首先报道的,当时进行的是腰椎间盘切除术,现在已可进行融合手术。

术中患者仰卧于透X线的手术台上,取Trendelenburg体位,双上肢固定于两侧。

腹壁常需作4个小切口置放Trocar（套管）。

目前认为:

有症状的椎间盘退行性病变、内部破裂和假关节形成等为当前腹腔镜下脊柱融合术的指征。

Mulholland2RC〔6〕报道,在手术的安全性、可行性和融合的成功率方面,腹腔镜组和传统的开放手术组没有什么区别,而且腹腔镜术后的病人并发症少,住院时间短。

仅仅逆行射精并发症发生率稍高。

腹腔镜下前路椎体间融合术作为一种新的手术方式,在缩短住院期、提高疗效、减少费用等方面取得了显著成绩。

同时,他又为开发更新的手术方式打下了一个好的基础,1998年McAfee首次报道18例经后腹膜内窥镜途径进行脊柱手术。

与腹腔镜脊柱融合术相比,理论上经后路腹膜内窥镜脊柱融合术的并发症更少,然而,到目前为止尚无统计学证明后者较前者并发症的发生率更低。

腹腔镜也可用于脊柱感染的治疗,Parker〔7〕等曾报道了1位患急性腰背痛的76岁男子,后被诊断为L3～4椎体骨髓炎,CT活检证实为葡萄球菌感染,曾经使用了6周的万古霉素效果较差,且该病人患有慢性肾功能衰竭,体质较差。

后在腹腔镜下采用经腹膜后途径进行了病灶清除术及髂骨植骨术,术后卧床休息并静滴抗生素,1周后又进行了内固定手术。

国内目前上海中山医院姜晓幸等也已经开展了这方面的工作。

3 内窥镜辅助下腰椎和颈椎微创手术

3.1 腰椎手术

腰椎间盘疾病是常见的腰腿痛原因,胶原酶注射、显微镜下椎间盘摘除术、经皮穿刺切吸术、后外侧经皮穿刺脊柱内窥镜技术都是为了减少手术创伤而逐渐发展起来的脊柱外科微创技术。

在关节镜下椎间盘清除术（ArthroscopicMicrodiscectomyAMD）的基础上,椎间盘镜〔9〕（MicroEndoscopicDiscectomy,MED）被引入国内,其技术本质与后路开窗手术大致相同。

不同之处在于将直视手术变为监视器上手术,切口缩小至2cm左右,将棘突旁肌肉剥离限制在棘突一侧。

由于采用的内镜由光源、摄像入路二合一,极轻液体光纤,便利精巧的器械,微型高速磨钻等高科技手段,使MED技术在达到外科手术减压效果的同时,切除骨质病变和游离髓核。

腰椎间盘突出症常伴有椎体小关节增生,椎体后缘的增生,韧带肥厚钙化及侧隐窝狭窄等,单纯髓核切除并不能充分解除神经根压迫,这也是以往微创手术仅能单纯髓核减压,手术效果不佳的原因。

自上世纪90年代末引进到国内以来,国内已先后有近3万例的手术操作例数,从目前报道〔10〕的情况来看,椎间盘镜手术有较好的手术疗效,但其严重的并发症仍不容忽视。

神经损伤与椎间隙感染是两个严重的并发症,是影响椎间盘镜手术后疗效的两个重要因素。

3.2 颈椎手术

颈椎前路内窥镜下手术报道较少。

Kessel〔11〕在1997年首先报道了1例急性创伤性颈椎前方硬膜外血肿应用颈椎前路内窥镜下手术治疗的经验,Rubino〔12〕后来应用猪作为动物模型,研究内窥镜下颈椎前路手术的可行性。

颈椎后路内窥镜下手术的开展比颈椎前路内窥镜下手术要普遍。

颈椎后路内窥镜辅助下侧方椎间盘切除和神经根管减压术是在传统的颈椎后路显微镜下“钥匙孔”椎间盘切除和神经根管减压手术的基础上演变而来,术中将内窥镜代替显微镜,行颈椎后路侧方椎间盘切除和神经根管减压。

Roh〔13〕等用尸体研究后路显微内窥镜下颈神经根管减压术的可行性,结果表明关节突关节内侧切除和椎板切除范围,神经根游离的长度均可达到或优于开放手术的效果。

这为MED在颈椎病上的应用打下了良好的解剖基础。

在尸体研究的基础上,Fessler〔14〕等于2002年报道了一项前瞻性地研究结果,对25例由于颈椎神经根管狭窄或颈椎椎间盘突出所致神经根受压患者应用显微内窥镜行后路颈椎板神经根管切开减压术,并与26例后路开放椎板神经根管减压术相比较。

镜下手术与传统开放手术比较后两组之间手术效果差异无显著性。

作者认为该技术手术效果与文献报道的开放手术效果相当,但是,本手术出血少、恢复快、术后住院时间短。

在国内,2001年12月,第三军医大学新桥医院周跃等采用颈椎前入路内窥镜下治疗颈椎间盘突出微创手术获得成功。

北医三院也在进行内镜辅助下颈椎间盘切除及椎体间植骨融合术的工作。

4 经皮椎体成形术和后凸成形术的临床应用

经皮椎体成形术〔15〕（PercutaneousVertebroplasty,PV）是在透视下通过经皮穿刺注入骨水泥（甲基丙烯酸甲酯PMMA）来提高脊柱稳定性,达到缓解或消除疼痛的目的,并且不影响术后放疗。

它的适应证:

（1）侵袭性椎体血管瘤。

（2）椎体溶骨性转移瘤、骨髓瘤所致脊柱稳定性下降及后背部疼痛。

（3）疼痛性骨质疏松引起椎体压缩性骨折。

（4）其他,如椎体嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤。

绝对禁忌证:

凝血功能障碍患者;不能行急诊椎板切除减压术患者。

相对禁忌证:

椎体广泛性骨质破坏,椎体塌陷,其高度不及原高度1/3;椎体塌陷或肿瘤扩散所致神经压迫;椎体后缘骨质破坏严重。

PV所需器材有:

（1）穿刺针,

（2）骨水泥,（3）导向设备:

常规选用单平面或双平面C型臂X线机即能取得满意效果。

术前影像学检查包括常规X线、CT检查以明确病变部位、性质、椎体受累程度。

局麻成功后,在透视导向下经皮穿刺病变椎体。

颈椎取前外侧入路,胸腰椎为经椎弓根入路或后外侧入路。

将穿刺针抵达椎体前1/3为理想位置。

若术中发现PMMA复合物漏入椎间孔、椎静脉丛时,应立即停止注射。

若单次注射充填范围小于50%,可将穿刺针退至皮下,行同一椎体对侧椎弓根穿刺。

Cotton报道同一椎体骨水泥注射量颈椎穿刺平均为215ml,胸椎为515ml,腰椎为710ml。

一般单个椎体手术需45～60min。

术后一般观察1～7d即可出院。

该技术自引进国内以来,目前已得到了较快的推广和应用。

随着经皮椎体成形术的应用和发展,1999年,在美国研制出一种可膨胀的球囊,进行操作时,先经皮经椎弓根将球囊注入椎体,球囊膨胀使骨折椎体复位,放气退出球囊,再注入骨水泥,称之为脊柱后凸成型术,理论上该技术可以较好的解决经皮椎体成形术不能恢复椎体的高度及改善后凸畸形,遗留疼痛同时容易引起骨水泥渗出的缺陷,从目前临床报道结果〔16〕来看,效果较好,该技术目前已经引进国内,在北京的306医院等得到了应用,但因该球囊价格较高,限制了它在国内的进一步应用。

随着更多临床病例的应用和充填物的发展,我们相信经皮椎体成形术和后凸成型术一定能获得更大的发展。

5 经皮射频髓核成形术〔17、18〕

我们这里所说的髓核成形术（Nucleoplasty）,是指用微创技术在椎间盘内应用射频能量在髓核内切除组织从而对神经根减压的微创外科手术。

可用于治疗腰椎间盘源性疼痛和间盘突出症,原理是运用射频能量在椎间盘髓核内部,通过低温下分子分解,在椎间盘上切开多个槽道,降低间盘内的压力,从而缓解疼痛和减轻间盘组织对神经根的刺激,术毕再用热凝封闭。

该手术对邻近组织的损伤极小,无热损伤顾虑。

Yeung在1996年报告了采用脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症的经验。

在用脊柱内镜系统建立工作通道后,他对400例腰椎间盘突出症患者应用了射频技术,总有效率达8614%,是目前病例最多的报告。

美国的SaalJS和Saal在2000年报告了采用射频热凝固术治疗慢性间盘源性下腰痛,25例病人中20例病人的疼痛测定分值至少下降了2分,18例病人的坐姿耐受时间得到改善。

在经皮射频髓核成形术的实验研究中,Houpt等于1998年报告,他们测定了射频产生的热量在椎间盘内导致温度暂时变化的情况,当探头尖部的温度为70°时,11mm以外的组织温度不会超过42°,这个温度通常是引起神经组织损伤的临界值。

同时他们阐明该手术的原理不是对间盘的直接热变性,而是改变了间盘内的生化状态。

Lee等的研究发现,椎间盘电热治疗前后的生物力学测定显示,该手术对脊柱的稳定性没有影响。

但Barendse等的临床应用观察却得出了相反的结论。

由此可见,对该技术的操作参数和最终效果还有待进一步研究。

在国内,目前北京大学第三医院骨科已开展这方面工作,他们采用ArthroCare的System2000脊柱系统,在CT或C形臂透视下,先用17号穿刺针局麻下穿刺入椎间盘,然后行椎间盘造影。

证实为椎间盘源性疼痛后,将脊柱气化探头经穿刺针导入髓核内,测量开槽深度后采用2档强度,3min操作时间,先切割开槽,退出时凝固封闭。

术后第2d患者下床恢复活动,目前术中、术后早期效果是满意的,长期效果有待进一步随访。

6 将来的发展方向

微创技术是现代外科的发展趋势之一,但是微创手术不能也不可能脱离传统手术而存在,两者只能相互补充。

近年来,尽管上述技术已经应用于临床治疗,但这仅仅是开始,人们有理由提出各种质疑,甚至反对,但是我们相信这一方面的研究与探索的方向是有价值的,是值得的。

只要运用现代理论、坚持科学的研究方法与技术,对病例进行认真的和长期的回顾性与前瞻性研究,定会取得成绩。

今后更多的脊柱手术不仅是传统的减压和切除手术,也包括重建和融合手术可以通过微创途径获得解决。

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