关于深化医药卫生体制改革的意见征求意见稿解读南方周末.docx
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三条阳关道两座独木桥
解读《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》
作者北京大学政府管理学院教授顾昕，南方周末记者金吉
■编者按
自2006年9月国务院十余部委组成医改协调小组至今，新一轮医改方案的制订已历时两年，共有10家独立的国内外研究机构提交了参考方案，其中国务院发展研究中心、北大、复旦、北师大、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司等7家是受邀提交，人民大学、清华大学、中国科学院等3家是主动提交。
此外，医改协调小组还广泛听取了地方政府和医院院长的意见。
由于跟民生高度相关，各类媒体全程跟踪了新医改方案的制订进程，政府各级官员也多次就医改思路和方案进展公开发言，可以说，这是一个聚光灯下的公共决策，在中国的公共决策史上可谓史无前例。
10月14日，国务院办公厅通过发改委网站发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，向社会各界征求意见。
这是一份杂糅了各方观点的意见，亮点很多，模糊不清自相矛盾的地方也有，对公众而言，这份意见最大的难点是生涩难懂，犹如迷宫。
因此，南方周末特邀医改第七套参考方案即北师大方案的主笔人顾昕教授为我们解读这份官方版医改方案。
顾昕现已转往北京大学政府管理学院任教。
和许多专家学者不同，他擅长将专业问题做通俗化阐释。
南方周末：
《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称征求意见稿）相当全面，但看起来有些乱，理解起来也比较困难，感觉有点像走迷宫。
顾昕：
我觉得这是它广遭诟病的一大原因。
据参与写作的人透露，征求意见稿的结构是所谓的“四梁八柱”。
四梁是公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。
八柱是管理体制、机构运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技创新与人才保障机制、信息系统和法律制度。
从实际文本看，我的感觉是四个梁子没架稳，八根柱子也没立起来，与其说是迷宫，不如说是一个建筑工地。
但这没关系，因为这只是征求意见稿，大家还有参与建筑新医药卫生体制的机会，而且征求意见稿中的亮点也很多，为中国的医药卫生体制改革指出了三条阳关大道。
第一条阳关道：
走向全民医保
◆看病治病费用的大头由医保机构来支付，“看病贵”的问题就解决了。
当然，老百姓会多交些医保金，但政府的补贴也会提高。
低收入者可能没钱缴费，政府会通过医疗救助制度帮助他们参保。
◆有了全民医保，医院慈善化的压力就减轻很多，看病治病的多了，医院医生的收入自然就多了，医药企业的收入自然就多了。
大家可能没有注意到，每次新医改方案有什么风吹草动，股市中的医药板块就上下波动。
南方周末：
建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系算是其中一条吧？
我知道你一贯主张走向全民医保。
顾昕：
是的。
我最近把有关的研究结集出版，书名就定为《走向全民医保》。
基本医疗保障体系的主干是三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，再加上城乡医疗救助制度。
全民医保意味着人人缴费，至少参加一个公立医疗保险；低收入者可能没钱缴费，政府通过医疗救助制度帮助他们参保。
老百姓参加公立医疗保险，缴费水平是不高的，一年最多也就几百元，但是保障的水平自然也就受到限制，不可能所有医药费用都由医保机构埋单，因此如果大家有需要，可以参加商业性医疗保险作为补充。
征求意见稿这一部分还提出，公立医疗保险的筹资水平将会提高，也就是说，老百姓的缴费水平会提高，政府的补贴水平也会提高。
这样一来，医保机构把大家看病治病的钱平时就筹集起来，大家看病治病时就不用一下子掏很多钱，只需付自付的那一部分就行了。
说白了，看病治病费用的大头由医保机构来支付。
这样，“看病贵”的问题就解决了。
当然，不可能一夜之间就实现这一点，但全民医保的轨道已经铺好，列车也启动了。
南方周末：
全民医保对老百姓的好处是显而易见的，对医疗卫生领域的其他利益相关者又意味着什么呢？
顾昕：
对医院以及医护人员有莫大的好处。
现在，老百姓都不满医药费用增长太快，把矛头指向医院，希望医院便宜，搞成廉价商店。
但是，如果这样的话，医护人员岂不是要喝西北风，那么学医的人会越来越少，最后倒霉的是老百姓。
医生少了，名医自然就会少，最后我们大家都“看病难”。
其实，这样的情形现在已经发生了。
中国有钱人家的孩子，有几个学医的？
有了全民医保，医院慈善化的压力就减轻很多了。
与此同时，如果没有全民医保，很多人有病不医，扛着。
有了全民医保，看病治病的人就多了，医疗机构自然收入就多了。
医疗机构收入的一部分自然要用来买药，这当然对医药行业有好处。
大家可能没有注意到，每次新医改方案有什么风吹草动，股市中的医药板块就上下波动。
对于中央政府和地方政府来说，全民医保意味着公共财政要在基本医疗保障中增加投入，就是所谓的“补需方”，但“补需方”不是政府把补贴直接发给老百姓，而是投入医保基金。
第二条阳关道：
财政投入升级转型并鼓励社会资本参与
◆公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。
基本医疗服务由政府、企事业单位和个人三方合理分担费用。
特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
◆新增财政投入的重点将在公共卫生、农村医疗服务、城市社区卫生服务和基本医疗保障。
对公立医院的拨款短期内不会有大变化。
大中型公立医院，尤其是沿海经济发达地区的大中型医院，并不是新增政府投入的重点。
◆国际上有大约500亿美元的资本正等待进入中国的医疗服务市场，而国内很多上市公司也跃跃欲试。
大中型医院完全可以与社会资本进行战略合作，在各地建分院、办诊所、搞连锁。
医疗服务机构多了，竞争激烈了，大家看病还会难吗？
还怕某些医院涨价吗？
南方周末：
政府出资鼓励并帮助民众参加医疗保险，然后医保机构再为民众看病埋大部分单，是这样一个逻辑关系吗？
顾昕：
正是。
征求意见稿的第十部分，提出要“建立政府主导的多元卫生投入机制”。
具体的方针是：
“公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。
基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。
特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
”
其中主要的问题是服务体系的效率问题，以及各地区不平等的问题。
基本医疗服务的费用需要政府、社会和个人分摊，意味着老百姓参加基本医疗保险都需要缴费，而政府也要出钱进行补贴。
城镇职工医保的一部分钱来自单位（也就是所谓的“社会”），政府给予免税待遇，相当于给了一定的补贴。
南方周末：
政府不向医疗机构直接拨款吗？
公立医疗机构的院长和医护人员对此一定很关心。
顾昕：
款还是要拨，但是公共财政的钱流向医疗机构的流向和方式将发生一定的改变。
第一，现行的拨款（例如公立医疗机构人员的工资，尤其是退休者的待遇）在短期内不会有太大的改变，但大家都知道，这部分仅占公立医疗机构收入的一成左右。
第二，征求意见稿第十条告诉我们，新增财政投入的重点将在公共卫生、农村医疗服务、城市社区卫生服务和基本医疗保障。
换言之，大中型公立医院，尤其是沿海经济发达地区的大中型医院，并不是新增政府投入的一般性重点，而是必须根据实际的具体需要加以评估。
当然，政府或许会就某些学科的发展以及特别需要的基本建设，进行专项拨款。
第三，征求意见稿明确，“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”。
值得注意的是，这里所谓的“政府卫生投入”，也包括公立医疗保险支付给医疗机构的钱。
南方周末：
看起来，城市大中型公立医院不可能直接从政府拿到更多的钱了。
顾昕：
是这样。
实际上，这也是正常的。
大家都知道政府用于医疗卫生的资源配置得很不合理，城市多、农村少，在城市中，大中城市又占优势，沿海发达地区又占优势。
因此，公共财政对此进行调整，也是应当的。
南方周末：
那么，沿海发达地区城市的大中型医院如何寻求发展的空间呢？
顾昕：
向社会资本开放。
征求意见稿第十条中有一大段论述“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”，这是非常具有重要意义的，也是被很多人忽视的。
说白了，王永庆先生想把在台湾享有盛誉的长庚医院在大陆发展，这不是好事吗？
长庚医院是面向老百姓的普通综合医院。
实际上，国际上有大约500亿美元的资本正等待进入中国的医疗服务市场，而国内很多上市公司也跃跃欲试。
大中型医院完全可以与社会资本进行战略合作，在各地建分院、办诊所、搞连锁。
医疗服务机构多了，大家看病还会难吗？
这些有品牌的医疗机构说不定就在我们的社区呐！
大家也许怕这些医疗机构为了赚钱会涨价。
其实，有了全民医保，我们看病治病的费用大头由医保付账，怕什么？
再说，医疗机构多了，无论公立还是民营，无论是营利性还是非营利性的，大家一起竞争，还怕某些医疗机构涨价吗？
第三条阳关道：
公立医院走向管办分开
◆目前，公立医院占据了大约八成的医疗服务市场，形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。
管办不分，卫生行政部门也无法成为全行业的监管者。
自己手底下有直属机构，当然不可能做到监管的一视同仁。
◆医改新方案给出了一种可能性，公立医院与行政部门脱离行政隶属关系，公立医院只有规模大小之分，名气大小之分，专科与综合之分，而不再拥有行政级别。
医院管理者不再是干部，而是职业经理人，医护人员（尤其是医生）成为自由职业者。
南方周末：
说到医疗机构了，公立医院如何改革呢？
顾昕：
征求意见稿在“指导思想”这一部分重申了十七大报告中就公立医疗机构改革提出的“四分开”原则，即实行“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。
南方周末：
“管办分开”应该是公立医院改革的核心。
顾昕：
是的。
公立医疗机构运行机制混乱的核心问题就在于管办不分。
中国的绝大多数具有一定规模的医疗卫生服务机构都是公立的，其中绝大多数又隶属于卫生行政部门，形成了等级化、行政化的事业单位体制。
然而，政府拨款在这些机构的运营费用中仅占很小的比重。
政府既办又管，但是却办不了、管不好。
公立医院占据了大约八成的医疗服务市场，形成了“行政化”与“商业化”的怪异组合。
管办不分的另一个严重后果是监管失灵。
由于管办不分，在很多情况下，行政管理代替了监管，导致行政管理者往往对行政下属的违规行为采取隐瞒、包庇以及大事化小、小事化了的施政态度。
很显然，如果事情闹大了，最后搬家的是干部们的乌纱帽。
大家仔细想一想公立医疗机构出了医疗事故纠纷时的种种怪现象，根源就在这里。
由于管办不分，卫生行政部门也就无法成为全行业的监管者。
自己手底下有直属机构，当然不可能做到监管的一视同仁。
因此，推动公立医疗机构的“管办分开”，真是一箭双雕。
一方面促进公立医疗机构改革，给予其更大的发展空间；另一方面还可以使监管硬起来。
南方周末：
“管办分开”具体如何落实呢？
顾昕：
征求意见稿第九条中明确，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。
”
具体来说，就是行政脱钩，即公立医疗机构与行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。
之后，公立医疗卫生机构只有规模大小之分，名气大小之分，专科与综合之分，而不再拥有行政级别。
理事会是法人治理的核心，由医院的所有重要利益相关者代表（包括投资方、医护人员、消费者或公众、供货商等）组成。
政府作为公立医疗机构的出资者，也可以派理事进入理事会。
有人担心公立医院法人化后会成为脱缰野马，这完全是杞人忧天。
医院的管理人员尤其是院长，由理事会选聘并且向理事会负责。
医院管理者不再是干部，而是职业经理人，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。
与此同时，医护人员（尤其是医生）成为自由职业者；一旦受聘，他们便成为医院的全职或兼职员工。
如此一来，医护人员和医疗机构的管理者可以名正言顺地成为（相对）高收入者。
“以药养医”等乱七八糟的事情会大幅度减少。
现在，医院的院长和医生们都是所谓的“干部”，享受“半公务员待遇”，合法的收入不高，于是只能通过其他途径来增加收入。
这些内容，在征求意见稿中的第十三部分（关于人才保障机制），其实都有阐述，只是表述结构和方式颇为令人困惑而已。
第一座独木桥：
公立医疗机构的“再行政化”和“收支两条线”
◆医改新方案的同一部分中同时出现“去行政化”和“再行政化”的表述，明显是妥协的结果。
如果后者在实际操作中占了上风，那就意味着公立医院变成了30年前的国营企业。
◆收支两条线和药品零差价看似有利于社区卫生服务体系，但会刺激它们只关注看病治病，而政府期望它们担当的是“健康守门人”角色，把预防保健和门诊服务结合起来。
南方周末：
公立医疗机构的改革思路似乎并不完全是如你方才所说。
比如征求意见稿第九条也讲到：
“公共卫生机构收支全部纳入预算管理，由政府确定人员编制、工资水平和经费标准，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度。
”听起来这不是要“去行政化”，而是要加强行政化啊？
顾昕：
是的，第三条阳关道上其实是有浓雾弥漫的。
刚才说了去行政化的可能性，但你引用的这段话却意味着公立医疗机构的行政化前景。
这种做法同“建立和完善医院法人治理结构”，可以说是南辕北辙。
这两个自相矛盾的表述居然出现在同一个段落中，明显是妥协的结果。
行政化的意思，就是公立医疗机构的人财物以及发展等各种大权，都由卫生行政部门掌握。
人事权现在就由卫生行政部门掌握，其他党政部门也有发言权；财权，就是“收支两条线”，公立医疗机构继续收费、继续卖药，但是所有的收入都上缴，然后再同政府拨款汇集在一起，由卫生行政部门下拨；物权，就是医疗设备和大宗药品的采购权，又由卫生行政部门回收。
公立医疗机构的发展，比如说，它们能否进入社区去建立高水平的诊所，能否到外地去建立分院，能否开设新的科室，都将由卫生行政部门审批。
南方周末：
这不是变成30年前的国营企业了吗？
顾昕：
一点不错。
当时，国有企业的利润上缴，然后连同国家的投入一起下拨。
政府为了不搞平均主义，于是在“评劳模、选先进、发奖金”上做了无穷多的文章。
这种体制的根本弊病就是无法形成激励机制，也就没有发展的动力。
南方周末：
“收支两条线”据说广遭医院反对，但《征求意见稿》中仍有这样的表述。
顾昕：
有一种思路是在所有的公立医疗机构中实行“收支两条线”。
在大中型公立医院中实行“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助”，俗称“差额收入支两条线”。
但在市场经济的大环境中，这无论如何是不可能的，其中“超收上缴”最不可行。
很多医院哪怕实际上有盈余，最后也会在帐目上弄成“微亏”。
而且，依照如此做法，医院和医护人员会极大地丧失工作积极性。
因此，这一条在征求意见的时候遭到了广大医院的强烈反对，不少地方领导也认为这完全不可行。
但是，那些状况不好的公立医疗机构和城市社区卫生服务机构一定愿意这样做，它们看中的是“差额补助”四个字。
只要政府愿意增加投入，它们大多拥护“收支两条线”。
南方周末：
中小公立医院和社区卫生机构是面向普通患者尤其是低收入患者的，能让它们受益，不正是件好事吗？
顾昕：
表面看是好事，但这种思路可以实行的前提是政府砸大钱，所有政府财力不足的地方都不可能搞这样的游戏。
而且政府砸了大钱，总要由卫生行政部门来分配，给谁多分给谁少分，这里面花样太多，搞不好又会毁掉一批干部。
更重要的是，它会把社区卫生服务体系限制在看病治病的范围内，而政府期望它们担当的是“健康守门人”角色，即这些机构关心民众的健康，把预防保健和门诊服务结合起来。
其实，如果政府有钱，完全可以投入到基本医疗保险之中，推进基本医疗保险纳入门诊统筹，为老百姓看小病支付大约80%的费用。
参保者在填写参保表格时自由选择定点普通门诊首诊机构，并且可定期更换。
医保机构根据不同门诊机构所吸引的参保者人数，定期向它们支付人头费，同它们签订契约，让它们照顾这些参保者的健康。
在这样的条款下，门诊机构自然会注重预防，否则参保者生病越多，其人头费流失越多；门诊机构也会合理转诊，否则参保者的病总是治不好，其人头费流失就快。
总之，它们要竞争起来，为参保者提供合理的保健、诊疗和用药服务。
这才是“健康守门人”的真正含义。
“健康守门人”，一定要诞生在一个竞争的环境之中，不可能诞生在一个行政化的体系中。
第二座独木桥：
基本药物的“准统购统销”
◆基本药物制度，就是推广相对价廉但却有效的常用药。
这方面《征求意见稿》的措辞很含混，有关部门青睐的是基本药物的“定点生产、集中采购、统一配送、合理使用”模式，“合理使用”是规定医疗机构的使用比例，这样一种模式既不能解决“以药养医”的痼疾，又在医药生产和物流企业中引起极大震动——是不是久违的统购统销模式又要回来了？
这样的游戏规则如果问世，那么各种各样的潜规则就将大行其道。
南方周末：
行政化的思路似乎也体现在药品供应保障体系这部分？
顾昕：
是的。
药品供应保障体系是四梁之一，但是令人困惑的是这一体系的制度框架是什么。
这一梁子的实木部分是基本药物制度。
然而，问题在于，基本药物制度的基本架构究竟是什么，《方案》中的表述相当模糊。
基本药物，说白了，就是相对价廉但却有效的常用药。
世界卫生组织推荐其成员国实行基本药物制度，有两个目的：
其一是有助于控制药价，这在医药费用不断上涨的情况下，无论对发达国家还是对发展中国家都是重要的；其二是促进合理用药。
南方周末：
这两点的确很重要。
顾昕：
其实，中国实施基本药物制度已经多年了，世界卫生组织也把中国列为早已实施基本药物制度的国家。
到2008年10月，中国的《基本药物目录》已经出了4版了。
事实上，载入目录的基本药物，恰恰就是公立医疗机构所使用的大宗药品。
但是，《基本药物目录》所列药物当然是通用名，而各类基本药物中相对廉价的产品，却无法在医疗机构中得到广泛使用，从而造成基本药物中相对廉价产品大量退市的局面。
问题出在了医疗机构的“以药养医”。
大量相对物美价廉的基本药物在医疗机构不被使用，因此也就没有制药企业愿意生产，更谈不上配送。
南方周末：
但是，《征求意见稿》把基本药物制度的重心放在了药品的生产和流通环节。
顾昕：
正是如此。
《征求意见稿》的措辞很含混，但是有关部门青睐的是基本药物的“定点生产、集中采购、统一配送、合理使用”的模式，最后的“合理使用”是规定医疗机构的使用比例。
这样一种模式在医药生产和物流企业中引起极大的震撼，人们怀疑久违的统购统销模式又回来了。
南方周末：
企业们大概要为如何获得“定点”生产权和配送权而发愁了，恐怕至少要聘一大批公关人才了。
顾昕：
名堂肯定会很多。
如果这样的游戏规则问世，那么各种各样的潜规则就将大行其道。
实际上，不少企业已经在设立“定点”办公室了。
南方周末：
集中招标和统一配送或许会使药品价格降一些？
顾昕：
有可能，但顶多降20%。
从药品招标的实施情况看，同一类药品，中标价高出社会药店零售价的比比皆是，但《征求意见稿》对现行药品招标制度的弊病及其改革思路却未置一辞。
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