临床护理常规.doc

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目录

危重护理常规

一.危重患者护理常规……………………………………………………………………（3）

二.全麻术后护理常规……………………………………………………………………（4）

三.胸部手术后护理常规…………………………………………………………………（5）

四.腹部手术后护理常规…………………………………………………………………（6）

五.心肺复苏术后护理常规………………………………………………………………（7）

六．昏迷病人护理常规……………………………………………………………………（8）

七．休克的护理常规………………………………………………………………………（9）

3.癫痫持续状态护理常规………………………………………………………………（10）

4.高热护理常规…………………………………………………………………………（11）

5.脑脊液漏护理常规……………………………………………………………………（12）

七.常见疾病护理常规

1.呼吸衰竭护理常规……………………………………………………………………（13）

2.成人型呼吸窘迫综合征护理常规……………………………………………………（14）

3.肺栓塞症护理常规……………………………………………………………………（15）

4.多脏器功能衰竭的护理常规…………………………………………………………（16）

5.弥漫性血管内凝血护理常规…………………………………………………………（17）

6.上消化道大出血护理常规……………………………………………………………（19）

7.急性心梗护理常规……………………………………………………………………（20）

8.急性胰腺炎护理常规…………………………………………………………………（21）

9.急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规…………………………………………………（23）

10.胆囊结石及胆囊炎护理常规…………………………………………………………（24）

11.肝癌术后护理常规……………………………………………………………………（25）

12.肝移植术后护理常规…………………………………………………………………（26）

13.胃癌术后护理常规……………………………………………………………………（28）

14.乳腺癌术后护理常规…………………………………………………………………（29）

15.喉癌术后护理常规……………………………………………………………………（30）

16.血气胸护理常规………………………………………………………………………（31）

17.颅脑外伤患者的护理常规……………………………………………………………（32）

18.脑出血护理常规………………………………………………………………………（34）

19.脑疝护理常规…………………………………………………………………………（36）

20.多发伤患者护理常规………………………………………………………………（37）

21.妊娠合并高血压护理常规……………………………………………………………（38）

22.ICU综合征护理常规…………………………………………………………………（40）

八.常见治疗护理常规

1.有创机械通气患者的护理常规………………………………………………………（42）

2.无创机械通气患者的护理常规………………………………………………………（43）

3.气管插管患者的护理常规……………………………………………………………（45）

4.气管切开患者的护理常规……………………………………………………………（46）

5.石膏固定护理常规……………………………………………………………………（48）

6.牵引护理常规…………………………………………………………………………（49）

7.胃肠减压护理常规……………………………………………………………………（51）

8.肠外营养护理常规……………………………………………………………………（52）

9.肠内营养护理常规……………………………………………………………………（53）

10.PICC置管的护理常规………………………………………………………………（54）

11.中心静脉置管护理常规………………………………………………………………（55）

12.动脉置管护理常规……………………………………………………………………（57）

九.外科各种引流管的护理常规

1.胸腔闭式引流的护理常规……………………………………………………………（58）

2.腹腔引流管引流护理常规……………………………………………………………（60）

3.伤口引流护理常规……………………………………………………………………（61）

4.泌尿外科引流管（支架管）的护理常规……………………………………………（62）

6.脑室穿刺引流的护理常规……………………………………………………………（63）

7.T型管引流护理常规……………………………………………………………………（64）

十.危重患者的心理护理…………………………………………………………………（65）

十一.危重患者的疼痛护理常规…………………………………………………………（66）

十二.压疮的预防与护理…………………………………………………………………（68）

危重患者护理常规

1．严格床头交接班。

2．持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。

3．保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。

4．严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。

5．严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。

6．及时准确对病人进行压疮.导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。

7．重症护理记录要及时准确，有连续性。

8．有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。

9．置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。

10．躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。

必要时通知医生给予镇静。

11．熟练使用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。

12.严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。

13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。

14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。

15.不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。

全麻术后护理常规

【观察要点】

1.观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。

2.观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度.血氧饱和度、体温等。

3.保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠.呕吐，发现异常及时处理。

4.观察尿量，查看有无尿潴留。

【护理措施】

1.参见危重患者护理常规。

2.麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。

3.监测T、P、R、BP、SPO2，每15～30分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。

向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。

4.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。

5.保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜色.量及性状。

有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。

6.麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。

7.遵医嘱给予镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。

8.妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。

9.未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。

10.术后常规禁食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。

胸部手术后护理常规

　　1.执行全麻术后护理常规。

　　2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。

　　3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。

　　4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。

　　5.麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。

　　6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。

　　7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。

　　8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。

每小时引流量超过100毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。

　　9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。

　　10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。

　　11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐.腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。

如病人进食量不足，报告医生。

腹部手术后护理常规

1.病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。

2.保持正确体位：

全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。

协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。

3.胃肠减压护理：

`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。

4.做好引流管护理：

明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。

当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。

5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。

6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。

如：

出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。

7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。

心肺复苏术后护理常规

【观察要点】

1.循环系统的监测

2.呼吸系统的监测

3.脑功能监测

4.肾功能监测

5.严密观察病人的症状和体征

6.电解质和酸碱监测

【护理措施】

1.维持有效循环

①持续心电监护，密切监测生命体征。

②维持血压和心率，纠正心律失常。

③行血流动力学监测。

④遵医嘱使用血管活性药。

2.呼吸道管理

①监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。

②加强气道管理，保持呼吸道通畅。

3.脑复苏

①监测神志瞳孔变化。

②尽早实行亚低温，以头部降温为主。

③维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。

3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。

4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。

5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。

昏迷病人护理常规

【定义】

昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。

病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。

【观察要点】

1.密切观察病情变化：

包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。

2.观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。

3.密切观察有无脱水及电解质紊乱。

【护理措施】

1.执行危重患者护理常规。

2.鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

3.患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。

4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。

5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。

6.密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。

眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。

7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。

8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。

9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。

10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。

休克的护理常规

【定义】

休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。

【观察要点】

1.观察神志变化。

2.观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。

3.观察指端温度和色泽。

4.观察尿量变化。

【护理措施】

1.执行危重患者护理常规。

2.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。

迅速建立至少两条以上

静脉通路，以备抢救用药。

3.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。

4.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸.SPO2变化，并观察氧疗效果。

5.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰液的颜色、量、性状。

6.严密观察血流动力学变化（心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等）。

7.留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。

8.观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。

9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。

10.加强特殊用药的护理，如血管活性药物，注意维持循环稳定，并观察药物效果。

11.必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。

癫痫持续状态护理常规

【观察要点】

1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。

2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。

3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。

4.准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。

5.检测药物反应：

静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸.心跳.血压等情况。

【护理措施】

1.随时准备好各种抢救药品和物品。

2.保持气道通畅。

平卧时头偏向一侧，及时清除口.鼻腔内分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。

呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。

3.严格执行各项医嘱，使用镇静.抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。

注意观察药物疗效。

4.发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。

观察并记录发作频率及持续时间。

5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39℃以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。

6.随时观察神志及瞳孔的变化。

7.操作尽量集中，减少各种刺激。

8.安放床挡，防止坠床。

9.维持营养，遵医嘱给予鼻饲。

10.加强各项基础护理。

11.心理护理。

高热护理常规

1.执行危重患者护理常规。

2.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。

3.给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。

4.鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。

5.体温39度以上者，每４小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。

6.保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。

7.每日口腔护理2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。

8.注意皮肤护理，预防压疮等并发症。

大汗患者，及时更换被单、衣服，防止受凉；诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断。

脑脊液漏护理常规

【定义】

脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。

【观察要点】

1、观察脑脊液的颜色、性质、量。

2、观察患者生命体征、意识变化。

【护理措施】

1.执行危重患者护理常规。

2.取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。

3.注意无菌操作，防止颅内感染：

每日用酒精棉球消毒局部1～2次/日；枕上铺无菌巾。

4.注意事项：

禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等；勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药；严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰，以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。

5.加强口腔护理，昏迷患者1日2次口腔护理，清醒者嘱饭后漱口。

呼吸衰竭护理常规

【定义】

呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

【观察要点】

1.观察患者呼吸频率、节律，有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。

2.观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。

3.评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。

4.准确观察并记录出入量。

【护理措施】

1.执行危重患者护理常规。

2.呼吸道廓清：

能自行咳痰者，指导患者正确咳痰，不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰，必要时建立人工气道进行气管内吸痰，为稀释痰液，根据病情给予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗。

3.保证供氧。

按医嘱进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO2变化，血气分析等。

4.严密观察病情变化，尤其是体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。

5.准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。

6.加强各项基础护理。

【健康教育】

1.饮食指导协助病人正确进餐，病情允许，面罩吸氧改为双鼻导管吸氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。

2.心理指导向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

成人呼吸窘迫综合征护理常规

【定义】

是急性呼吸衰竭的一种类型。

以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。

本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。

【观察要点】

1.观察患者神志变化。

2.观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。

3.密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。

4.评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。

5.观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。

【护理措施】

1.执行危重患者护理常规。

2.正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。

做好气管插管的准备。

3.严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。

4.观察病人神志变化。

5.严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。

6.随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。

协助医生对患者进行肺复张。

7.加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。

8.心理指导：

向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

肺栓塞护理常规

【定义】

是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

【观察要点】

1.严密观察生命体征变化，如患者出现呼吸急促、紫绀、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生。

2.密切观察患者氧疗效果，监测血氧饱和度、血气分析的变化。

3.监测心电图变化。

4.应用抗凝药物时，注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。

【护理措施】

1.执行危重患者护理常规。

2.应立即绝对卧床休息。

3.严密监测生命体征、中心静脉压、心电图及血气的变化。

4.正确给予氧疗，必要时行机械通气，保持呼吸道通畅，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超声雾化吸入，有舌后坠时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道畅通气道。

5.立即建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。

6.溶栓治疗的患者，注意观察皮肤黏膜有无出血及相关的化验结果。

多脏器功能衰竭病人护理常规

【定义】MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。

又称序贯或多器官功能衰竭。

【观察要点】

1.密切观察病情变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温、意识状态、尿量、指端温度和色泽等。

2.密切监测各系统功能状况。

【护理措施】

1.执行危重患者护理常规。

2.准备好抢救物品及药品。

3.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。

①循环系统：

监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压、CVP、PAWP的变化

②呼吸系统：

呼吸频率及节律，观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。

③肾功能监测：

准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。

④神经系统：

观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。

⑤定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。

⑥肠道功能监测与支持：

根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。

⑦监测体温变化，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。

观察末梢温度和皮肤色泽。

⑧监测血常规、凝血功能及电解质变化。

4.准确记录出入量。

5.严格控制院内感染，做好呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。

要措施。

加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。

6.加强基础护理和心理护理。

弥漫性血管内凝血护理常规

【定义】

由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管内凝血。

【观察要点】

1.观察出血症状：

有无广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。

应观察出血部位、出血量。

2．观察有无微循环障