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等级医院资料.doc

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巴中市一级医院评审标准（试行）

一、基本标准

根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发[1994]30号），结合我市实际，一级医院必须符合以下基本标准才能参加等级评审。

（一）床位

住院床位总数20张以上，99张以下。

（二）科室设置

1、临床科室：

至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科。

2、医技科室：

至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

3、行政科室：

至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。

（三）人员

1、实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值，下同）与医院正式职工人数之比为：

1∶1-1.4。

2、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%，非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。

3、至少有5名主治医师（含主管技师、主管护师）、执业医师5-8名、执业护师8-12名和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，随着床位数的增加，人员资质和数目应该匹配。

（四）房屋

每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积不少于1000平方米。

（五）设备：

1、基本设备：

心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。

2、病房每床单元设备：

床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相适应的设备。

（六）制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

（七）注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

二、医疗质量管理标准

一级医院在符合上述基本标准的基础上，应努力争取达到以下医疗质量管理标准：

（一）医疗管理

1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。

2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录。

3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。

医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。

4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：

履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。

并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

6、改善服务态度，方便患者就医。

要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85％）。

7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

（二）信息管理

1、要建立信息管理制度，配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。

2、建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，开展病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

3、有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。

4、掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度；登记合格率≥95%，漏报率为0。

（三）医疗质量和医疗安全

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，逐级建立健全质量保证体系。

要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。

要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。

2、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。

要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。

3、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。

病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

4、严格交接班制度，坚守岗位。

危重病人要床旁交接、并有记录可查。

5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。

6、加强院内感染的控制。

按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定成立控制感染组织；有全院性控制感染方案；建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定；有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施；消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

（四）技术水平

1、临床科室

①急诊医疗：

包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对急诊病人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，写出院前和急诊抢救记录，并负责做好转诊工作。

卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

②内、儿科：

能对常见病，多发病作出正确诊断及处理；对疑难病症进行恰当处理；掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。

③外科：

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理；完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。

④妇产科：

能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术；提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术；实行住院分娩，严格消毒接生；具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

⑤五官科：

能诊断和治疗常见病和部分急症；开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。

⑥中医科：

能辨证施治内、外、妇、儿的常见病；开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

⑦护理部：

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程；做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平，随机提问医务人员对相关知识的了解情况。

2、医技科室

①放射科：

胃肠钡餐检查；口服与静脉胆系造影；一般透视、摄影。

②医学检验科：

血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定；常见寄生虫病检查；常见传染病的血清学检查（如：

肥达式反应）；血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初检、梅毒检查；细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。

③功能检查科：

心电图检查及正确诊断；B型超声诊断、鉴别诊断检查。

以上各科要了解人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等，检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。

（五）行政后勤管理

1、财务管理：

设有财务机构或专职财会人员；会计凭证、帐薄、报表符合会计制度；建立会计档案和管理制度；会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

2、设备管理：

设专人或兼职人员对全院设备进行管理；有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要；对重要设备建立档案。

3、总务管理：

一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

4、建筑管理：

医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

（六）医院环境

1、重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3、重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4、对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

（七）医院安全

1、建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2、制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3、有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4、配备必要的消防设备。

5、有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6、照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

（八）医德医风建设

1、贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2、具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3、认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，坚持开展岗位前教育制度。

4、建立健全群众监督制度。

5、根据民意调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。

（九）统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率≥90％。

2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％。

3、病床使用率≥70％。

4、年病床周转次数≥30次。

5、平均住院日≤9天。

6、门诊处方书写合格率≥98％。

7、门诊病历书写合格率≥90％。

8、住院病历书写合格率≥95％。

9、设备利用率≥80%。

10、甲级X光片率≥30％。

11、特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

12、围产儿死亡率≤10％。

13、新生儿乙肝疫苗接种率100％。

14、法定传染病漏报率０。

15、院内感染率≤7%。

16、常规器械消毒菌合格率100%。

17、成分输血率≥90％。

18、无菌手术切口感染率≤1%。

19、昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。

20、护理技术操作合格率100%。

21、护理五种表格书写合格率≥85%。

22、基础护理合格率100%。

23、一级护理合格率≥80%。

24、急救物品完好率100%。

25、卫生技术人员三基考核合格率100%。

26、医疗责任事故发生次数０。

27、完成指令性任务100％。

巴中市一级医院评审实施细则（试行）

说明

第一部分一类指标（否决指标）

此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。

（注：

没有设置手术室、供应室或产房的相应达标指标不作要求。

）

第二部分二类指标（准入指标）

此部分共有二类准入指标十五条，其中十二条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。

第三部分三类指标（综合考评指标）

此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。

被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级综合医院资格。

一级医院等级评审一类指标（否决指标）

本栏发生的项目：

无□有□编号（）是否达标：

是□否□

评审项目

否决标准

检查方法

检查结果

是否达标

依法执业

违反《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》等法律法规。

1、查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。

2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。

符合□不符合□

是□否□

行风建设

病人综合满意度未达到≧85%

职工综合满意度未达到≧85%

由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。

合格□不合格□

是□否□

医疗安全

评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。

调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录。

有□无□

是□否□

重大事件

医院评审前一年发生下列事件之一：

1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上级重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光及市卫生局以上通报的重大事件。

查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录。

1、是□否□

2、是□否□

是□否□

三室达标

手术室、供应室、产房未达标或验收不合格。

现场查看手术室、供应室和产房，查阅验收文件、合格批复。

合格□不合格□

是□否□

院务公开

全面实行院务公开，成立了组织、制定了房案，实行定期公布院内重大决策及事项。

查文件资料。

合格□不合格□

是□否□

一级医院等级评审二类指标（准入指标）

是否达标：

是□否□

评审项目

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

医院核定床位数*

1、开放床位数≧20张且≦99张

2、床位使用率≧70%

3、床位建筑面积比1：

45平方米

1、查有关文件

2、查医院统计室业务报表

1、开放床位=张

2、床位使用率=%

3、床位建筑面积比=

是□否□

主要专科床位数*

内科、外科床位相加≧医院总床数的80%

实地考查及查看医院文件

1、内科=张

2、外科=张

是□否□

出院病人平均住院床日*

≦9天

查医院统计室资料

平均住院床日=天

是□否□

完成指令性任务*

及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%

查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务

完成情况=%

是□否□

主要科室卫生技术人员职称配备*

说明：

中级医（护、技）师为C，初级医（护、技）师为D

1、急诊科室≧1C

2、内科≧2C

3、外科≧2C

4、妇（产）科≧1C

5、影像科≧1C

6、其他科室：

儿科≧1C；五官科、麻醉科、护理部、药剂科、检验科、功能检查科≧1D

1、查人事部门档案及聘用合同资料（包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员，外请专家不计）

2、未开设的科室不纳入考核

3、前5项科室必须达标，第6项中开设的科室至少80%达标

1、急诊科室=

2、内科=

3、外科=

4、妇（产）科=

5、影像科=

6、其他科室情况：

儿科=；五官科=；麻醉科=；护理部=；药剂科=；检验科=；功能科=

是□否□

门（急）诊工作量*

日平均门（急）诊量≧50人次

查统计报表

日平均门诊量=人次

是□否□

技术准入管理*

新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批

查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历

批准项目：

未批准项目：

是□否□

卫生技术人员配备比例*

1、卫技人员床位比为0.8：

1以上

2、病区护理人员床位比0.4：

1以上

查人事科资料，按实际开放床位数计算

1、卫技人员：

床位=

2、护理人员：

床位=

是□否□

传染病登记报告*

1、实施传染病网络直报

2、甲类传染病0漏报

3、乙类传染病漏报率≦1%

查疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况

1、直报□非直报□

2、甲类传染病漏报：

3、乙类传染病漏报=%

是□否□

医疗收费

1、收费项目标准实行公示

2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务

3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上

1、现场考核

2、查财务收费系统

3、向有关部门了解

1、有□没有□

2、有□没有□

3、有□没有□

是□否□

信息管理

按照市卫生局要求实行信息化管理

现场考查运行情况

能□不能□

是□否□

药械管理

1、药品收入占业务总收入之比≦60%

2、不使用假冒伪劣药品器械

3、特殊药品安全使用、管理

1、查财务统计报表

2、现场抽查药品器械

3、查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件

1、符合□不符合□

2、有□无□

3、有□无□

是□否□

医疗安全*

按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。

对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95%

1、查报告内容和时间

2、查接待处理登记报告记录及原始资料

3、查医鉴办鉴定结论，卫生行政部门批办处理结果

符合□不符合□

是□否□

职能科室建设*

1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：

医务科、护理部

2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员

1、查医院机构设置资料

2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况

合格□不合格□

是□否□

一级医院等级评审三类指标（综合考评指标）

评审项目

分值

指标要求

评审方法

得分

一、基本条件

250

（一）科室设置

1、临床科室

至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科。

1、查看《医疗机构执业许可证》。

2、查看卫生行政部门批复文件。

3、现场查看。

2、医技科室

至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。

3、行政科室

至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。

（二）床位设置

住院床位总数20-99张。

（三）人员配备

1、定员

实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：

1∶1-1.4。

1、查看政府人事编制部门批复文件。

2、查看机构人员花名册。

3、查看专业技术人员资质证书。

2、卫生技术人员

卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。

3、人员职称要求

至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。

（四）房屋面积

每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。

现场查看土地使用证、建筑许可证。

（五）设备配置

1、基本设备：

2、病房每床单元设备：

床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相应的设备。

无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。

1、现场查看。

2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。

二、医院管理

300

（一）医疗组织管理

1、成立组织机构

建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。

查看工作制度、岗位职责。

2、学习法律、法规

认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。

抽考部分医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况。

3、制定建设规划和工作计划

制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

查看建设规划和工作计划。

4、健全岗位职责和工作制度

建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。

1、现场查看各类岗位职责和工作制度。

2、抽考部分医务人员学习掌握情况。

5、完善诊疗操作技术规范

健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。

查看相关文件制度汇编。

6、门诊和急诊管理

加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

查看工作制度及执行情况记录。

7、输血管理

落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

1、查看工作制度、保养记录。

2、抽查医技科室报告质量。

8、业务人员技术培训

要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：

履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案。

（二）信息管理

1、传染病报告

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0。

1、现场查看传染病登记本。

2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作。

2、信息管理制度

配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。

查看卫生统计部门工作评价。

3、病案管理制度

有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。

现场查看病案管理情况。

4、图书管理制度

有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。

现场查看。

（三）医疗质量安全管理

1、健全质量管理体系

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。

2、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

查看相关资料。

2、医疗安全预防与管理

1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。

3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

1、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。

2、查看医

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