巨野县人民医院临床路径管理实施方案.doc

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巨野县人民医院

临床路径管理实施方案

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据山东省卫生厅《山东省临床路径管理试点工作方案》文件精神及菏泽市、巨野县卫生局相关文件要求，结合我院实际，制订本临床路径管理实施万案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织体系

（一）成立组织，明确职责

1、为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，医院成立了临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组:

临床路径管理委员会：

主任：

副主任：

委员：

秘书：

临床路径指导评价小组:

组长:

副组长：

成员：

医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护埋路径。

医务科、护理部、质控科负责临床路径管理的综合考评，病案室和信息科负责相关病案信息收集、统计工作，财务科、医保办和新农合负责收费的实时监控。

各科成立临床实施小组，所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。

2、工作职责

（1）管理委员会和指导评价小组职责:

①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作进展情况，实施临床路径效益的评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（2）临床医生职责:

①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。

③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

（3）护士的职责:

①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

②监测临床路径表上应执行的项目。

③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

④协助和协调病人按时完成项目。

⑤记录和评价是否达到预期结果。

⑥负责提供病人与家属的健康教育。

⑦制定和执行出院计划。

⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。

⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。

（4）药剂科的职责:

①监测合理用药。

②在保证质量的基础上，降低用药成本。

③协助处理与药物有关的变异。

（5）临床辅助科室职责：

①执行临床路径表上本科室执行的项目。

②协助处理与本科室有关的变异。

四、临床路径实施

（一）开展培训指导

2010年12月下旬将对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义，培训临床路径管理知识。

（二）组织实施

根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合我院临床工作实际情况，每科选择一个病种（见附件1）于2011年1月全面启动实施临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。

（三）评价与总结

实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，2011年6月我院将对临床路径管理工作进行中期评估，2011年12月将对我院临床路径管理工作进行评价总结。

五、实施临床路径管理的相关要点

（一）规范临床抗菌药物应用。

严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

（二）按我院医院感染控制方案，强化院内感染管理。

（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

（四）合理检查，合理治疗、合理用药。

六、临床路径管理的工作要求

（一）各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管、务求实效。

单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。

院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价；定期对药品进行重新筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。

（三）严格考核、落实责任。

临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。

（四）积极探索、总结提高。

临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我们一定要在试点工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。

不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

附件：

各科室临床路径目录

二０一一年一月十二日

附件：

各科室临床路径目录

神经内科：

癫痫

呼吸内科：

自发性气胸

消化内科：

轻症急性胰腺炎

肿瘤科：

结肠癌

心内科：

急性左心功能衰竭

肾内科：

内分泌科：

2型糖尿病

神经外科：

慢性硬膜下血肿

普通外科：

乳腺癌

耳鼻喉科：

声带息肉

口腔：

唇裂

眼科：

老年性白内障

骨科：

腰椎间盘突出症

胸外科：

房间隔缺损、食管癌

泌尿外科：

良性前列腺增生

ICU病房：

手术室：

妇科：

卵巢良性肿瘤

产科：

计划性剖宫产

肛肠外科：

儿科：

离休病房：

血液内科：

特发性血小板减少性紫癜

皮肤科：

带状疱疹

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