浙江省新型农村合作医疗绩效评估暨深化改革研究.doc

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浙江省新型农村合作医疗绩效评估暨深化改革研究

总第285期

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2010-2-216:

13:

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[摘要]

　　●             经过几年的探索实践，我省的新型农村合作医疗取得了较好的进展。

在覆盖面、筹资渠道、筹资水平、管理信息化等方面走在全国前列，呈现出补偿方式多样化、经办管理效率高、制度创新成果多等较为鲜明的特色。

　　●             我省新型农村合作医疗虽然取得较快的发展，但仍有一些普遍存在的问题，如统筹层次低（区县统筹），政策差异大；农民待遇分化，苦乐不均；在管理经办上，制度分立，多头管理；在财政投入上存在重复问题等。

　　●             从理论层面看，新型农村合作医疗制度要提高统筹层次，坚持个人缴费原则，整合管理经办资源，加强统一管理；从新型农村合作医疗改革发展的政策上来看，要进一步完善绩效评估体系，合理地、实事求是地设定参合率指标，做实“农民个人上缴基金到位率”指标，加大宣传发动和认知意愿类指标的分值权重，要进一步深化改革，从实际出发扩大参保率，把握好新型农村合作医疗改革策略，立足城乡统筹和社会公平进行新型农村合作医疗改革的制度设计，加大农村居民参加医疗保障财政投入力度。

　　《浙江省新型农村合作医疗绩效评估暨深化改革研究》是浙江工商大学郭竞成主持完成的省社科联研究课题。

课题总结了我省实施新型农村合作医疗以来取得的成绩和特色，分析了普遍存在的问题，并从理论和政策层面提出了进一步完善新型农村合作医疗制度的建议。

主要观点如下：

　　一、我省新型农村合作医疗的成绩和特色

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

浙江省作为全国4个试点省份之一，于2003年8月启动了新型农村合作医疗试点工作，经过几年的探索实践，浙江省的新型农村合作医疗取得了较好的进展。

在新型农村合作医疗覆盖面、筹资渠道和筹资水平、管理信息化等方面走在全国前列，在以下几个方面形成了自身特色：

　　1、因地制宜，补偿方式多样化

　　第一类型重在“保大”。

只报销住院医药费用或住院医药费用加上指定病种的门诊大额医药费用，将肿瘤、尿毒症等重病的门诊后续治疗费用也列入报销范围，突出大病为主，重点预防因病致贫。

这一类型对人均筹资水平要求相对不高，农民的交费负担较轻，主要在经济欠发达或中等水平的地区推行。

　　第二种类型“保大”加“保小。

”报销住院医药费用加上乡镇卫生院普通门诊医药费用。

采取从筹资款中拿出部分资金，按辖区人口数量多少包干给乡镇卫生院用于统筹门诊报销，参保农民到乡镇卫生院门诊当场减免10%-20%左右的医药费用。

主要在经济条件较好、交通便利的地区推行。

　　第三种类型“门诊费用”加“住院费用”。

如湖州市为了让农民小病小痛也能及时得到诊疗，该市自2005年起从人均筹资经费中切出10元-20元，专门用于农民在各乡镇卫生院、农村社区卫生服务站看病的小额报销，而且不设起报线。

这一乡镇小额医疗补助制度，与大病统筹、大病救助一起，构成了富有湖州特点的新型农村合作医疗“三条保障线”。

杭州市本级的新型农村合作医疗，门诊保障不封顶，住院医疗费统筹基金支付最高限额达10万元。

　　2、服务便民，经办管理效率高

　　浙江大部分地方新型农村合作医疗实行区（县）统筹，一般归口卫生部门管理，由下属的经办机构或委托医疗机构经办医疗费用报销。

如萧山、镇海等地的参保农民在办出院手续时同时给予报销补偿。

开化、德清等县经办机构在办完手续后，直接将报销款汇入金融机构，农民到就近金融机构取款。

秀洲等地由联村干部将报销款（支票）送至农民家中，避免参保农民为报销而往返奔波。

为了更好地方便群众，提高费用结报效率，各地还探索了多种形式的费用管理和报销的方式。

　　⑴社保机构代理。

在农业人口较少的县和部分城郊的市辖区，推行了由县社保机构代理新型农村合作医疗日常报销业务的形式。

这种形式可实现人、财、物公共资源共享，节省管理成本，并为未来合作医疗与城镇医保制度接轨打下了基础。

　　⑵商业保险代理。

由县财政每年支付给商业保险公司一定数额的代理费用，商业保险公司代理报销业务，基金结余留作下一年度使用。

基金超支由政府承担。

主要在市场经济意识较强且商业保险网络健全、管理规范的地区推行。

　　⑶商业保险运作。

把经费交给保险公司，保险公司实行“自负盈亏、自担风险”的形式运营，农村居民住院医疗保障基金必要的运行管理成本费用由县（市、区）政府承担，不得在农村居民住院医疗保障基金中提取。

台州市在这方面进行了有益探索。

　　3、深化改革，制度创新成果多

　　⑴嘉兴：

四级筹资，两级管理

　　嘉兴市以实施城乡一体化工作为契机，大力推进城乡卫生一体化建设，从1999年开始，就在县、市、区普遍实行了“四级筹资、两级管理”的大病统筹合作医疗制度，初步形成由政府引导、集体资助、居民自愿参加、多方筹资的比较完善的新型合作医疗制度框架。

　　⑵义乌：

城乡一体，扶助弱势

　　城乡居民大病医疗保险分为小额大病医疗保险和大额大病医疗保险，小额大病医疗保险的住院医疗费用年内最高可报销3万元；大额大病年内最高可报销4.8万元。

此外，对五保户、低保户和特困残疾人、被征地农村居民、退职民办教师等人员的个人出资部分全部由政府解决。

　　⑶杭州：

整合资源，统筹城乡

　　针对医疗保障城乡统筹和可持续发展问题，杭州市在充分调研基础上于2007年底出台《杭州市基本医疗保障办法》，对包括新型农村合作医疗在内的各项医疗保障制度进行整合，同时理顺管理经办体制，统一业务和技术标准。

　　二、新型农村合作医疗制度存在的问题：

以杭州为个案

　　1、医保制度因人而设，有失社会公平

　　杭州市在整合医疗保障体系前，各项城镇医疗保障因人而设，单独运行。

如新型农村合作医疗只适用农村居民，城镇职工医保主要适用城镇职工和城镇灵活就业人员，居民医保只适用城镇“一老一小”。

这种缺乏考虑参保人员医疗需求和个人经济承受能力的制度，有失公平，也无法兼顾效率。

　　2、参保要求不符合实际，导致重复参保严重

　　新型农村合作医疗在实施过程中要求以家庭为单位参保，事实上由于许多青壮年外出就业已参加了职工医保，而在居民医保实施过程中，农村少儿也已被纳入少儿的参保范围，从而造成了部分农村居民重复参保的现象。

另外，已享有新型农村合作医疗的农民进城务工以后又参加了城镇基本医疗保险的情况也大量存在。

　　3、村集体垫资现象普遍

　　不少行政村用村集体经济为个人缴费全额垫资。

其中有困难群众自愿参保率低，为完成年度考核指标而垫资的；有集体经济相对宽裕的村作为一项村民福利垫资的，甚至也有个村干部为迎合群众攀比心理，不顾集体经济状况，把全额垫资作为自己的竞选承诺。

这在很大程度上制约了新型农村合作医疗的可持续发展。

　　4、经办管理标准不统一，参合农民和定点服务单位无所适从

　　目前杭州的医疗保障体系在制度层面实现了由劳动和社会保障部门统一管理，但不同的医疗保障项目的经办管理办法差异较大，经办规则、操作软件等都不一致，影响工作效率，也不利于集中管理。

　　5、新型农村合作医疗资金结余不实

　　从报表上看，杭州市各统筹地区新型农村合作医疗资金结余率处于1%-10%的理想水平，但事实上由于重复参保或村级经济直接垫资的原因，许多农村居民根本不知道自己已经参保，即使参保了也不会去享受相关待遇，同时，由于大多数新型农村合作医疗的费用结算采用时候报销方法，农村居民报销不便，也限制了参合农民的收益，因此，新型农村合作医疗资金结余存在虚假的情况。

　　6、统筹层次过低，制度运行存在风险

　　新型农村合作医疗以区、县委统筹地区，由于各地城镇化推进速度不均匀，有些统筹地区纯粹意义的农村居民仅有几千人，基金筹集有限，运行风险较大。

　　针对上述问题，本着“城乡统筹、全民覆盖，一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委市政府酝酿出台了《杭州市基本医疗保障办法》（以下简称《办法》），并于2008年1月1日正式实施。

《办法》有两大特点，一是整合了城乡各类医疗保障制度，将职工医保、居民医保、新型农村合作医疗和医疗救助整合到一个保障体系中；二是理顺了管理经办体制，原由卫生部门管理的新型农村合作医疗、原由民政部门管理的医疗救助转归劳动保障局统一管理，具体业务由市医保局经办，其中新型农村合作医疗实行市区统筹，加大筹资标准和财政补贴力度，统一了业务和技术标准，提高了政策执行力度和财政资金的投入效率。

　　三、新型农村合作医疗制度设计的理论思考

　　1、现收现付制要求提高统筹层次

　　新型农村合作医疗不存在个人账户，财务管理上实行统筹账户的现收现付。

在提高参合农民受益率和补偿率的政策导向下，基本不存在基金结余，即使在经济发达的杭州地区，2006年后基金仅有零星结余。

从社会保险实践看，世界各国工伤保险和失业保险实行现收现付制，这个体制得以维持的必要条件有两个：

一是经济快速发展，财政实力雄厚；二是在尽可能大的范围内统筹。

我国新型农村合作医疗现收现付体制因统筹区小影响了其可持续性，一旦财政支持弱化，马上面临支付危机。

　　2、新型农村合作医疗本质是政府支持下的农民合作保险，个人缴费原则不可动摇

　　从组织形式看，新型农村合作医疗是合作保险。

合作保险是一些对某种风险具有同一保障要求的人自愿集股设立的非盈利保险组织以较低保费来满足成员的保险需求，成员与投保人是一体的。

合作保险成功的关键是足够多的会员人数实现风险的分散，如日本从事人身保险的合作保险组织“全劳济”会员约占日本人口数的10%，保费收入占日本保险市场的11%－20%。

新型农村合作医疗作为合作保险组织实现可持续发展的关键不是政府主导，而是能否真正在较大范围内促成农民互助合作。

或者说，政府之于新型农村合作医疗的作用，应该更多地体现在通过适当机制引导农民合作互济，新型农村合作医疗个人缴费的原则不可动摇。

　　3、医疗保障复杂性要求统一管理，应整合管理经办资源

　　医疗保障计划中，医疗服务通过第三方即众多的医疗机构实施，涉及政府、用人单位、医疗机构、医药机构、社会保险机构、个人等多方复杂关系，导致医疗保障计划成功实施的难度较大。

在实践中，表现为医疗保险管理体制由专门机构集中统一管理，医疗保险支付制度发展到极其复杂和精细的程度。

新型农村合作医疗是建立在农民互助合作、政府扶持基础上的医疗保障制度，由于农民人数众多、区域发展不均衡，涉及关系的复杂性远远超过城镇医疗保障，这势必需要更为集中统一的管理。

杭州市将新型农村合作医疗纳入医疗保障体系由医保局统一管理的做法值得推广。

　　四、对我省新型农村合作医疗改革与发展的政策建议

　　1、进一步深化改革。

新型农村合作医疗深化改革是一个长期、渐进的过程。

城市化发展较快的地区，农民不再从事传统意义上的农业生产，无论生活环境还是工作环境都和城市紧密联系，已经成为城市居民。

但是，从户籍上来看，他们仍然是“农民”，所享受的各类社会保障待遇和城镇居民有较大的不同。

从长远看，医疗保障必然要朝着城乡一体化发展，有经济实力的地方应该率先解决城乡统筹的问题，将新型农村合作医疗纳入到统一的医疗保障体系。

经济发展相对滞后地区，医疗保障的城乡统筹则需因地制宜，循序渐进。

　　2、从实际出发扩大参保率。

新型农村合作医疗从制度层面的全覆盖到实际参保的全覆盖，任重而道远。

不但政策贯彻有一个逐步扩大的过程，群众认识也有一个逐步提高的过程。

在城市化和农业劳动力向非农产业转移过程中，新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险、农民工医疗保险、城镇居民医疗保险等各种制度安排之间存在一个衔接整合的过程。

在这个过程中，参保率应从实际出发逐步扩大。

　　3、把握好新型农村合作医疗改革策略。

将“提高统筹层次、统一待遇、整合制度”作为深化新型农村合作医疗改革的指导原则，鼓励城镇医疗保障和新型农村合作医疗之间的制度融合，鼓励政府部门管理经办资源和网络资源的整合。

优化现有的医疗保险经办机构。

加强经办机构建设，统一基本医疗保障的技术标准，规范基础信息管理，优化业务服务流程，进一步提高经办管理能力，同时避免再出现重复参保重复享受的情况。

政府应继续在新型农村合作医疗改革中发挥主导作用，特别是在促进农民在更大范围实现互助合作方面发挥主导作用，坚持新型农村合作医疗个人缴费的原则。

　　4、立足城乡统筹和社会公平进行新型农村合作医疗改革的制度设计。

根据有否雇主（即有否在用人单位就业）设计不同的筹资方案，参保范围和保障水平不再因人而设，以确保制度公平。

建议放开户籍限制，允许农村老年居民可参加新型农村合作医疗，也可选择参加城镇居民医疗保险或城镇职工医保。

　　5、加大农村居民参加医疗保障财政投入力度。

以杭州市为例，财政对城乡居民医疗保险的投入力度已较大，其中，对老年居民参加城镇居民医疗保险的，财政补贴500元/人，对少年儿童参加城镇居民医疗保险的，财政补贴250元/人，对农村居民参加新型农村合作医疗的，财政补贴260元/人，均高于个人缴费标准，城乡居民中的困难群众免费参保，所需资金由政府解决。

建议各地也进一步加大对新型农村合作医疗的资金投入。

　　6、完善绩效评估体系。

一是要合理地、实事求是地设定参合率指标。

由于大量农民外出务工并在务工地参加了各种形式的医疗保险，按户籍实施的新型农村合作医疗参保率不会太高，新型农村合作医疗参保率高则意味着农民重复参保交费，却不能相应受益。

既不公平也不合理。

二是要做实“农民个人上缴基金到位率”指标。

统计报表虽然显示农民个人上缴基金到位率良好，实际情况是普遍存在村集体垫资。

这是一个严重的问题，个人出资是社会保险的基本原则，这个问题不解决势必影响新型农村合作医疗的可持续发展。

三是要加大宣传发动和认知意愿类指标的分值权重。

调研发现，农民受益率低的原因之一是知晓率低，再加上集体垫资问题，很多农民甚至不知道自己加入了合作医疗。

通过宣传，也可加强农民对个人缴费意义的认识。